Bs CKI Nguyễn Xuân Hiền - Khoa GPB

I. Carcinôm tiểu thùy tại chỗ và tăng sản không điển hình:

1. Đặc điểm lâm sàng:

Carcinom tiểu thùy tại chỗ (Lobular Carcinoma In Sutu – LCIS) chiếm từ 1 – 6% các ung thư vú và chiếm 30 – 50% các ung thư tại chỗ. Nhóm tuổi trung bình khoảng 44- 54 tuổi.

Tổn thương đa ổ chiếm 60 – 85% và có đến 30- 45% LCIS ở cả hai bên vú.

2. Vi thể:

- LCIS phát sinh từ các ống tận cùng tiểu thùy vú. Các tế bào u tăng sinh thay thế biểu mô túi tuyến và các ống trong tiểu thùy. Tế bào u có kích thước nhỏ tương đối đồng dạng, nhân tròn, sẫm, bào tương hẹp, hạt nhân không rõ.

Hình ảnh vi thể của LCIS

- Các tác giả đề xuất: Chỉ cần từ 50 – 75% tổn thương trong 1 thùy vú là đủ để xác định chẩn đoán LCIS mà không cần quan tâm đến số lượng 1 hay 2 thùy bị tổn thương. Nếu tổn thương < 50% trong 1 thùy thì được coi là tăng sản thùy không điển hình (Atypical Lobular Hyperpalsia – ALH).

- Các tế bào LCIS thuộc típ B có nhân đa dạng hơn, bào tương rộng và đoi khi có hạt nhân (loại này giống như tế bào của Carcinom ống tại chỗ) vì vậy chẩn đoán phân biệt với Carcinom ống tại chỗ có thể gặp khó khăn. Tuy nhiên ở LCIS tổn thương chủ yếu ở thùy vú. Các ống vú có thể liên quan nhưng không có dạng Comedo, dạng sàn hay dạng nhú.

- Các hốc sáng trong bào tương (Intracytoplasmic Vacuoles) là do sự chế tiết nhầy tạo ra rất thường gặp và đóng vai trò quan trọng trong LCIS, nhưng không nhất thiết là tiêu chẩn để chẩn đoán. (Hình ảnh này hiếm gặp trong Carcinom ống và không gặp trong tăng sản ống hoặc thùy). Những trường hợp rõ nét có thể tạo thành dạng tế bào nhẫn.

- Ở bệnh nhân hậu mãn kinh, các thùy vú thường đã bị teo đét, vì vậy LCIS đôi khi chỉ biểu hiện ở các ống vú có dạng răng cưa (Saw – Tooth) hay dạngl lá 4 cánh (Clover Leaf).

3. Chẩn đoán phân biệt:

- Phân biệt với tăng sản tế bào cơ biểu mô: Loại này vẫn còn tế bào biểu mô lòng nang của thùy vú. Tế bào cơ biểu mô tăng sinh bao quanh tròn nhỏ, bào tương sáng, nhân tăng sắc.

- Phân biệt với tăng sản thùy không điển hình (Atipical lobular hyperpalsis- ALH): Các tế bào tuyến tăng sản có những đặc điểm giống như tế bào LCIS nhưng hình ảnh tăng sinh thường không rõ nét vẫn còn nhận ra lòng nang của thùy vú và thường chỉ giới hạn ở 1 thùy vú.

Hình ảnh vi thể của ALH

II. Carcinoma ống tại chỗ và tăng sản không điển hình:

1. Tăng sản nội ống (Intraductal Hyperplasia)

- Tăng sản nội ống là tổn thương hay gặp kèm theo trong thay đổi sợi bọc tuyến vú.

- Vi thể: Hình ảnh tăng sinh tế bào biểu mô lấp kín lòng ống xen lẫn với tăng sinh tế bào cơ biểu mô hình thoi. Các tế bào biểu mô có hình trụ, đồng đều, có thể gặp những vùng biến đổi bọt bào (foamy Cells) hoặc dị sản đỉnh tiết. Nhân tế bào có chỗ tăng sắc hoặc gặp phân ống biến đổi và có nhiều hình dạng: Hình ôvan, hình khe hẹp, vỏ sò…

Hình ảnh vi thể của tăng sản nội ống

2. Tăng sản ống không điển hình (Itraductal Hyperplasia Whith Atypical):

- Hình ảnh tăng biểu mô tạo nên các lòng tuyến thứ phát (Secondary Lumens) có hình bất thường. Tế bào biểu mô tăng tầng, đôi khi tạo nhú nhỏ hoặc có thể xen lẫn với ổ hoại tử nhỏ. Nhân tế bào không điển hình và gặp 1 số phân bào.

Hình ảnh vi thể của tăng sản ống tuyến không điển hình.

3. Carcinom ống tại chỗ (Ductal Carcinoma In Situ):

3.1 Đặc điểm lâm sàng:

DCIS phát sinh từ hệ thống ống của tuyến vú, gồm cả ống của thùy vú (Lobular Ducts).

DCIS là 1 tổn thương khó sờ thấy được, mà thường phát hiện qua chụp nhũ ảnh hoặc sinh thiết vú.

3.2 Đại thể:

Hầu hết hình ảnh đại thể không rõ, ngoại trừ dạng hoại tử Comedo có thể thấy một khối có mật độ chắc hơn nếu kèm xơ hóa quanh ống.

Hình ảnh đại thể của DCIS

3.3 Vi thể:

Có nhiều dạng cấu trúc: (có thể đơn thuần hoặc kết hợp). Dạng nhú – Dạng đặc – Dạng sàng – Dạng hoại tử Comedo. Nhân tế bào tăng sắc, tỉ lệ Nhân/ Bào tương tăng và gặp phân bào bất thường. Trong một số trường hợp có thể gặp tế bào bán  hủy với các hốc sáng trong bào tương.

Không gặp hình tăng sinh tế bòa cơ biểu mô trong ống, tuy nhiên có thể gặp tế bào cơ biểu mô ở vùng mép tổn thương.

Ở dạng vi nhú cần phân biệt với tăng sản nội ống dạng nhú không điển hình. Đối với DCIS vi nhú, các ống nhỏ lồi vào lòng ống. Các tế bào u nhỏ, khá đồng dạng, nhân sẫm hiếm  phân bào, xếp thành đám đặc ngẫu nhiên hoặc xếp đặc trục của nhú (không thấy rõ trục liên kê4ts mạch máu). Có thể gặp 1 số đám tế bào u l;ơ lửng trong lòng ống.

Hình ảnh vi thể DCIS dạng vi nhú

Đối với dạng sàng các tế bào u tạo thành các dải hoặc cầu nối làm các khoảng trống trong lòng ống có hình ô cửa sổ. Các khoảng trống phân bố đều trong ống, thường có dạng hình tròn và kích thước tương đối đồng dạng.

Hình ảnh vi thể của DCIS dạng sàng

Ở dạng đặc hoặc dạng hoại tử Comedo, nhân tế bào có xu hướng tăng sắc và hạt nhân rõ và nhiều phân bào hơn.

Hình ảnh vi thể của DCIS dạng Comedo

Trong một số trường hợp mô đệm xơ hóa kèm xâm nhiễm lympho bào quanh các ống vú sẽ rất khó phân biệt với carcinom vi xâm lấn được xác định khi có 1 nhóm tế bào tách  rồi khỏi ống vú nằm ở phần mô đệm và không có tế bào cơ biểu mô bao quanh.

PHÂN ĐỘ MÔ HỌC CỦA DCIS

Tổ chức y tế thế giới (WHO) phân DCIS ra 3 độ dựa vào đặc điểm nhân tế bào và hình ảnh hoại tử. Đặc điểm nhân tế bào chia ra lảm 3 độ như sau:

• Độ 1: Kích thước nhân tế bào từ 1,5 – 2 lần kích thước hồng cầu. Chất nhiễm sắc thô và gặp hạt nhân cũng như phân bào rải rác.
• Độ 2: Kích thước nhân tế bào từ 1,5 – 2 lần kích thước hồng cầu. Chất nhiễm sắc thô và gặp hạt nhân cũng như phân bào rải rác.
• Độ 3: Kích thước nhân tế bào > 2,5 lần kích thước hồng cầu, màng nhân bất thường. Chất nhiễm sắc thô, hạt nhân rõ, gặp nhiều phân bào.

Kết hợp với hình ảnh hoại tử chia DCIS chia ra 3 độ:

• DCIS, độ 1: Nhân độ 1 – 2, không kèm hoại tủ.
• DCIS, độ 2: Nhân độ 1 – 2, kèm hoại tử.
• DCIS, độ 3 : Nhân độ 3, kèm hoặc không kèm hoại tử.

Lưu ý: Cấu trúc mô học (dạng Comedo, dạng sàng, dạng đặc, dạng vi nhú) được đề cập trong mô tả vi thể, nhưng không phải là tiêu chuẩn để phân độ DCIS. Loại hoại tử Comedo thường xếp vào loại độ cao.