BSCKII Nguyễn Thị Kiều Trinh- Trưởng Khoa Phụ sản

- Cắt tử cung khi mổ lấy thai (Cesarean  Hysterectomy) là phẫu thuật cắt tử cung qua ngã bụng khi được mổ lấy thai.

-Cắt tử cung chu sinh ( Peripartum Hysterectomy ) là một thuật ngữ bao gồm các trường hợp cắt tử cung khi mổ lấy thai hoặc sau khi sinh ngã âm đạo hoặc ngay sau sinh.

Tỷ lệ cắt tử cung khi mổ lấy thai dao động từ 4- 8/10.000 case sinh, còn tỷ lệ cắt tử cung chu sinh cao hơn một ít. Khi so sánh mối liên quan giữa mổ lấy thai với cắt tử cung khi mổ lấy thai, người ta nhận thấy những phụ nữ bị cắt tử cung chu sinh có nguy cơ mang tiền căn  đã mổ lấy thai 1 lần cao gấp 3 lần và nguy cơ này tăng lên tới 18 lần khi có tiền căn mổ lấy thai  ≥ 2 lần. Nếu chỉ tính nguy cơ của cuộc mổ lấy thai trong thai kỳ lần này, thì nguy cơ phải cắt tử cung cũng cao gấp 7 lần so với sinh ngã âm đạo. Việc mổ lấy thai chủ động không do chỉ định y khoa trong lần có thai đầu tiên đã ảnh hưởng đến những lần thai sau và làm gia tăng nguy cơ cắt tử cung khi mổ lấy thai ở lần thai sau.

Đa số các trường hợp cắt tử cung chu sinh đều được tiến hành do xuất huyết lượng nhiều và đe dọa đến tính mạng. Các trường hợp mổ lấy thai chủ động (lên chương trình) tương đối hiếm khi cắt tử cung trừ nhau cài răng lược. Trong một nghiên cứu, các tai biến xuất huyết dẫn đến cắt tử cung bao gồm đờ tử cung (53%), nhau bám bất thường (39%), vỡ tử cung (8%) và không thể khâu lại đường rạch tử cung (6%). Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu gần đây đều ghi nhận rằng nhau cài răng lược và các biến thể khác của nó là nguyên nhân thường gặp dẫn đến cắt tử cung. Nếu trong trường hợp do đờ tử cung, với các trường hợp có chỉ định bảo tồn tử cung, thường áp dụng biện pháp điều trị nội khoa, thủ thuật đặt bóng chèn hay phẫu thuật thắt động mạch tử cung hoặc may mũi B-Lynch. Hiện tại, phẫu thuật mở bụng thắt động mạch hạ vị không được khuyến cáo vì lợi ích của nó không rõ ràng. Nếu sản phụ đã sinh đủ con, thì phẫu thuật cắt tử cung nên được đặt ra để bảo toàn tính mạng cho bệnh nhân. Trong trường hợp nhau cài răng lược, cắt tử cung chủ động khi mổ lấy thai có thể giúp mất máu ít hơn.

Cắt tử cung khi mổ lấy thai có liên quan với nguy cơ bệnh suất và tử suất khá cao. Lượng máu mất trung bình trong một case cắt tử cung cấp cứu là 2500ml+/- 1300ml. Để đạt được dự hậu tốt nhất cần phải có đội ngũ phẫu thuật viên kinh nghiệm, được huấn luyện đầy đủ, đội ngũ gây mê giàu kinh nghiệm, và phải có đầy đủ chế phẩm của máu.

Một trong những phần khó khăn nhất của cắt tử cung khi mổ lấy thai là quyết định xem có nên cắt tử cung hay không, đặc biệt trong những trường hợp không thể tiên liệu trước là phải cắt tử cung. Nếu quyết định chậm trễ có thể dẫn đến nguy cơ gia tăng chảy máu nhiều hơn và phải chỉ định truyền chế phẩm máu trong một số trường hợp.

                                          Bảng 1: BIẾN CHỨNG CẮT TỬ CUNG KHI MỔ LẤY THAI

Về mặt kỹ thuật, một số điểm cần lưu ý bao gồm bộc lộ phẫu trường, di chuyển bàng quang, cẩn thận quan sát các cuống mạch máu và liên tục kéo tử cung sẽ giúp làm giảm lượng máu chảy ra và tránh tổn thương các phần phụ và cơ quan lân cận. Nếu chảy máu ồ ạt, cần tiến hành kẹp nhanh và sau đó bóc tách dần các mạch máu cung cấp cho tử cung kể cả động mạch tử cung. Sau khi ngắt được nguồn cung cấp máu tới tử cung, phẫu thuật viên có thể tiến hành khâu các kẹp đã cắt. Đôi khi không thể tiếp cận được cổ tử cung do có sẹo xơ dính, có thể cắt tử cung bán phần. Thông thường, chúng ta có thể tách và cắt riêng cổ tử cung và không làm tăng nguy cơ phẫu thuật. Trong trường hợp khó khăn, để kiểm soát các tổn thương như bàng quang, có thể bơm thêm khoảng 300ml nước muối có pha xanh Methylen vào bàng quang để kiểm tra sự toàn vẹn của bàng quang. Một số trường hợp khác, để kiểm tra sự toàn vẹn của 2 niệu quản trong phẫu thuật có thể  phải rạch một đường nhỏ trên đáy bàng quang để đánh giá 2 lỗ đổ vào của niệu quản hoặc tiến hành soi bàng quang qua niệu đạo ( có sự hỗ trợ của Bs chuyên khoa hệ tiết niệu). Cắt tử cung khi mổ lấy thai thường tiến hành ở sản phụ tương đối trẻ, do vậy cần đặc biệt lưu ý bảo tồn hai buồng trứng. Nên đính mõm cắt vào dây chằng tử cung cùng để tránh sa mõm âm đạo về sau.

Các điểm chú ý:

Dù có đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ đến đâu, vẫn có một tỷ lệ đáng kể số thai phụ phải tiến hành cắt tử cung khi mổ lấy thai và những trường hợp này không thể phát hiện trước khi phẫu thuật.

Những thai phụ có tiền căn mổ lấy thai trước đó có nguy cơ gia tăng gấp 7 lần so với những người không có tiền căn.

Đa số các trường hợp cắt tử cung khi mổ lấy thai được chỉ định do tình trạng đờ tử cung hoặc nhau bám bất thường. Nguyên nhân nhau bám bất thường liên quan đến tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng gia tăng trong mổ lấy thai lần đầu hiện nay, do đó cần có chiến lược giảm thiểu mổ lấy thai lần đầu đối với những lý do không liên quan đến chỉ định y khoa như mổ lấy thai do yêu cầu của người nhà và thai phụ.

Các tai biến thường gặp nhất của phẫu thuật cắt tử cung chu sinh là xuất huyết, nhiễm trùng và tổn thương bàng quang.Do đó cần kiểm tra sự toàn vẹn của bàng quang, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền căn mổ lấy thai.

Khi đã có tiền căn mổ lấy thai, nguy cơ bị các tai biến nguy hiểm như nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, vỡ tử cung sẽ tăng lên trong thai kỳ kế tiếp. Do đó, đối với Bs Sản khoa, cần lưu ý tìm mọi cách chỉ thực hiện mổ lấy thai đối với những trường hợp có đúng chỉ định lâm sàng.

Cần phối hợp chặt chẽ giữa NHS, Bs Sản khoa, Bs Gây mê, Khoa huyết học, Khoa Hồi sức tích cực, và Khoa Huyết học. Đôi khi cần có sự tham gia của các Bs chuyên Khoa tiết niệu và mạch máu để đảm bảo sự thành công của phẫu thuật và thời kỳ hậu phẫu để tránh tai biến và tử vong mẹ.

Tài liệu tham khảo:

1.Gs Nguyễn Duy Tài, Tình huống lâm sàng Sản bệnh, Tập 1. ( Dịch từ Case Files: High- Risk Obstetrics By Toy, Yeomans. Fonseca, Ernest ) NXB Y học, 2013.

2. William Obstetrics, 2012. Obstretric Hemorrhage.

3. Phác đồ điều trị sản phụ khoa, BV Từ Dũ, năm 2015. Băng huyết sau sinh.

4. Gayle Olson MD, Tuan Dinh MD. Morbidly Adherent Placenta. Hội nghị quốc tế sản phụ khoa BV Phụ Sản Nhi Đà nẵng 6/7/2017.