Bs Nguyễn Hồng Phúc – Khoa Ung Bướu

1. Dịch tễ học:

Vào năm 2012, ước tính có khoảng 43290 ca ung thư tụy mới được chẩn đoán và có khoảng 37390 bệnh nhân tử vong bởi bệnh này.

Ung thư tụy đứng hàng thứ tư trong những nguyên nhân tử vong do bệnh ung thư ở Hoa Kỳ.

Tỉ lệ mắc ở nam ưu thế hơn ở nữ (1,3:1) và sự biển đổi yếu tố nguy cơ phụ thuộc vào cả chủng tộc và tiền sử gia đình. Người Mỹ gốc Phi có yếu tố nguy cơ phát tiển ung thư tụy cao hơn và có tỉ lệ tử vong cao hơn. Ước tính có khoảng từ 3% đến 16 % ca có tiền sử gia đình.

Hút thuốc lá có lẽ là yếu tố nguy cơ môi trường quan trọng nhất. Yếu tố nguy cơ giảm phụ thuộc vào thời điểm ngưng hút thuốc lá. Một vài yếu tố nguy cơ khác như là viêm tụy mạn, uống nhiều rượu, đái tháo đường, béo phì, và ít vận động thể lực.

Những dữ liệu đối với chế độ ăn, cà phê hoặc thuốc NSAID là không có kết luận rõ ràng.

2. Sinh lý bệnh:

Tụy được cấu thành từ cả tuyến nội tiết và tuyến ngoại tiết. Hầu hết bệnh lý các tính của tụy sinh ra từ tế bào biểu mô của ống tụy ngoại tiết. Sự biển đồi gen Kras hiện diễn ở hơn 90% ung thư tụy, một dấu ấn phân tử được tin rằng xảy ra sớm trong quá trình phát triển khối u. Môt vài loại ung thư tụy khác được liệt kê trong bảng 9.1 .Đột biến gen thường xuyên được tìm thấy bao gồm mất 2 gen kìm hãm khối u là DPC4 và p16. Bệnh nhân có IPMN (Intraductal papillarymucinous neoplasma) sẽ tăng yếu tố nguy cơ phát triển ung thư tuyến xâm lấn và có thể phát triển nguy cơ ác tính cao hơn của ung thư tụy.

Một số điểm đặc biệt về lâm sàng:

Phần lớn ung thư ống tuyến tụy sinh ra từ đầu tụy, thường xuyên hiện diện sự tắc nghẽn mật và vàng da do tắc ống mật. Cơn đau gây ra bởi bệnh được mô tả như là từ giữa đến phần trên của bụng ở phía sau là kết quả của sự xâm lấn của khối u vào đám rối tạng và đám rối mạc treo ruột. Điều này có thể được làm giảm một cách hiệu quả bởi sự chẹn trục đám rối tạng.

Nhiều bệnh nhân có tụy kém phát hiển ảnh hưởng tới sự kém hấp thu chất béo và phụ thuộc vào hormone thay thế ngoại sinh vào mỗi bữa ăn. Chứng biếng ăn và sụt cân có lẽ là triệu chứng thường gặp nhất trong ung thư tụy và việc hỗ trợ dinh dưỡng và thực phẩm bổ sung là đặc biệt quan trọng. Tắc ruột non có thể xảy ra bởi khối u đầu tụy, thường được xử trí bằng cách phẫu thuật nối ruột. Sự không dung nạp Glucose xảy ra một cách thường xuyên

3. Giai đoạn.

Sự phân giai đoạn ung thư tụy được sử dụng một cách rộng rãi nhất là hệ thống phân loại của Ủy Ban Ung Thư Hoa Kỳ (AJCC) và Hiệp Hội Phòng Chống Ung Thư Quốc Tế (UICC). Sự quan trọng trong thực hành của việc phân giai đoạn chính xác là sự phân biệt giữa 3 giai đoạn: (1) Bệnh có thể mổ được hoặc có tiềm năng mổ được, (2) Bệnh không thể mổ được nhưng còn tại chỗ, (3) Bệnh di căn xa. Có một chú ý rằng ung thư tụy không giống khối u đặc khác – Bệnh giai đoạn III được định nghĩa là không mổ được.

4. Chẩn đoán.

Test hình ảnh: Không có một test hình ảnh nào được chấp nhận cho ung thư tụy.  

Chất chỉ điểm khối U: CA19-9 là hiệu quả nhất và thường xuyên được sử dụng để đo lường. Tuy nhiên, nó có sự liên quan không rõ ràng, có sự tăng cao trong tắc mật và những bệnh ung thư tiêu hóa cao khác. Thêm vào đó, có khoảng từ 10% đến 30% bệnh nhân sẽ không biểu hiện sự tăng cao của chất chỉ điểm ung thư. CA 19-9 có thể có ích trong theo dõi sau phẫu thuật hoặc sự tiến triển của bệnh. Tuy nhiên, sự thay đổi hoặc xu hướng trong suốt quá trình điều trị, và không nên sử dụng sau điều trị.

Kỹ thuật hình ảnh: Kỹ thuật hình ảnh bao gồm chụp x quang ngực, CTScan ổ bụng( với uống chất cản quang đường miệng) siêu âm, Nội soi mật tụy ngược dòng ( ERCP), và siêu âm nội soi (EUS)

Siêu âm nội soi là phương pháp tốt nhất để khảo sát khối u và phát hiện sự hiện diện sự xâm lấn mạch máu, mặc dầu nó phụ thuộc vào người làm. Một lợi ích chính của siêu âm nội soi là có khả năng thực hiện FNA. Những tổn thương ở gan có thể được nhìn thấy và là mẫu hiện thị tiềm tàng.

5. Quản lý điều trị

Vấn đền xem xét quan trọng nhất trong việc điều trị bệnh nhân ung thư tụy là quan hệ của cả giai đoạn bệnh và chỉ số tình trạng hoạt động của bệnh nhân. Theo giai đoạn phẫu thuật hoặc xạ trị , người bệnh có thể được phân chia (1) có thể phẫu thuật và có tiềm năng phẫu thuật, (2) tiển triển tại chỗ, không mổ được, (3) di căn xa.

Bệnh có thể mổ được: Phẫu thuật cắt bỏ giới hạn tại chỗ là sự lựa chọn thực tế duy nhất để chữa khỏi bệnh. Nó ngang nhau trong nhiều hoàn cảnh, tuy nhiên, tỉ lệ tái phát cao hơn so với những bệnh có thể phẫu thuật và hóa trị bổ trợ sau mổ mà điều này được nhận thấy là sẽ làm chậm lại sự trở lại của bệnh hơn. Ít hơn 20 % bệnh nhân ung thư tụy được xem xét là có thể mổ được khi chẩn đoán, có nghĩa là khối u bị giới hạn bởi tuyến tụy và không được bao bọc bởi mạc treo ruột , theo nhiều hiệp hội, không bao gồm sự hợp lưu của mạc treo ruột và tĩnh mạch cửa đoạn cao. Phẫu thuật Whipple hoặc biển thể của nó (phương thức bảo tồn môn vị) là phương thức phẫu thuật được lựa chọn cho khối u ở đầu tụy. Dạ dày (đoạn xa), túi mật, nang, ống mật chủ, tá tràng và đoạn đầu ruột non được cắt bỏ, với phẫu thuật nối vị tràng, nối mật ruột và nối tụy ruột. Tổ chức quanh tụy, mạc treo màng trên, hạch lympho quanh gan sẽ được phân loại.

Hóa trị bổ trợ: Hóa trị bổ trợ chuẩn và thịnh hành trong ung thư tụy gồm có hoặc 5 FU hoặc gemcitabine trong 6 tháng. Có nhiều ca lâm sàng được hướng dẫn theo sau:

Thử nghiệm ESPAC -1 đánh giá 4 nhóm bệnh nhân được điều trị : (1) phẫu thuật đơn thuần (2) hóa trị đơn thuần (3) hóa xạ trị đơn thuần (4) hóa xạ trị theo sao bởi hóa trị. Hóa trị bao gồm 5 FU và leucovorin và thời gian sống thêm trung bình là 20,1 tháng ( 95% CI từ 16,5 đến 22,7 tháng) cho những bệnh nhân được hóa trị và 15,5 tháng ( 95% CI từ 13,0 đến 17,7 tháng) cho những bệnh nhân không được hóa trị. Tỉ lệ sống sau 2 năm và 5 năm được ước tính là 40% và 21%. Đặc biệt, giữa những bệnh nhân được hóa trị và không được hóa trị tỉ lệ này là 30% so với 8%.

Thử nghiệm RTOG 9704 so sánh giữa 5FU và gemcitabine ở 442 bệnh nhân , tất cả bệnh nhân đều được hóa xạ bổ trợ dựa trên 5FU. Cho thấy có lợi ích của nhóm được điều trị với gemcitabine với những khối u ở đầu tụy so với nhóm điều trị 5FU là thời gian sống trung bình và tỉ lệ sống sau 3 năm lần lượt là 20,5 tháng và 31% so với 16,9 tháng và 22%.

Theo một thử nghiệm của hiệp hội ung thư tụy châu âu so sánh trực tiếp giữa 5 FU và gemcitabine ở những bệnh nhân có thể mổ được, cho thấy không có sự khác biệt ở thời gian sống còn (23 tháng so với 23,6 tháng)

Hóa xạ trị bổ trợ: Vai trò của xạ trị sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tụy còn có nhiều tranh cãi trong hệ thống tự nhiên khi bệnh tái phát lại. Vai trò tiềm năng của xạ trị còn nhiều tranh cãi trong nguy cơ cao tái phát tại chỗ và kèm theo tình trạng bệnh. Tuy vậy dữ liệu còn nhiều xung đột và đến từ chính những trường hợp cũ

Một thử nghiệm ngẫu nhiên của GITSG (Gastrointestinal Study Group) giữa bệnh nhân được hóa xạ trị sau đó hóa trị duy trì so với bệnh nhân chỉ được phẫu thuật. Hóa xạ đồng thời bao gồm chia liều 4000cGy kết hợp với 5FU. Việc hóa trị được thực hiện liên tục thêm 2 năm sau đó. Thời gian sống thêm trung bình được kéo dài thêm đáng kể ở những bệnh nhân được điều trị bằng hóa xạ đồng thời so với nhóm còn lại là 20 tháng sao với 11 tháng ở những bệnh nhân quan sát được.

Theo một thử nghiệm ngẫu nhiên Hiệp Hội Nghiên Cứu và Điều Trị Ung thư Châu Âu (EORTC) ở 218 bệnh nhân ung thư tụy hoặc nang tụy được hóa trị bố trợ dựa trên 5FU (nhưng không hóa trị duy trì) hoặc chỉ phẫu thuật. Mặc dù có xu hướng về lợi ích sống còn ở nhánh được điều trị với thời gian sống trung bình là 17 và 13 tháng khi điều trị và nhóm được quan sát, đặc biệt, tỷ lệ sống sau 5 năm được ước tính là 23% và 10%, đặc biệt nó không có ý nghĩa quan trọng về mặt thống kê.