Bs Nguyễn Tấn Thương - Khoa CĐHA

1. Định nghĩa:

Loãng xương là một bệnh lý của toàn bộ hệ thống xương được đặc trưng bởi khối lượng xương giảm và tổn hại đến vi cấu trúc của mô xương làm cho xương giòn, dễ gãy. Loãng xương là hậu quả của quá trình mất đồng thời chất khoáng và chất nền hữu cơ của xương .

2. Phân loại loãng xương

2.1. Loãng xương sau mãn kinh (type 1)

• Đặc điểm: Tăng quá trình hủy xương.
• Quá trình tạo xương bình thường.

Loãng xương sau mãn kinh thường xuất hiện trễ, diễn biến chậm, từ từ và có những biến chứng nặng nề như gãy xương, lún xẹp cột sống. Nguyên nhân là do sự thiếu hụt nội tiết tố sinh dục (Estrogen, Testosteron).

2.2. Loãng xương tiên phát (loãng xương người già: type 2)

• Đặc điểm: Tăng quá trình hủy xương.
• Giảm quá trình tạo xương.
• Nguyên nhân: do các tế bào sinh xương bị lão hóa
• Sự hấp thu ở ruột bị hạn chế.
• Thận giảm sản xuất 1,25(OH) D3

2.3. Loãng xương thứ phát (type 3)

Xảy ra khi có các bệnh lý:

• Bệnh lý nội khoa: Hội chứng Cushing, thiểu năng sinh dục …
• Bệnh về gen: Tạo xương bất toàn, Hội chứng Marfan.
• Do thuốc: Dùng glucorticoid kéo dài, heparin…
• Do nghiện rượu, ăn kiêng .

3. Cơ chế bệnh sinh

Mô xương trải qua một thời gian dài giữ cân bằng liên tục giữa sự tạo xương và hủy xương. Ở giai đoạn trước dậy thì, hệ thống xương phát triển không chịu ảnh hưởng của hormon sinh dục. Trong giai đoạn này các yếu tố di truyền, hệ thống canxi – vitamin D và vận động thể lực điều khiển sự phát triển của xương. Sau dậy thì, xương là một cơ quan phụ thuộc vào hormon sinh dục, khối lượng đỉnh của xương không thể đạt được nếu không có hormon sinh dục. Sự biệt hóa của xương theo giới tính xảy ra dưới tác dụng điều khiển chính của Testosteron ở nam và Estradiol ở nữ. Ngoài ra, Estradiol ở nam và Androgen ở nữ cũng đóng vai trò điều hòa quan trọng nhưng ý nghĩa chưa được hiểu đầy đủ .

Khối lượng xương chỉ giảm ít cho đến khi bắt đầu mãn kinh. Điều này đòi hỏi sự cân bằng cung cấp canxi và vitamin D trong thời gian dài. Nhu cầu canxi được điều hòa bởi tốc độ tổng hợp chất nền. Khi nhu cầu canxi không được đáp ứng, sẽ làm giảm canxi máu và giảm khoáng hóa. Sự giảm nồng độ Estradiol khi mãn kinh có ảnh hưởng nặng nề đến quá trình luân chuyển xương: Tần suất chu kỳ tái tạo xương tăng lên, có nghĩa là sự tổng hợp và thoái biến xương xảy ra ở mức độ cao . Hoạt động hủy cốt bào tăng lên làm tăng số lượng các lỗ khuyết trên mặt xương cũng như tăng độ sâu và độ rộng của các lỗ này. Hậu quả là các phần xương xốp trở nên mảnh hơn và những liên kết chéo mất đi hoàn toàn trong quá trình thoái triển xương liên tục và có thể dẫn đến gãy ép đốt sống hoặc xẹp một phần ở những đĩa cuối. Những điều này diễn ra khi hoạt động thể lực ở mức độ sinh lý như nâng vật nặng, quay vặn người. Bên cạnh những ảnh hưởng trực tiếp của Estrogen lên chuyển hóa xương, tình trạng này cũng ảnh hưởng xấu lên cơ, làm giảm tác dụng đồng hóa, mất sức mạnh cơ, sẽ gây ra sự thoái triển xương do cơ chế cơ sinh học. Hơn nữa canxi đi từ xương ra tăng lên làm giảm tổng hợp hormon cận giáp. Sự thiếu hụt Estradiol gây giảm hoạt động men 1a-hydroxylase ở thận làm giảm sản xuất lượng vitamin D3 hoạt động. Điều này dẫn đến giảm hấp thu canxi ở ruột non và làm cân bằng canxi trở nên âm tính. Sự giảm chế tiết Calcitonin từ tế bào cận tuyến giáp phụ thuộc vào Estrogen cũng đóng một vai trò quan trọng. Khối lượng xương mất đi tăng lên và không liên tục xuất hiện 10 -15 năm sau mãn kinh với các mức độ khác nhau tùy từng người. Sự khử khoáng 0,5 – 1% hằng năm được xem như sinh lý ở khoảng 2/3 phụ nữ. Xấp xỉ 1/3 phụ nữ biểu hiện mất khối lượng xương không liên tục mạnh hơn thật sự lên đến 5% có khi lên đến 10% hằng năm (gọi là người mất xương nhanh) .

4. Các yếu tố nguy cơ của loãng xương

• Tiền sử gia đình.
• Béo phì.
• Sử dụng thuốc glucocorticoid kéo dài.
• Hút thuốc lá.
• Thiểu năng Estrogen do cắt buồng trứng hai bên, suy buồng trứng sớm.
• Mãn kinh sớm.
• Hoạt động thể lực không thích hợp (làm quá sức), gầy nhiều.
• Uống rượu.

5. Biến chứng của loãng xương

• Đau kéo dài do chèn ép thần kinh
• Gù vẹo cột sống, biến dạng lồng ngực.
• Giảm khả năng vận động, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
• Gãy cổ xương tay, gãy lún đốt sống, gãy cổ xương.

   6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA LOÃNG XƯƠNG

• Đau mỏi mơ hồ ở cột sống, đau dọc các xương dài (đặc biệt xương cẳng chân), đau mỏi cơ bắp, ớn lạnh hay bị chuột rút cơ.
• Đau thật sự cột sống, đau lan theo khoang liên sườn, đau khi ngồi lâu, khi đổi tư thế.
• Đau bụng chậm tiêu, nặng ngực khó thở.
• Gù lưng giảm chiều cao, hạn chế vận động.

Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm, khi có dấu hiệu lâm sàng thường là đã có biến chứng, cơ thể có thể bị mất 30% khối lượng xương .

7. PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG

7.1. Chụp X-quang xương

Thường người ta chụp X – quang cột sống. Nó đóng một vai trò quyết định trong việc xác định thay đổi về mặt hình thái của xương như xẹp một phần đốt sống hay đĩa đệm, hình ảnh đốt sống hình chêm. Cũng như gãy ép giúp xác định độ nặng của bệnh khi loãng xương rõ.

Nhược điểm của phương pháp: Chỉ phát hiện được loãng xương rõ khi mất khoảng 30 – 40%. Vì vậy, không thể phát hiện bệnh sớm.

7.2. Xét nghiệm nước tiểu

Định lượng Deoxy Lysyl Pyridinoline(DPD), N-telopeptides liên kết chéo (NTX) trong nước tiểu… để đánh giá quá trình hủy xương.

7.3. Xét nghiệm máu

Định lượng osteocalcin trong máu, Bone specific Alkaline Phosphatase/máu để đánh giá quá trình tạo xương.

7.4. Sinh thiết xương

Để thấy những thương tổn vi cấu trúc của xương, đánh giá mô học của xương là một phần quan trọng trong tiến trình chẩn đoán loãng xương. Sinh thiết xương được chỉ định trong tất cả các bệnh chuyển hóa xương, loãng xương có gãy đốt sống hoặc loãng xương không rõ bản chất. Ngoài ra điều trị loãng xương hiệu quả không rõ ràng cũng có thể kiểm tra lại bằng sinh thiết.

7.5. Đo mật độ khoáng của xương

Khái niệm về mật độ khoáng của xương (BMD) và khối lượng của xương (BMC): BMC là khối lượng của xương tính bằng gram của chất Hydroxyapatit ở vùng xương được quét tia. Đó chính là lượng xương hiện diện tại vị trí đo. Khi khối lượng của xương được chia cho diện tích vùng được khảo sát, chúng ta có mật độ khoáng xương (BMD) được tính bằng gram/cm2.

Đo mật độ khoáng của xương (MĐKCX) bằng nhiều phương pháp. Đây là phương pháp hiệu quả nhất của việc dự đoán gãy xương. Khả năng chịu sức nặng cơ sinh học của vỏ xương tỷ lệ với mật độ khoáng của xương đo được. Vì thế, những thay đổi tương đối nhỏ về mật độ khoáng của xương sẽ phối hợp với những thay đổi lớn khả năng cơ sinh học. Điều này giải thích vì sao định nghĩa có giá trị hiện nay về loãng xương không dựa vào tình trạng gãy xương mà dựa dựa vào sự mất khối lượng xương. Các phương pháp đo mật độ khoáng của xương gồm có:

• 7.5.1. Đo hấp phụ năng lượng tia X kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry – DEXA-DXA)
• 7.5.2. Đo hấp phụ năng lượng tia X đơn (Single Energy X-ray Absorptiometry – SXA)
• 7.5.3. Đo hấp phụ năng lượng quang phổ đơn (Single Energy photon Absoptionmetri - SPA)
• 7.5.4. Đo hấp phụ năng lượng quang phổ kép (Dual Energy photon Absoptionmetri - DPA)
• 7.5.5. Chụp cắt lớp điện toán định lượng
• 7.5.6. Siêu âm định lượng

7.6. Chỉ định đo MĐKCX

Theo Hiệp hội Loãng xương Quốc tế IOF (International Osteoporosis Foundation), những đối tượng sau đo MĐKCX:

• Phụ nữ trên 65 tuổi.
• Phụ nữ sau mãn kinh: có ít nhất một yếu tố nguy cơ gây loãng xương, có gãy xương tự nhiên.
• Phụ nữ khi dùng liệu pháp hormone thay thế kéo dài.
• Mọi bệnh nhân có nguy cơ bị loãng xương: Suy thận, sỏi thận, cường cận giáp, kém hấp thu, thiếu vitamin D, hội chứng Cushing, suy sinh dục, viêm khớp dạng thấp…
• Các bệnh nhân dùng thuốc kéo dài: corticoid, heparin, progestin, lợi tiểu quai….

7.7. Ý nghĩa của việc đo MĐKCX

• Đánh giá nguy cơ gãy xương: Nguy cơ gãy xương tăng ở người có MĐKCX thấp.
• Chẩn đoán loãng xương để quyết định can thiệp.

TÀI LỆU THAM KHẢO

1. Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (2000). Sản phụ khoa tập II : Định nghĩa về mãn kinh, cơ chế về loãng xương sau mãn kinh.
2. Nguyễn Thị Hoài Châu (2000) Khảo sát mật độ xương và tìm hiểu những yếu tố liên quan đến bệnh loãng xương của phụ nữ mãn kinh ở thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh miền Tây .
3. Trần Thị Tô Châu, Phạm Thị Minh Đức, Vũ Thị Thanh Thủy (2003) Nghiên cứu một số biểu hiện lâm sàng về xương khớp và mật độ xương gót bằng siêu âm trên phụ nữ mãn kinh Hà Nội
4. Vũ Đình Chính, Trần Đức Thọ, Trần Ngọc Ân (1996). Đánh giá tình trạng loãng xương ở 200 phụ nữ mãn kinh thôn Hải Dương bằng phương pháp Xquang quy ước.
5. Phạm Thị Hảo (2000) Khảo sát tình trạng xốp xương của nữ nhân viên Bệnh viên Nguyễn Tri Phương bằng đo tỷ trọng khoáng của xương có đối chiếu với định lượng deoxypyridinoline trong nước tiểu và chụp Xquang quy ước .
6.  Nguyễn Thy khuê (2000) Bệnh loãng xương và một số quan niệm điều trị.
7.  Nguyễn Thy khuê (2011). Hormones sinh dục và loãng xương. Cơ chế gây loãng xương của Estrogen, Estrogen ảnh hưởng đến loãng xương của cả nữ giới và nam giới.
8. Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên(2007). Sách về Loãng xương: nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa.
9.  Nguyễn Văn Tuấn (2008) . Loãng xương :Hội nghị loãng xương quốc tế với chủ đề Tầm nhìn Châu Á về Loãng xương (Asian Insights into Osteoporosis) .
10. Nguyễn Văn Tuấn (2011). Những tiến bộ mới trong loãng xương : rất nhiều phát hiện và phát triển quang trọng trong thời gian qua đã giúp chúng ta hiểu rõ hơn về cơ chế mất xương.
11. Nguyễn Văn Tuấn (2011). Phân tích kinh tế trong điều trị loãng xương.
12. Lê Ngọc Thụ và cộng sự (1996) Đánh giá tình trạng loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh tại thành phố Thanh Hoá. Công trình nghiên cứu khoa học tập 1, NXB t học Hà Nội: 165 – 173.
13. Lê Anh Thư ( 2003) Loãng xương một dịch bệnh âm thầm. Tài liệu hội nghị khoa học chuyên đề: Loãng xương và bệnh lý cột sống, tại BV. Chợ Rẫy 11/2003.
14. Lê Anh Thư ( 2003) Loãng xương và tuổi mãn kinh của phụ nữ.Tài liệu hội nghị khoa học chuyên đề: Loãng xương và bệnh lý cột sống, tại BV. Chợ Rẫy 11/2003.
15. Vũ Thị Thanh Thủy và cộng sự (2000) Bước đầu chẩn đoán loãng xương bằng phương pháp đo mật độ xương. Công trình nghiên cứu khoa học 1999 – 2000 tập1. NXB Y học hà Nội: 130 – 137.
16. Vũ Thị Thanh Thủy , Trần Ngọc Ân (2003) Tổng quan nghiên cứu loãng xương tại BV Bạch Mai từ 1992 – 2002. tài liệu hội nghị khoa học chuyên đề:Loãng xương và bệnh lý cột sống, tại BV. Chợ Rẫy 11/2003.
17. Phạm Văn Tú, Trần Ngọc Ân, Vũ Thị Thanh Thuỷ (2003) Nhận xét mật độ xương của nam giới bình thường từ 50 tuổi trở lên bằng phương đo hấp thụ tia x năng lượng kép. Tài liệu hội nghị khoa học chuyên đề:Loãng xương và bệnh lý cột sống, tại BV. Chợ Rẫy 11/2003.
18. Mai Thế Trạch (1999) Bệnh xương do chuyển hoá Nội tiết học đại cương. NXB Y học TP. HCM: 674 – 686.
19. Nguyễn Ngọc yến Tuyết (2002) khảo sát tình trạng xốp xương của phụ nữ mãn kinh ở phòng khám Bệnh viện Nhân Dân 115 bằng phương phá đo tỷ trọng khoáng của xương. Luận văn tốt nghiệp cao học.

TÀI LIỆU TIẾNG ANH:

1. Baron JA. (1984) Smoking an estrogen – related disease. Am. J. Epidemiol, 119: 9 – 2.
2. Bose Kamal. (1996) Osteoporosis: a growing problem in Southeast Asia. Medical Progress, Vol 23, No.5.
3. Fox J. (1993) Prevalence of osteoporosis is increasing in much of Asia. Fouth international symposium on osteoporosis and consensus development. Hongkong, 27/3 – 2/4/1993.
4. Greenspan SF, DJ Baxter (1994) Basic and clinical endocrinoligy 4th edition. Connecticut: Appleton and lange: 277 – 299.
5. Guthrie RJ, et al. (2000) Risk fasktors for osteoporosis: prevalence, change,and assosiation with bone density. Medscape women’s health, 5 (5).
6. Grampp S, Genant H, Mathur A, Lang P, Jergas M, Takada M, Gluer C, Lu Y, Chavez M. Comparisons of Noninvasive Bone Mineral Measurements in Assessing Age-Related Loss, Fracture Discrimination, and Diagnostic Classification, Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 12, Number 5, 1997.
7. Halsey FM, et at (1997). The biology of bone. Principles of orthopaedic practice. Second edition. Mc Graw – Hill: 17 – 29.
8. Han I.K. et al (1999). Korean health Council Consensus conference on osteoporosia. Medical Progress, Vol. 26, No.8.
9. Hodgson FS and Johnston cc. (1996) AACE clinical practice guidelines for the prevention and treatment of bone mas. Second international course osteoporosis. AACE.
10. Kanis AJ. (1994) Osteoporosis. Blackwell Science Ltd.
11. Kanis AJ. (1999) Measurement of bone mas. Second international course on osteoporosis for indutry, specials and general practitioners. Bali. May 1 – 2
12. Knapp KM, et al.(2001) multisite quantitative ultrasound: precision, age and menopause – related changes, fracture discrimination, and T-score equivalence with dual-energy X-ray absorptionmetry. Osteoporos Int 2001, 12(6): 456 – 64. Pubmed-indexed for medline.
13. Kushner P. (1998) Apractical approach to managing osteoporosis. Hospital madecine, 34 (6):15- 16, 19 – 20, 23 – 25.
14. Lane N.E., Genant H>K (1993) osteoporosis and bone mineral assessment. Arthritis and allied condition, 113 – 146.