Bs Nguyễn Tấn Hạnh - 

Suy tim là một bệnh lý thường gặp và có tần suất mắc phải ngày càng tăng. Việc điều trị suy tim làm tiêu tốn nhiều nguồn lực nhưng gánh nặng về tỷ lệ biến chứng, tử vong cũng như những ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống vẫn còn là vấn đề đáng quan tâm. Tuy nhiên, cùng với sự tiến bộ của y học, ngày càng có nhiều liệu pháp được nghiên cứu để làm thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh, cải thiện hiệu quả điều trị.

Hình 1. Lưu đồ điều trị suy tim EF giảm

Màu xanh: khuyến cáo nhóm I, màu hồng: khuyến cáo nhóm II

Đầu năm 2021, các chuyên gia tim mạch Hoa Kỳ đã đưa ra những cập nhập mới nhằm mục đích tối ưu hóa trong điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (EFrHF) dựa trên những bằng chứng mới nhất từ những nghiên cứu lớn hiện nay. Bài viết sau đây sẽ tóm tắt những điểm chính cần ghi nhớ của bản cập nhập mới này:

1. Ở những bệnh nhân mới được chẩn đoán suy tim giai đoạn C với phân suất tống máu giảm, các thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển / chẹn thụ thể angiotensine (UCMC/CTT) hoặc Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibition (ARNI) nên được bắt đầu sớm ở mọi bệnh nhân nếu không có chống chỉ định. Những thuốc này nên được điều chỉnh đến liều tối đa có thể dung nạp được hay liều đích. Khởi trị các thuốc chẹn beta thường được dung nạp tốt hơn ở những bệnh nhân suy tim thể “khô”, và các thuốc UCMC/CTT/ARNI thường được dung nạp tốt hơn ở những bệnh nhân suy tim thể “ướt”.
2. Những thuốc chẹn beta được khuyến cáo trong điều trị suy tim với EF giảm bao gồm: carvedilol, metoprolol succinate hay bisoprolol. Lợi ích của ARNI đã được chứng minh qua các nghiên cứu PROVE-HF, PIONEER-HF, có thể được ưu tiên khởi trị sớm ban đầu cho bệnh nhân suy tim mà không cần được điều trị trước đó với các thuốc UCMC/CTT. Chức năng thận và kali máu nên được theo dõi sau khởi trị 1-2 tuần hay khi cần nâng liều UCMC/CTT.
3. Các thuốc lợi tiểu nên được sử dụng khi cần thiết và chỉnh liều phù hợp để đạt được hiệu quả giảm sung huyết. Nếu liều lợi tiểu quai (lasix) cần sử dụng > 80 mg x 2 lần/ngày, cần cân nhắc sử dụng các thuốc lợi tiểu quai khác hay cân nhắc thêm lợi tiểu thiazid.
4. Sau khi khởi trị với các thuốc chẹn beta và UCMC/CTT/ARNI, nhóm thuốc kháng Aldosterone nên được cân nhắc thêm vào với việc theo dõi sát điện giải. Nhóm thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (Sodium-GLucose co-Transpoter 2: SGLT2) được cân nhắc ở bệnh nhân suy tim EF giảm NYHA II-IV. Vai trò của nhóm thuốc ức chế SGLT2 trong điều trị suy tim đã được chứng minh qua các nghiên cứu nền tảng như DAPA-HF, EMPEROR-Reduced trial hay DEFINE-HF. Nhìn chung, các thuốc này có lợi ích trong việc làm giảm các biến cố tim mạch chính như tỷ lệ tử vong do tim mạch, giảm tỷ lệ nhập viện, cải thiện chức năng thận ở bệnh nhân có hay không có đái tháo đường type 2.
5. Ở những bệnh nhân người da đen có triệu chứng mặc dù đã được điều trị đầy đủ với các thuốc trên, Hydralazine và Isorbide dinitrate nên được cân nhắc. Ngoài ra, Ivabradine cũng có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân đã dùng liều tối ưu chẹn beta những vẫn có tần số tim khi nghỉ >70 lần/phút.
6. Thời gian lý tưởng để tối ưu hóa điều trị là thời gian nằm viện. Ở những bệnh nhân ngoại trú, cân nhắc điều chỉnh liều mỗi 2 tuần để đạt được liều điều trị tối ưu trong vòng 3-6 tháng sau khởi trị. Siêu âm tim nên được kiểm tra mỗi 3-6 tháng sau khi đạt được liều điều trị đích để cân nhắc cấy thiết bị khử rung chuyển nhịp (ICD) hay tái đồng bộ tim (CRT).
7. Phẫu thuật được khuyến cáo ở bệnh nhân hở van 2 lá tiên phát mức độ nặng. Ở những bệnh nhân hở van 2 lá thứ phát nặng, tối ưu hóa điều trị nội khoa được khuyến cáo trước khi cân nhắc can thiệp sửa van 2 lá bằng đường ống thông nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng.
8. Chức năng thận bất thường và tăng kali máu là những rào cản phổ biến khi bắt đầu khởi trị và chỉnh liều thuốc. Khi tốc độ lọc cầu thận (GFR) > 30ml/phút, không cần giảm liều khi khởi trị ARNI; với GFR< 30 ml/phút, bắt đầu ARNI liều thấp và tăng dần liều. Các thuốc UCMC/CTT nhìn chung an toàn ở bệnh nhân suy thận nặng, các thuốc kháng Aldosterone chống chỉ định khi GFR< 30 ml/phút hay Kali máu > 5 mmol/L.
9. Ở những bệnh nhân cải thiện với EF thất trái > 40%, liệu pháp điều trị nên được tiếp tục nếu không có nguyên nhân xác định có thể đảo ngược gây suy tim.
10. Siêu âm tim kiểm tra nên được thực hiện khi bệnh nhân có thay đổi triệu chứng lâm sàng hay có những biểu hiện nguy cơ cao trong quá trình điều trị. NT-pro BNP hay BNP được sử dụng để đánh giá nguy cơ, quyết định việc giới thiệu bệnh nhân đến các chuyên gia tim mạch hay đánh giá sự cần thiết cho các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Nồng độ BNP có thể gia tăng khi điều trị với ARNI nhưng NT-pro BNP không bị ảnh hưởng.
11. Thông tim phải nên được cân nhắc khi triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù đã sử dụng liều lợi tiểu đầy đủ, sự xấu đi của chức năng thận khi dùng liều điều trị cao hơn bao gồm các thuốc lợi tiểu, hay ở những bệnh nhân tái nhập viện nhiều lần với triệu chứng suy tim mất bù. Ở một số nhóm bệnh nhân chọn lọc với triệu chứng sung huyết tái phát có thể cân nhắc cấy thiết bị nhận cảm để hướng dẫn đánh giá áp lực đổ đầy thất.
12. Nên cân nhắc giới thiệu đến các chuyên gia tim mạch khi bệnh nhân cần dùng thuốc vận mạch, suy tim triệu chứng NYHA IIIB/IV, gia tăng peptides lợi niệu dai dẳng, rối loạn chức năng cơ quan đích, EF< 35%, ICD phóng sốc, tái nhập viện nhiều lần, sung huyết mặc dù đã gia tăng liều lợi tiểu, huyết áp thấp và/hoặc tần số tim nhanh và tiến triển không dung nạp với điều trị nội khoa cần thiết phải giảm liều thuốc.
13. Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân nên được đánh giá thường xuyên. Các phương pháp giáo dục, quản lý sử dụng thuốc, điều chỉnh hành vi - thói quen, nhắc nhở dùng thuốc, khuyến khích, động viên bệnh nhân có thể cải thiện tuân thủ điều trị.

Nguồn: 2021 Expert Decision Pathway for HFrEF Treatment Optimization. Jan 11, 2021   |