BSCKII. Lê Tự Định - 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chẩn đoán nhiễm độc giáp thường khó khăn hơn nhiều ở bệnh nhân lớn tuổi so với bệnh nhân trẻ tuổi. Các triệu chứng xuất hiện thường ít hơn và không điển hình, các dấu hiệu thực thể gây hiểu nhầm và các xét nghiệm tuyến giáp khó diễn giải hơn. Ngoài ra, vì bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng có triệu chứng của các bệnh nghiêm trọng tiềm ẩn khác, nên rối loạn tuyến giáp có thể bị che lấp và bỏ qua; nhưng tác động gây nhiễu của nó có thể gây bối rối cho các thầy thuốc. Điều quan trọng không kém phải nhấn mạnh rằng nhiễm độc giáp là một chứng rối loạn có thể điều trị dễ dàng, không phải là một sự thật không đáng kể khi người ta xem xét vô số các tình trạng ảnh hưởng đến bệnh nhân lớn tuổi mà ít có thể làm được. Sau đó, điều quan trọng đối với bác sĩ lão khoa là nghi ngờ nhiễm độc giáp ở nhóm tuổi này, mặc dù có rất ít manh mối lâm sàng, và để hiểu xét nghiệm chức năng tuyến giáp nào sẽ hữu ích nhất trong việc thiết lập chẩn đoán chính xác.

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Nhiễm độc giáp ở bệnh nhân lớn tuổi có thể không được phát hiện bằng cách chỉ biểu hiện mệt mỏi, suy nhược và thờ ơ tương đối. Thông thường hơn, nó biểu hiện với bất kỳ triệu chứng nào bao gồm mệt mỏi, sụt cân, không chịu được nhiệt, đánh trống ngực, suy nhược, mất ngủ, khó chịu, lú lẫn và kích động. Các dấu hiệu lâm sàng có thể gây nghi ngờ bao gồm nhịp tim nhanh, lồi mắt, bướu giáp to, các nốt tuyến giáp có thể sờ thấy, da ẩm ấm, phản xạ gân sâu nhanh và run khi nghỉ ngơi. Loạn nhịp nhĩ mới được phát hiện có thể là biểu hiện đầu tiên được xác định.

CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Nhiễm độc giáp nội sinh có thể do rối loạn tăng sản xuất hormone tuyến giáp trong mô tuyến giáp chức năng, hoặc do rối loạn liên quan đến viêm tuyến giáp gây rò rỉ hormone tuyến giáp đã tạo sẵn. Sự khác biệt giữa các cách phân loại này giúp đưa ra chỉ định điều trị. Tăng sản xuất hormone tuyến giáp có thể được gây ra bởi sự kích thích tự miễn dịch của tuyến giáp, hoặc do sự phát triển của các nốt hoặc khối u tự hoạt động. Các chất ức chế điểm kiểm soát được sử dụng để điều trị một loạt các khối u ác tính có thể gây ra một dạng viêm tuyến giáp tự miễn tiến triển nhanh chóng liên quan đến nhiễm độc giáp thoáng qua. Ở những bệnh nhân được điều trị bằng các chế phẩm hormone tuyến giáp, uống quá liều có thể dẫn đến nhiễm độc giáp nặng. Hiếm khi nhiễm độc giáp xảy ra trong quá trình điều trị bằng interferon alpha hoặc CAMPATH. Cuối cùng, chất ức chế tyrosine kinase cũng có thể gây cường giáp.

Bảng 1. Nguyên nhân nhiễm độc giáp ở bệnh nhân lớn tuổi

Tăng sản xuất hormone tuyến giáp

• Bệnh Graves
• Bướu giáp độc đa nhân
• U tuyến độc tuyến giáp
• Nhiễm độc giáp do amiodarone loại 1
• Ung thư tuyến giáp di căn

Viêm với rò rỉ hormone tuyến giáp

• Viêm tuyến giáp bán cấp
• Viêm tuyến giáp tự miễn (Hashimoto)
• Nhiễm độc giáp do amiodarone típ 2

Uống hormone tuyến giáp ngoại sinh

• Nhiễm độc giáp do điều trị

U tuyến yên tiết TSH

CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN CẦN THIẾT VÀ ĐỀ XUẤT

Nghi ngờ nhiễm độc giáp có thể được xác nhận khi các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm cho thấy mức TSH bị ức chế song song với mức T4 tự do hoặc toàn phần tăng cao. Tổng mức T3 cũng nên được kiểm tra, vì nó thường tăng không tương xứng trong trường hợp bệnh Graves không được điều trị. Ở những bệnh nhân không dùng amiodarone và gần đây không tiếp xúc với thuốc cản quang có i-ốt, một nghiên cứu về sự hấp thu của tuyến giáp có thể phân biệt sự gia tăng sản xuất hormone tuyến giáp (được đánh dấu bằng sự hấp thu tăng lên), với tình trạng viêm kèm theo rò rỉ hormone tuyến giáp (được đánh dấu bằng sự giảm hấp thu) . Hình ảnh quét tuyến giáp tiết lộ sự phân bố của sự hấp thu tăng lên có thể giúp phân biệt bệnh Graves với rối loạn nốt độc. Trong những trường hợp chứng minh sự hấp thu giảm, ESR hoặc CRP tăng cao có thể phản ánh viêm tuyến giáp bán cấp, trong khi nồng độ kháng thể kháng peroxidase hoặc kháng thyroglobulin tăng cao có thể phản ánh viêm tuyến giáp tự miễn. Sự vắng mặt của một trong hai dấu hiệu này có thể gây nghi ngờ về nhiễm độc giáp do điều trị.

Mức TSH bị ức chế với mức T4 và T3 “bình thường” cho thấy cường giáp cận lâm sàng. Vấn đề này phổ biến ở những bệnh nhân lớn tuổi bị bướu cổ đa nhân hoặc nốt “nóng”. Cường giáp cận lâm sàng kéo dài có liên quan đến rối loạn nhịp nhĩ, và vì lý do này, nếu được xác nhận và kéo dài, thường được điều trị theo cách tương tự như cường giáp quá mức.

XỬ TRÍ

Nhiễm độc giáp nặng có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm rối loạn nhịp nhĩ, thiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết hoặc đái tháo đường, những vấn đề cần chẩn đoán và điều trị khẩn cấp. Thiếu máu trùng hợp nên được công nhận. Nếu được dung nạp và trong trường hợp không có suy tim mạn, thuốc chẹn beta có thể giúp cải thiện một số triệu chứng ở bệnh nhân nhiễm độc giáp. Vì việc sử dụng thuốc chẹn beta cho bệnh nhân bị nhiễm độc giáp nặng hiếm khi gây trụy mạch nên ban đầu có thể giảm liều. Trong trường hợp cường giáp nặng được cho là do bệnh Graves, bướu cổ đa nhân độc hoặc u tuyến độc, thuốc kháng giáp thường được sử dụng như phương pháp điều trị đầu tay. Methimazole là tác nhân thường được lựa chọn. Có thể cần liều tương đối cao (20-40 mg mỗi ngày) ngay từ đầu. Một khi đã đạt được sự kiểm soát đầy đủ đối với cường giáp, có thể cân nhắc điều trị dứt điểm bằng cắt bỏ i-ốt phóng xạ hoặc phẫu thuật tuyến giáp. Những bệnh nhân có biểu hiện dị ứng hoặc tác dụng phụ bất lợi khi dùng thuốc kháng giáp có thể cần phải tiến hành điều trị trực tiếp bằng phương pháp cắt bỏ i-ốt phóng xạ. Cần xem xét khả năng kích hoạt tăng nhiễm độc giáp do điều trị bằng i-ốt phóng xạ có tác dụng phụ đối với bệnh tim mạch. Có thể xem xét điều trị trước bằng thuốc kháng giáp, liệu pháp iốt phóng xạ một phần liều lặp lại hoặc sau điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc dung dịch kali iodua bão hòa (ít nhất 10 mg mỗi ngày). Phẫu thuật tuyến giáp có thể được chỉ định trong trường hợp bướu giáp đa nhân độc to dưới xương ức gây ra các triệu chứng chèn ép đáng kể, và trong trường hợp có bất kỳ gợi ý nào về bệnh ác tính tuyến giáp. Điều trị tạm thời bằng NSAID liều cao hoặc prednisone có thể giúp giảm bớt sự khó chịu liên quan đến sự khởi phát của viêm tuyến giáp bán cấp.

Bảng 2. Điều trị

Thuốc chẹn beta

• Propranolol: 10-30 mg mỗi 4-6 giờ, hoặc tổng liều 60-120 mg mỗi ngày.
• Atenolol: 25-100 mg mỗi ngày.
• Metoprolol: 25-50 mg mỗi 12 giờ, hoặc tổng liều 50-100 mg mỗi ngày.

Thuốc kháng giáp

• Methimazol: 10-60 mg mỗi ngày.
• Propylthiouracil: 50-150 mg ngày 2 lần.

I ốt phóng xạ

Phẫu thuật tuyến giáp

Iốt

• Dung dịch kali iodua bão hòa: 1 giọt.

Thuốc kháng viêm

• Ibuprofen 400-800 mg ngày 1 lần.
• Prednisone 10-40 mg mỗi ngày.

THEO DÕI

Kết quả của các xét nghiệm chức năng tuyến giáp bao gồm TSH, T4 tự do hoặc toàn phần và T3 toàn phần nên được theo dõi đều đặn trong khoảng thời gian 2-4 tuần khi điều trị và theo dõi rối loạn nhiễm độc giáp. Trong trường hợp cường giáp được điều trị, sự ức chế mức TSH có thể kéo dài trong vài tuần sau khi mức hormone tuyến giáp đã được kiểm soát. Điều trị suy giáp sau phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật bằng levothyroxin nên được xem xét khi nồng độ T4 và T3 giảm xuống mức thấp bình thường hoặc dưới mức bình thường.

Nguồn: Severe Thyrotoxicosis in the Elderly, Endotext.Org, Updated: June 1, 2023