Ths BS. Trần Thị Minh Thịnh- Nội Tiêu hóa

I. Đại cương

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản chiếm khoảng 70% xuất huyết tiêu hóa trên  bệnh nhân xơ gan, tỷ lệ tái phát cao 80%/1 năm nếu không dự phòng.  Ở các nước phát triển, phương tiện hồi sức tốt tử vong do xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là 30-35%,  khoảng 60-70% sống sót dễ bị tái phát

Vì vậy, vấn đề điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản  trên bệnh nhân xơ gan cần phải đặt ra để hạn chế biến chứng này.

Mục tiêu của bài này trình bày những phương pháp điều trị dự phòng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản  trên xơ gan gồm điều trị dự phòng tiên phát và thứ phát.

Để thực hiện điều trị dự phòng tiên phát xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản thì tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan phải được chỉ định nội soi thực quản dạ dày để tầm soát giãn TMTQ(tĩnh mạch thực quản). Nếu bệnh nhân có giãn TMTQ độ 1 nội soi 1 lần/năm, nếu nội soi không có giãn TMTQ  có chức năng gan ổn định nên nội soi 1 lần/ 2 năm.

II. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản.

Hình ảnh nội soi giãn tĩnh mạch thực quản phân độ theo hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản.  Giãn tĩnh mạch thực quản chia làm 3 độ:

+ Độ I: tĩnh mạch kích thước nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng.

+ Độ II: tĩnh mạch chiếm dưới 1/3 kích thước thực quản, không mất đi khi bơm hơi.

+ Độ III: tĩnh mạch chiếm trên 1/3 kích thước thực quản, giãn to thành từng búi.

III. Điều trị dự phòng tiên phát.

- Giãn tĩnh mạch thực quản độ 1 không chảy máu nhưng có nguy cơ xuất huyết (Child-Pugh  B/ C).

- Điều trị  giãn tĩnh mạch thực quản độ 2-3, dấu đỏ, hiện không chảy máu, nhằm mục đích ngăn ngừa xuất huyết, giảm tỷ lệ tử vong trong xuất huyết đầu tiên.

 Thuốc.

Thuốc ức chế β không chọn lọc: bao gồm  Propranolol và Nadolol, carvediol hay được sử dụng. Thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa thông qua  làm giảm kích thước tĩnh mạch trướng và hệ thống tĩnh mạch cửa kết hợp với  làm giảm cung lượng tim (ức chế thụ thể 1) và giảm dòng máu nội tạng,  làm co mạch tạng (ức chế thụ thể giãn mạch của tuần hoàn tạng). Ngoài ra đáp ứng huyết động học còn làm giảm nguy cơ viêm phúc mạc nguyên phát hoặc nhiễm trùng máu (nhiễm trùng là yếu tố nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa). Hơn nữa giảm áp lực TMC(tĩnh mạch cửa) không những tránh vỡ giãn TMTQ mà còn giảm bệnh dạ dày do tăng áp TMC cũng là 1 nguyên nhân gây xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan.

Nguyên tắc dùng thuốc ức chế β không chọn lọc dùng liều thấp, tăng liều từng bước, tăng liều lên hoặc giảm đi cách  3-4 ngày cho đến khi có sự giảm đựợc 25% nhịp tim ban đầu lúc nghỉ và nhịp tim  còn khoảng 55 nhịp/phút.

Propranolol dùng với liều 20 mg mỗi 12 giờ. Liều trung bình Propranolo là 40 mg uống 2 lần trong ngày.  Xơ gan có bụng báng liều tối đa 160mg/ngày, xơ gan không có bụng báng liều tối đa 320 mg/ngày.

Nadolol dùng liều bằng ½ liều của Propranolol, ngày uống 1 lần.

Carvediol dùng liều khởi đầu 6,25mg 1 lần/ ngày. Liều tối đa 12,5mg/ngày.

Tất cả thuốc ức chế β dùng khi HA tối đa ≥  90mmHg.

Chống chỉ định: bệnh nhân hen phế quản, bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính (COPD), Block nhĩ thất, đi cách hồi, rối loạn tâm thần.

Tác  dụng  phụ: thường gặp nhất khi điều trị thuốc ức chế β không chọn lọc là choáng váng, mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, co  thắt phế quản, mất ngủ, bất lực, vô cảm.

Thuốc ức  chế β không chọn lọc  thường dùng  liên tục suốt đời, nếu ngưng điều trị nguy cơ  tái phát  xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản

Thuốc giãn mạch nhóm Nitrates:

          Thuốc ức chế beta không chọn lọc có hiệu quả hơn ISMN(isosorbide mononitrate) vì vậy không nên chọn lựa ISMN đầu tiên trong dự phòng nguyên phát.

Thắt  giãn tĩnh  mạch thực quản qua nội soi bằng vòng cao su:

Những bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản độ 2-3 điều trị dự phòng bằng vòng thắt cao su qua nội soi có hiệu quả tương đương với điều trị dự phòng bằng thuốc. Vì vậy, đây là phương pháp điều trị cho những bệnh nhân có chống chỉ định không dung nạp với chẹn beta, đặc biệt đối với những bệnh nhân xơ gan mất bù.

Khuyến cáo  của tổ chức đồng thuận Baveno IV là:

- Tất cả các bệnh nhân xơ gan nên tầm soát giãn TMTQ ngay khi chẩn đoán.

- Thắt giãn TMTQ qua nội soi bằng vòng cao su nhằm dự phòng xuất huyết ở bệnh nhân có giãn TMTQ mức độ trung bình hoặc lớn.

- Thắt giãn TMTQ qua nội soi bằng vòng cao su hiệu quả hơn dùng ức chế beta không chọn lọc nhưng không cải thiện tỉ lệ sống.

- Thắt giãn TMTQ  qua nội soi bằng vòng cao su nên dành cho những bệnh nhân có giãn TMTQ mức độ trung bình hoặc lớn và chống chỉ định hay không dung nạp với thuốc ức chế beta.  

Chích xơ giãn tĩnh mạch thực quản:

Chích xơ trong điều trị dự phòng tiên phát xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản đã tạo ra những kết quả không đồng nhất, một số nghiên cứu cho thấy kết quả cuối cùng còn kém hơn vì vậy điều trị chích xơ trong dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản không có vai trò trong dự phòng tiên phát.

Lựa chọn điều trị còn phụ thuộc vào phương tiện  hiện có ở mỗi bệnh viện, đặc tính và mong muốn của bệnh nhân, tác dụng phụ và chống chỉ định.

Điều trị dự phòng bằng phẩu thuật đặt shunt cửa chủ: phương pháp này đã có hơn 30 năm nay làm giảm đáng kể nguy cơ xuất huyết nhưng lại  tăng tỉ lệ bệnh não do gan và tỉ lệ tử vong nên phẩu thuật này không áp dụng trong trường hợp điều trị dự phòng tiên phát. Hiện nay với sự  tiến bộ nhận diện những bệnh nhân nguy cơ cao xuất huyết tiêu hóa cao , điều trị bằng thuốc hoặc bằng nội soi nhằm giảm nguy cơ chảy máu và tử vong. 

Điều trị phối hợp

-        Phối hợp chẹn beta và ISMN không được khuyến cáo, bởi vì không nâng cao hiệu quả điều trị mà gia tăng tác dụng phụ.

-        Phối hợp điều trị nội soi  thắt búi giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su và dùng thuốc không được khuyến cáo hiện nay vì chưa có cơ sở nào ủng hộ việc phối hợp này.

Chú ý: Điều trị bắc cầu cửa – chủ, tiêm xơ, và dùng isosorbide mononitrate (ISMN) đơn độc không được dùng trong điều trị dự phòng đợt xuất  huyết đầu tiên.

IV. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THỨ PHÁT:

Dự phòng thứ phát cần được tiến hành càng sớm càng tốt từ ngày thứ 6 tính từ lúc xảy ra xuất huyết.

Bệnh nhân sống sót sau cơn xuất huyết  tiêu hóa  đầu tiên  có  nguy cơ tái xuất huyết 50% trong vòng 6 tháng và 70-80% trong  2 năm, tỉ lệ tử vong cao trong lần tái xuất huyết.  Do đó, điều trị dự phòng xuất huyết tái phát là bắt buộc. Điều trị dự phòng ngay sau xuất huyết tiêu hóa đầu tiên.

Chích xơ giãn TMTQ:

Chích xơ bằng nội soi là chích một loại dung dịch  gây xơ đi vào trong TMTQ giãn  làm bít lòng tĩnh mạch này bằng cục huyết  khối, hoặc chích vào lớp dưới niêm để đè lên trên tĩnh mạch  giãn, tạo ra viêm và tiếp đến là xơ hóa.

Các biến chứng của chích xơ  qua  nội soi thường gặp trong giai đoạn xuất huyết hơn là trong điều trị chích xơ dự phòng, các biến chứng đều là do độc tính của chất chích xơ, bao gồm: sốt thoáng qua, chít hẹp, nuốt khó, thủng (ít khi gặp), đau ngực, viêm trung thất, tạo loét và tràn dịch màng phổi. Số lượng bệnh nhân nuốt khó tỉ lệ thuận với lượng thuốc xơ hóa đựợc sử dụng. Những bệnh nhân có van tim nhân tạo, tiền sử  viêm nội tâm mạc, có cổ trướng hoặc có ghép mạch nhân tạo trong vòng một năm cần được cho kháng sinh phòng ngừa trước thủ thuật.

Thắt  giãn tĩnh  mạch thực quản qua nội soi bằng vòng cao su:

Phương pháp thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su qua nội soi ít gây biến chứng hơn phương pháp điều trị bằng chích xơ.

Dùng thuốc ức chế thụ thể beta:

Ức chế  β không chọn lọc vẫn là thuốc chủ yếu dự phòng tái xuất huyết giống trong dự phòng tiên phát.

Thuốc giãn mạch nhóm Nitrates:

 Isosorbide mononitrate (ISMN) là thuốc giãn mạch  thuộc nhóm Nitrates làm  giảm chênh áp tĩnh mạch cửa  đáng kể khi cho dùng tức thời, nhưng lại kém đi nhiều sau khi dùng lâu dài do sự lờn thuốc. Thuốc giãn mạch cũng làm giảm đi áp lực chổ giãn tĩnh mạch thực quản, dùng những thuốc  giãn mạch này có thể làm giảm đi áp lực động mạch và thúc đẩy sự hoạt hóa hệ vận mạch  nội sinh dẫn đến tình trạng ứ muối và nước. Một nghiên cứu ghi nhận ISMN có tác dụng tương đương Propranolol trong việc ngăn chặn xuất  huyết do giãn tĩnh mạch  lần đầu tiên  nhưng theo dõi lâu dài ở những bệnh nhân này cho thấy tử suất cao hơn ở bệnh nhân > 50 tuổi trong nhóm dùng ISMN.

Liều dùng ISMN là 30-60 mg/ ngày dùng liều duy nhất /ngày.

Chống chỉ định: huyết áp thấp, trụy tim mạch, nhồi  máu cơ tim thất phải, bệnh cơ tim tắc nghẽn, viêm màng ngoài tim co thắt, tăng áp lực nội sọ, glaucome, mẫn cảm với nitrates.

Tác dụng phụ: gồm nhức đầu (25%), hạ huyết áp tư thế, giãn mạch ngoại vi, nổi ban, viêm da tróc vảy, rối loạn tiêu hóa.

Tóm lại:

 - Kết hợp dùng thuốc ức chế β không chọn lọc và thắt vòng giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su là cách điều trị được lựa chọn, cho kết quả tái xuất huyết thấp hơn so với điều trị đơn độc hai phương pháp trên.

- Đáp ứng của huyết động đối với điều trị thuốc đem lại thông tin về nguy cơ tái xuất huyết và sống sót của bệnh nhân vì vậy kết hợp ISMN với thuốc ức chế β không chọn lọc  có thể  cải thiện hiệu quả  điều trị  ở những bệnh nhân  không có đáp ứng huyết động .

- Bệnh nhân xơ gan không thể hoặc không sẵn sàng điều trị bằng thắt giãn tĩnh mạch thực quản: thuốc ức chế β kết hợp với ISMN là lựa chọn thích hợp.

- Điều trị bệnh nhân có chống chỉ định với chẹn beta hoặc liệu pháp phối hợp thuốc: thắt giãn tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su là phương thức điều trị tốt hơn để phòng ngừa chảy máu tái phát do vỡ giãn tĩnh mạch.

- Đơn trị liệu ISMN không được cân nhắc là giải pháp thay thế cho chẹn beta.

Điều trị những bệnh nhân có nguy cơ cao thất bại với điều trị bằng thuốc/nội soi để dự phòng chảy máu tái phát.

- Bắc cầu nối TIPS hoặc phẫu thuật tạo shunt được khuyến cáo cho những bệnh nhân đã thất bại với điều trị thuốc và nội soi thắt tĩnh mạch thực quản (ít nhất 2 lần) để ngăn ngừa chảy máu tái phát.

- Những bệnh nhân nhân này nên được cân nhắc để ghép gan.

Một số hình ảnh thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh viện Quảng Nam

Tài liệu tham khảo

Tiếng Việt

Trần Văn Huy(2012), “Cập nhật về điều trị và dự phòng xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản”,  Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 16, Phụ bản của Số 3 .

Tiếng Anh

1.Guadalupe Garcia-Tsao, Juan G. Abraldes and et al(2017),” Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases”  HEPATOLOGY, VOL. 65, NO. 1

2.D. LaBrecque (2014) et al “Esophageal varices”, World Gastroenterology Organisation Global Guidelines