Bs Đoàn Hoàng- Khoa Phụ Sản

Những tiến bộ khoa học gần đây đã thay đổi quan điểm trong quản lý thai nghén và sinh sản, FIGO (2014- 2015) đưa ra những khuyến cáo thực hành lâm sàng tốt nhất trong lĩnh vực sản phụ khoa và sơ sinh bao gồm:

1. Sàng lọc những bất thường nhiễm sắc thể và những xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán trước sinh không xâm lấn.
2. Bổ sung acid folic để phòng ngừa dị tật ống thần kinh.
3. Đo chiều dài cổ tử cung và sử dụng progesterone để tiên lượng và dự phòng sinh non.

I. Sàng lọc bất thường về nhiễm sắc thể, xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán trước sinh không xâm lấn.

Chẩn đoán trước sinh về bất thường nhiễm sắc thể có thể thực hiện theo phương pháp xâm lấn như sinh thiết gai nhau khi tuổi thai 10-15 tuần hoặc chọc hút nước ối từ tuần 16 trở đi. Tuy nhiên, xét nghiệm xâm lấn đắt đỏ và có nguy cơ sẩy thai cao vào khoảng 1%, những xét nghiệm này được sử dụng để chẩn đoán bệnh cho những ca có nguy cơ cao bất thường nhiễm sắc thể.

Hình ảnh liên quan đến dị tật ống thần kinh ở trẻ sơ sinh

Sàng lọc trong ba tháng đầu của thai kì để sàng lọc tam bội thể nhiễm sắc thể 21,18 và 13 bằng kết hợp tuổi mẹ, độ dày da gáy, nhịp tim thai, nồng độ βhCG và PAPP-A khi mang thai có thể phát hiện 90% tam bội thể NST 21 và 95% tam bội thể NST 18 và 13, với tỷ lệ dương tính giả khoảng 5%. Sàng lọc trong kỳ đầu mang thai được phát triền bằng việc mở rộng những xét nghiệm kết hợp những chỉ số trong siêu âm ví dụ như có hay không có xương sống mũi, chỉ số trở kháng tĩnh mạch rốn và dòng máu qua van 3 lá.

Một số đất nước đã phát triển chương trình sàng lọc quốc gia về tam bội thể NST 21 dựa vào xét nghiệm sinh hóa kết hợp với siêu âm và tư vấn thực hiện xét nghiệm xâm lấn ở ngưỡng nguy cơ nhất định với mục đích là để duy trì tỷ lệ xét nghiệm xâm lấn xuống dưới 3%. Ở những quốc gia khác không có hướng dẫn sàng lọc quốc gia, và bác sỹ sản khoa cung cấp cho phụ nữ mang thai rất nhiều những phương pháp xét nghiệm sàng lọc ở giai đoạn đầu hoặc giai đoạn 2 của thai kỳ. Đáng lo hơn, một số khu vực Châu Âu tỷ lệ làm xét nghiệm xâm lấn vượt quá 20% dựa vào chủ yếu độ tuổi của mẹ.

Gần đây, sàng lọc dị bội thể ở thai dựa trên phân tích DNA tự do trong máu mẹ đã được đưa vào thực hiện trong lâm sàng. Xét nghiệm này được thực hiện sớm ngay từ tuần thứ 10 của thai kỳ và có kết quả 1 tuần sau khi lấy máu. Bằng chứng cho thấy rằng phân tích DNA tự do trong máu mẹ có thể phát hiện 99% những cas tam bội thể nhiễm sắc thể 21; 97% tam bội thể nhiễm sắc thể 18; 92% tam bội thể nhiễm sắc thể 13 với tỷ lệ dương tính giả tương ứng là 0,08%, 0,15% và 0,2%.

Hiện nay, xét nghiệm DNA rất đắt đỏ và để trở thành xét nghiệm thường quy còn tùy thuộc vào kết quả sàng lọc bước đầu bởi các phương pháp khác, tốt nhất là xét nghiệm kết hợp giai đoạn đầu hơn là như một sàng lọc cơ bản đầu tiên. Chiến lược sàng lọc này giữ lợi thế của xét nghiệm của siêu âm và sinh hóa trong 3 tháng đầu của thai nghén, bao gồm tính tuổi thai chính xác, phát hiện sớm nhiều dị tật thai nhi, và tiên lượng những biến chứng gặp phải khi mang thai như sinh non và tiền sản giật. Do đó, FIGO khuyến cáo:

1.Tuổi mẹ là công cụ sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể ở thai có tỷ lệ phát hiện thấp với tỷ lệ phát hiện từ 30 -50 % và tỷ lệ dương tích giả 5-20%. Do đó, những xét nghiệm xâm lấn để chẩn doán dị bội thể ở thai không nên được chỉ định cho thai phụ nếu chỉ dựa vào tuổi mẹ.

2.Sàng lọc đầu tiên về tam bội thể ở nhiễm sắc thể 21, 18, 13 có thể được thực hiện bằng xét nghiệm kết hợp giữa tuổi mẹ, độ dày da gáy, nhịp tim thai, βhCG và PAPP-A. Xét nghiệm kết hợp này có tỷ lệ phát hiện là 90% cho tam bội thể nhiễm sắc thể 21 và 95% cho tam bội thể nhiễm sắc thể 18 và 13, tỷ lệ dương tính giả là khoảng 5%.

3.Hiệu quả của xét nghiệm kết hợp có thể được cải thiện bằng cách đo thêm những, chỉ số về siêu âm bao gồm xương sống mũi của thai, siêu âm doppler về dòng chảy tĩnh mạch rốn và dòng chảy qua van 3 lá. Nếu có đẩy đủ các chỉ số trên thì tỷ lệ phát hiện tăng lên tới 95% và tỷ lệ dương tính giả còn 3%.

4.Sàng lọc bằng phân tích DNA tự do trong máu mẹ có tỷ lệ phát hiện tớí 99% cho tam bội thể NST 21; 97% tam bội thể NST 18, 92% tam bội thể NST 13, với tổng tỷ lệ dương tính giả là 0,4%.

5.Xét nghiệm DNA tự do (cf-DNA) trong máu mẹ nên được thực hiện khi đã có xét nghiệm sàng lọc kết quả trong 3 tháng đầu ở tuần thứ 11 và tuần thứ 13 của thai kỳ. Trong trường hợp này, chúng tôi khuyến cáo chiến lược sau đây:

• Xét nghiệm kết hợp có nguy cơ 1/100: bệnh nhân nên được xét nghiệm cf-DNA hoặc xét nghiệm xâm lấn.
• Xét nghiệm có nguy cơ 1/2500: không cần làm thêm các xét nghiệm khác.

Bệnh nhân không nên đình chỉ thai nghén khi có kết quả phân tích DNA dương tính. Bệnh nhân cần được tư vấn thực hiện xét nghiệm xâm lấn để chẩn đoán trước khi thực hiện các bước xử trí với thai.

II. Bổ sung Acid folic trước khi mang thai để dự phòng dị tật ống thần kinh

Dị tật ống thần kinh là bất thường nghiêm trọng do ống thần kinh không đóng kín phía trên hoặc phía dưới trong tuần thứ 3 tới tuần thứ 4 kể từ khi thụ thai (26 đến 28 ngày sau khi thụ thai)

Dị tật ống thần kinh khá phổ biến trong cộng đồng trên thế giới, đặc biệt là ở những quốc gia có thu nhập thấp hoặc trung bình. Mỗi năm, có hơn 4500 phụ nữ có thai ở châu Âu có dị tật ống thần kinh. Ở Anh và Ailen, tỷ lệ dị tật ống thần kinh giảm từ 4,5/1000 ca sinh sống vào những năm 1980 xuống còn 1,5/1000 vào những năm 1990. Ở Mỹ, tỷ lệ mới mắc là 1,4-1,6/1000 ca sinh sống, và 0,8/1000 ca sinh tại Canada. Ở các nước Mỹ la tinh, tỷ lệ hiện mắc là 5/1000 ca ở vùng đông bắc, và ở phía Nam của Braxin trong khi ở vùng Đông Nam tỷ lệ hiện mắc là 1/1000. Ở Mexico, tỷ lệ hiện mắc là 1/1000 ca sinh.

Lộ não và tủy sống hoàn toàn (craniorachischisis), vô sọ (anencephaly), thoát vị não (encephalocele), Không có xương chẫm và tủy sống (iniencephaly), tật cột sống chẻ đôi thể ẩn (spina bidifa occulta), khiếm khuyết cung sau thân sống (closed spinal dyraphism), thoát vị màng tủy (meningocele), thoát vị màng não tủy (myelomeningocele).

Các bằng chứng hỗ trợ cho giả thuyết về mối quan hệ giữa sự thiếu hụt acid folic và dị tật ống thần kinh,bao gồm: (1) Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về dự phòng acid folic trong trường hợp có hoặc không có tiền sử bị dị tật bẩm sinh cho thấy bổ sung acid folic làm giảm tỷ lệ dị tật ống thần kinh tới 72%; (2) những thuốc kháng acid folic như methotrexate, chất ức chế phân hủy acid folic … làm tăng nguy cơ dị tật ống thần kinh; (3) nồng độ folat trong hồng cầu của những phụ nữ sinh con dị tật ống thần kinh thấp hơn những phụ nữ sinh con bình thường.

Vì thế, bổ sung acid folic mang đến lợi ích rất lớn, đặc biệt ở những quốc gia có nguồn tài nguyên hạn chế bởi một số lý do nhất định. Đầu tiên, tỷ lệ dị tật ống thần kinh ở các quốc gia có thu nhập thấp cao hơn ở những nước công nghiệp. Thứ hai, nguồn cung cấp acid folic sẵn có và giá cả phải chăng.  Việc bổ sung sắt trong quá trình mang được phổ biến tại các quốc gia có thu nhập thấp thì kết hợp thêm bổ sung acid folic là việc khả thi.

1. Tất cả phụ nữ có kế hoạch mang thai hoặc đang trong độ tuổi sinh đẻ không sử dụng biện pháp tránh thai nào và không có nguy cơ dị tật ống thần kinh nên bổ sung 400mcg acid folic tổng hợp, bắt đầu ít nhất 30 ngày trước khi thụ thai và tiếp tục dùng hằng ngày trong suốt ba tháng đầu của thai nghén.

2. Tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nên được phổ biến về lợi ích của việc bổ sung acid folic trong mỗi lần khám thai (kế hoạch hóa gia đình, phòng ngừa ung thư cổ tử cung, khám định kỳ hằng năm…), đặc biệt nếu có dự định mang thai trong năm tới, hoặc họ không sử dụng biện pháp tránh thai nào, hoặc sử dụng biện pháp tránh thai mà không đảm bảo điều kiện mang thai tối ưu.

3. Người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên đưa ra cho phụ nữ những lời khuyên

• Lợi ích của acid folic là không chỉ giảm nguy cơ mắc dị tật ống thần kinh, mà còn giảm nguy cơ mắc bệnh lý nghiêm trọng khác như mắc dị tật tim, sứt môi hở hàm ếch, nhẹ cân, non tháng và tự kỷ.
• Bổ sung acid folic 400mcg có thể sử dụng trong nhiều năm mà không gặp bất cứ hậu quả nào, ngay cả những quốc gia có luật bắt buộc bổ sung acid folic trong thức ăn.
• Hậu quả của sử dụng acid folic liều cao chưa được biết rõ, tuy nhiên có thể dẫn đến sự thiếu hụt vitamin B12. Do đó, cần chú ý hàm lượng acid folic không quá 1mg/ngày, trừ trường hợp những phụ nữ có nguy cơ cao di tật ống thần kinh.

4. Những phụ nữ có nguy cơ cao dị tật ống thần kinh được khuyến cáo sử dụng 4mg acid folic/ ngày. Khuyến cáo nên bắt đầu sử dụng acid folic ít nhất 30 ngày trước khi thụ thai và tiếp tục sử dụng suốt 3 tháng đầu của thai kì.

5. Những yếu tố nguy cơ bao gồm những phụ nữ có

• Tiền sử bị dị tật ống thần kinh
• Người chồng có tiền sử dị tật ống thần kinh
• Bố mẹ hoặc họ hàng bị dị tật ống thần kinh
• Đái tháo đường thai nghén
• Điều trị đông kinh bằng thuốc chống co giật hay thuốc carbamazepine
• Sử dụng những thuốc đối kháng acid folic ví dụ như methotrexat, sulfonamid…
• Hội chứng kém hấp thu
• Béo phì BMI >35

6. Cuối cùng, FIGO khuyến khích các cơ quan đại chúng trên toàn thế giới ủng hộ chương trình phát triển kết hợp acid folic và thực phẩm và giám sát thận trọng hơn trong chương trình này.

III. Chiều dài cổ tử cung và progesterone trong dự phòng dọa sinh non

Mỗi năm có ít nhất 15 triệu trẻ sinh non trên thế giới. Tử vong do bệnh lý liên quan đến sinh non là một trong những nguyên nhân chính dẫn tới tử vong trẻ sơ sinh. Tỷ lệ sinh non vào khoảng 5-18%, trên 80% trẻ sinh non được sinh trong khoảng từ tuần thứ 32 đến tuần thứ 37. Hậu quả của việc sinh non bao gồm hội chứng suy hô hấp, viêm ruột hoại tử nhiễm khuẩn huyết sơ sinh, bất thường phát triển thần kinh, bại não cuối cùng là tử vong sơ sinh. Mặc dù vấn đề này được nghiên cứu trong nhiều thập kỷ nhưng tỷ lệ sinh non và tử vong sơ sinh vẫn cao cả ở những quốc gia giàu cũng như nghèo.

Cổ tử cung ngắn được phát hiện trên siêu âm là phương tiện chẩn đoán sinh non hiệu quả nhất (50% phụ nữ mang thai có chiều dài cổ tử cung ngắn hơn 15mm sẽ sinh non trước tuần thứ 32). Những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên cũng như hệ thống đã nhận thấy progesterone âm đạo làm giảm rõ rệt tỷ lệ sinh non tới 50% và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh. Việc áp dụng kiểm tra chiều dài cổ tử cung và progesterone âm đạo là đáng làm.

1. Đo chiều dài cổ tử cung ở tất cả các phụ nữ có thai từ 19 tuần đến 23 tuần 6/7 ngày bằng siêu âm đầu dò âm đạo. Có thể thực hiện cùng thời điểm siêu âm đánh giá giải phẫu của thai nhi.

Hình ảnh siêu âm chiều dài cổ tử cung

2. Phụ nữ có chiều dài cổ tử cung đo trên siêu âm ngắn (<25mm) được chẩn đoán trong 3 tháng giữa nên được sử dụng liệu pháp progesterone đặt âm đạo hằng ngày để dự phòng sinh non và bệnh tật của trẻ sơ sinh.

3. Dạng progesterone được dùng là dạng đặt âm đạo 200mg viên đặt âm đạo mỗi tối, hoặc dạng gel (90mg) mỗi buổi sáng.

4. Sàng lọc trên quy mô rộng về chiều dài cổ tử cung và điều trị progesterone đường âm đạo (đặt âm đạo vào buổi tối 200mg hoặc đặt gel 90mg vào buổi sáng) là mô hình có hiệu quả về kinh tế để dự phòng sinh non.

5. Trong trường hợp không thực hiện được siêu âm đầu dò âm đạo, những thiết bị khác có thể dùng như một công cụ để đo lường một cách khách quan và chính xác chiều dài cổ tử cung.

(Cập nhật từ Hội nghị Sản phụ khoa miền Trung- Tây Nguyên mở rộng 7/2016)