BS Huỳnh Công -

TỔNG QUAN

Giang mai (Syphilis) là một bệnh lây truyền qua đường tình dục, gây nên do xoắn khuẩn giang mai (Treponema pallidum). Bệnh lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục, nhưng có thể lây qua đường máu, hoặc truyền từ mẹ bị giang mai sang thai nhi trong thời kỳ có mang thai.

LÂM SÀNG

Theo cách phân lọai mới, bệnh giang mai có 2 loại: Giang mai mắc phải và Giang mai bẩm sinh.

Giang mai mắc phải bao gồm:

• Giang mai thời kỳ 1: loét hoặc săng ở vùng bị lây nhiễm
• Giang mai thời kỳ 2: phát ban da, tổn thương da và niêm mạc và hạch
• Giang mai thời kỳ 3: ảnh hưởng trên thần kinh, tim mạch, tổn thương gummata
• Nhiễm trùng tiềm ẩn (không có biểu hiện lâm sàng) được phát hiện bằng xét nghiệm huyết thanh học.

T. pallidum có thể lây nhiễm hệ thống thần kinh trung ương và gây giang mai thần kinh, có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh. Biểu hiện thần kinh sớm (rối loạn chức năng thần kinh sọ não, viêm màng não, đột quỵ, tình trạng thần kinh cấp tính, bất thường thính giác hoặc thị giác) thường xuất hiện trong vòng vài tháng hoặc năm đầu tiên nhiễm bệnh. Biểu hiện thần kinh muộn (chứng suy thoái thần kinh dorsalis và liệt toàn thân) xảy ra 10-30 năm sau khi nhiễm bệnh.

Giang mai bẩm sinh:

Mắc bệnh giang mai trong thời kỳ mang thai có thể có hậu quả nghiêm trọng như sinh non, đa ối, tử vong thai nhi và giang mai bẩm sinh. Nguy cơ nhiễm trùng bào thai trước sinh hoặc bệnh lý giang mai bẩm sinh ở trẻ nhỏ tùy thuộc vào các giai đoạn mắc bệnh giang mai trong thai kỳ, nguy cơ cao nhất xảy ra ở tam cá nguyệt thứ nhất và tam cá nguyệt thứ hai. Tuy nhiên, nguy cơ lây nhiễm cho thai nhi vẫn có thể xảy ra ở những phụ nữ mang thai mắc bệnh giang mai tiềm ẩn muộn.

Thai nhi bị lây bệnh của mẹ khi còn nằm trong tử cung, nên khi đẻ ra đã mắc bệnh. Bệnh xuất hiện dưới nhiều hình thái khác nhau gồm:

-  Giang mai bẩm sinh sớm: xuất hiện trong 2 năm đầu mang tính chất của giang mai thời kỳ 2 với triệu chứng như bỏng nước, bong vẩy loàng bàn tay, chân, sổ mũi, viêm xương sụn, giả liệt Parot…

-  Giang mai bẩm sinh muộn: xuất hiện khi bé trên 2 tuổi và mang tính chất của giang mai thời kỳ 3 với các triệu chứng như viêm giác mạc kẽ ở trẻ dậy thì, điếc cả 2 tai ở trẻ 10 tuổi…

Giang mai bẩm sinh đôi khi không có các triệu chứng trên, chỉ có thủng vòm miệng, mũi tẹt, trán dô, xương chày lưỡi kiếm,… đó là di chứng của Giang mai bẩm sinh do các thương tổn từ trong bào thai đã liền sẹo.

CẬN LÂM SÀNG

- Tìm xoắn khuẩn:

• Kính hiển vi đen
• Nhuộm thấm bạc Fontana Tribondeau           

- Các phản ứng huyết thanh

• Không đặc hiệu: RPR, VDRL
• Đặc hiệu: TPI, TPHA, FTA, ELISA

ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị giang mai thời kỳ 1, thời kỳ 2 và giang mai tiềm ẩn sớm

Người lớn:Benzathin penicilin G 2,4 triệu IU tiêm bắp liều duy nhất.

Trẻ sơ sinh và trẻ em:Benzathin penicilin G 50.000 IU/kg (tối đa 2,4 triệu IU) tiêm bắp liều duy nhất.

2. Điều trị giang mai tiềm ẩn muộn

Người lớn:Benzathin penicilin G 2,4 triệu IU tiêm bắp 1 lần/tuần x 3 tuần.

Trẻ sơ sinh và trẻ em:Benzathin penicilin G 50.000 IU/kg (tối đa 2,4 triệu IU) tiêm bắp 1 lần/tuần x 3 tuần.

Cần xét nghiệm dịch não tủy để chẩn đoán đồng thời làm các xét nghiệm xác định giang mai bẩm sinh hay mắc phải.

3. Điều trị giang mai thời kỳ 3 

Giang mai thời kỳ 3 với xét nghiệm dịch não tủy bình thường:

Benzathin penicilin G 2,4 triệu IU tiêm bắp 1 lần/tuần x 3 tuần.

4. Điều trị giang mai thần kinh và giang mai mắt

Phác đồ khuyến cáo:  Dịch tinh thể Penicillin G 3-4 triệu IU tiêm hoặc truyền TMC mỗi 4 giờ trong 10-14 ngày.

Phác đồ thay thế :

• Procain penicilin G 2,4 triệu IU tiêm bắp 1 lần/ngày kết hợp với probenecid 500 mg uống 4 lần/ngày trong 10-14 ngày.
• TH dị ứng penicillin: ceftriaxon 2g/ngày tiêm bắp hoặc tiêm TMC trong 10-14 ngày

5. Điều trị giang mai ở phụ nữ mang thai

Phác đồ khuyến cáo 

Phụ nữ mang thai nên được điều trị với phác đồ penicillin thích hợp cho từng giai đoạn nhiễm trùng.

Một số lưu ý

• Lặp lại liều thứ hai của benzathin penicilin 1 tuần sau liều ban đầu có lợi cho phụ nữ mang thai bị giang mai thời kỳ 1 và 2.
• Phụ nữ mang thai nếu bỏ lỡ bất kỳ liều điều trị nào thì phải thực hiện lại đầy đủ 1 liệu trình điều trị từ đầu.
• Trong trường hợp dị ứng penicillin, phụ nữ mang thai nên được giải mẫn cảm trước sau đó điều trị với penicillin.

6. Điều trị giang mai bẩm sinh

Trường hợp 1: Có khả năng cao là giang mai bẩm sinh 

• Dịch tinh thể penicillin G 50.000 IU/kg tiêm TMC mỗi 12 giờ trong 7 ngày đầu, 3 sau đó dùng mỗi 8 giờ, tổng cộng 10 ngày.
• Hoặc procain penicilin G 50.000 IU/kg tiêm bắp 1 lần/ngày trong 10 ngày

Nếu bỏ sót ≥ 1 ngày điều trị, thực hiện lại đầy đủ 1 liệu trình điều trị từ đầu. Khuyến cáo nên thực hiện đầy đủ liệu trình penicillin 10 ngày kể cả đã sử dụng ampicillin trước đó để điều trị nhiễm trùng huyết.

Trường hợp 2: Có khả năng là giang mai bẩm sinh 

• Dịch tinh thể penicillin G 50.000 IU/kg tiêm TMC mỗi 12 giờ trong 7 ngày đầu, 3 sau đó dùng mỗi 8 giờ, tổng cộng 10 ngày.
• Hoặc procain penicilin G 50.000 IU/kg tiêm bắp 1 lần/ngày trong 10 ngày
• Hoặc  benzathin penicillin G 50.000 IU/kg tiêm bắp liều duy nhất

Trước khi sử dụng phác đồ benzathine penicillin G đơn liều, đánh giá đầy đủ (kiểm tra dịch não tủy, đo chiều dài xương… phải bình thường) và theo dõi phải chặt chẽ.

Trường hợp 3: Ít có khả năng là giang mai bẩm sinh

• Benzathin penicillin G 50.000 IU/kg tiêm bắp liều duy nhất.

7. Phản ứng Jarisch-Herxheimer

Phản ứng Jarisch-Herxheimer là phản ứng sốt cấp tính thường đi kèm với đau đầu, đau cơ, sốt và các triệu chứng khác có thể xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau khi bắt đầu bất kỳ liệu pháp điều trị bệnh giang mai nào. Bệnh nhân nên được thông báo về phản ứng bất lợi có thể này và cách xử trí nếu xảy ra. Phản ứng Jarisch-Herxheimer xảy ra thường xuyên nhất ở những người mắc bệnh giang mai sớm, có lẽ là do gánh nặng vi khuẩn cao hơn trong các giai đoạn này. Thuốc hạ sốt có thể được sử dụng để kiểm soát các triệu chứng, nhưng chúng chưa được chứng minh để ngăn chặn phản ứng này. Phản ứng Jarisch-Herxheimer có thể gây ra chuyển dạ sớm hoặc gây suy thai ở phụ nữ mang thai, nhưng điều này không nên ngăn ngừa hoặc trì hoãn điều trị.

DỰ PHÒNG

Để làm giảm nguy cơ trẻ sơ sinh bị nhiễm GMBS thì sản phụ cần làm tốt 2 việc:

• Xét nghiệm giang mai trong lần khám thai đầu tiên
• Dự phòng làm giảm nguy cơ nhiễm giang mai trước và trong khi mang thai.

Nguồn: CDC 2015 (https://www.cdc.gov/std/tg2015/syphilis.htm)