CN Đỗ Vạn Vương - Khoa Ngoại TH

1. Bệnh học về sỏi đường mật:

a. Nguyên nhân: 

• Các nước Âu, Mỹ, Nhật Bản gặp sỏi lắng đọng cholesterol là chủ yếu.
• Ở nước ta sỏi cholesterol là phối hợp với sắc tố mật canxi gặp ít. Theo các nghiên cứu trong nước thì sỏi lắng đọng sắc tố mật là chủ yếu, nhân viên sỏi có thể là xác giun,...
• Do vi khuẩn tấn công gây tổn thương đường mật, làm đảo lộn cấu trúc đường mật và các tế bào viêm loét bong ra vào dịch mật, các muối canxi cùng các tổ chức hoại tử và sắc tố mật kết tủa và hình thành sỏi.
• Ký sinh trùng đường ruột (chủ yếu là giun đũa): Khi giun chui lên ống mật mang theo cả trứng giun đũa, hoặc giun chết ngay trong đường mật, mắc kẹt, để lại các mảnh vỡ xác giun, tạo nòng cốt cho sắc tố mật lắng đọng bám vào ngày càng nhiều dần dần thành viên sỏi.
• Dị dạng bẩm sinh đường mật, sẹo đường mật (sau mổ), u đường mật, u tụy,... là những yếu tố thuận lợi => sỏi mật.

b. Cơ chế bệnh sinh: (2 loại sỏi: chứa cholesteron, sắc tố mật).

+Cơ chế tạo sỏi cholesterol:

- Cấu tạo chủ yếu hoặc toàn bộ cholesterol

- Nồng độ cholesterol trong dịch mật vượt quá khả năng hòa tan trong muối mật.

- Cholesterol hòa tan trong dịch mật nhờ sự hình thành các hạt micelle gồm các acid  mật và các phospholipid, sự hình thành sỏi qua 3 giai đoạn:

• Giai đoạn hóa học: Là giai đoạn bảo hòa trong dịch mật, do sự tăng tiết cholesterol trong dịch mật, kết hợp hoặc không với sự giảm tiết acid mật và phospholipid.
• Giai đoạn vật lý (tạo nhân): Sự ngưng kết các tinh thể nhỏ là do sự hiên diện của yếu tố tạo nhân (bình thường không có) hoặc do thiếu 1 chất ức chế ngưng kết (bình thường thì có).
• Giai đoạn tăng trưởng: Đặc trưng bởi sự lắng đọng các tinh thể, kéo dài nhiều tháng đến nhiều năm.

+Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật:

+ Nhiễm trùng:                    

+  Ký sinh trùng đường ruột:                                                                               

• Xác giun, trứng giun đũa à nhân cho viên sỏi
• Cơ chế nhiễm trùng.

2. Triêu chứng học:

-  Lâm sàng:

+ Triệu chứng toàn thân:

Sốt: Sốt cao, rét run à có dấu hiệu viêm nhiễm khuẩn đường mật. Nhiễm khuẫn càng nặng với viêm mủ đường mật sốt cang cao 39 - 40 độ C rất dễ dẫn đến nhiễm khuẩn máu.

Vàng da: Sỏi ống mật chủ không gây tắc mật không có biểu hiện vàng da, mắt và niêm mạc. Khi lưu thông dịch mật bị cản trở à vàng da bị xuất hiện.

+ Dấu  hiệu  cơ năng:

Đau bụng: Điển hình là cơn đau bụng gan, đau vùng dưới sườn phải, đau tại chỗ, xuyên ra sau lưng và lên vùng bã vai phải. Cường độ cơn đau thay đổi theo kích thước và sự di động của viên sỏi, tình trạng viêm nhiễm của đường mật. Có lúc đau âm ỉ, có lúc đau dữ dội trong trường hợp áp lực đường mật tăng cao.

Các dấu hiệu khác: có thể xuất hiện:

• Rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, chán ăn, phân bạc màu.
• Nhức đầu, mệt mỏi, nước tiểu có màu thẫm của sắc tố mật.
• Tam chứng Charcot (1825 - 93): Đau bụng vùng dưới sườn phải - sốt rét run - vàng da

+ Dấu hiệu thực thể:

=> Nhìn: Thấy gồ lên hình tròn bầu dục vùng hạ sườn phải trong trường hợp có túi mật căng.

=> Sờ:  Đau tức sườn phải

• Túi mật căng to
• Nghiệm pháp Murphy (+) nếu không sờ thấy túi mật
• Gan mấp mé hạ sườn phải
• Phản ứng nhẹ nhàng hạ sườn phải

- Cận lâm sàng:

• Siêu âm, x quang không chuẩn bị, CT.Scan, chụp mật có bơm thuốc cản quang qua da,...
• Các xét nghiệm: Sinh hóa (máu, nước tiểu,.. ), Huyết học (CTM, chức năng đông máu tiền phẫu), Điện tim,...

3. Chăm sóc người bệnh:

Việc chăm sóc người bệnh là một vấn đề hết sức cần thiết được đặt ra nhằm góp phần quan trọng vào trong công tác điều trị giúp người bệnh, gia đình và cộng đồng hiểu rõ tác hại của bệnh, biết cách chăm và tự chăm sóc, giúp người bệnh hồi phục hoàn toàn và dự phòng tốt, tránh nguy cơ bệnh tái phát, trường diễn gây nhiều biến chứng nguy hiểm như: sỏi mật tái phát, chít hẹp hoặc giãn đường mật mạn tính, ứ mật, xơ gan, hội chứng gan thận,... về sau.

a. Chăm sóc nội khoa:       

* Chế độ dinh dưỡng:

• Thức ăn giảm mỡ động vật, tăng cường dầu thực vật, chú ý rau hoa quả củ trong khẩu phần ăn, giữ vệ sinh an toàn thực phẩm trong ăn uống.
• Uống nhiều nước

* Thực hiện các chăm sóc khác:

•  Thực hiện nếp sống đảm bảo vệ sinh mọi lúc, mọi nơi, giữ gìn môi trường trong, sạch, đẹp.
•  Phát hiện sớm, chăm sóc,  điều trị kịp thời đúng phác đồ, phù hợp với từng giai đoạn của bệnh.
•  Xổ giun định kỳ sau khi ra viện
•  Kiểm tra định kỳ sau ra viện (lâm sàng, cận lâm sàng)
•  Giúp người bệnh, gia đình và cộng đồng trang bị kiến thức về dự phòng.

b. Chăm sóc ngoại khoa:

* Trước mổ:

       - Chăm sóc trước mổ: Ăn, uống, vệ sinh, tinh thần, ngủ, nghỉ ngơi, luyện tập, kiến thức về bệnh,... thích hợp với từng người bệnh.

       - Thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu cần thiết

       - Chuẩn bị trước mổ:

• Chăm sóc, điều trị các bệnh phối hợp trước mổ à ổn định
• Nâng cao thể trạng
• Vệ sinh, ngủ nghỉ,...
• Nhịn ăn trước mổ
• Thực hiện truyền dịch, kháng sinh, dùng thuốc...trước mổ nếu có
• Tập cho người bệnh, gia đình thói quen tự chăm sóc và hỗ trợ chăm sóc (bao gồm: hướng dẫn cách thở ngay sau khi thoát mê, vận động, cách ăn uống, vệ sinh, tịnh dưỡng tinh thần, an dưỡng sức khỏe,... à giúp người bệnh nhanh chóng hồi phục ngay sau mổ, gia đình biết cách cùng phối hợp chăm sóc và theo dõi phát hiện sớm các biến chứng sau mổ để kịp thời xử trí).       
• Dụng cụ, phòng, thuốc, phương tiện cấp cứu khi có bất trắc xảy ra,... có đầy đủ nhân viên có trình độ chuyên môn cao, có kinh nghiệm,...

* Sau mổ:

+ Giai đoạn chăm sóc hồi tỉnh:

• Theo dõi sát sự hồi tỉnh, thoát mê
• Theo dõi sát biến chứng ngay sau mổ như: Chảy máu (trong, ngoài), sốc,...
• Theo dõi sát sinh hiệu, cơn đau
• Theo dõi dịch mật qua dẫn lưu Kehr nếu có, dịch qua các ống dẫn lưu khác (màu sắc, số lượng, tính chất, từng phút, từng giờ và tổng kết trong ngày).
• Theo dõi sát nếu người bệnh có gắn với các máy giúp thở, máy theo dõi nhịp tim, huyết áp và các máy theo dõi khác
• Thực hiện y lệnh truyền dịch, máu, dùng thuốc,...

+ Những ngày sau:

- 1-2 ngày đầu sau mổ:

• Theo sát sự chảy máu
• Theo dõi số lượng dịch ra, vào, và các xét nghiệm (SH, HH,...) à để bù dịch đúng, kịp thời  
• Theo dõi sát sinh hiệu
• Các biến chứng khác
• Vận động thích hợp
• Dùng thuốc: Truyền dịch, máu (nếu có), dùng thuốc,...
• Chăm sóc vệ sinh, tinh thần,...

- Những ngày sau đó:

• Theo dõi sát sự nhiễm trùng
• Theo dõi abcess, các biến chứng muộn sau mổ (Dò mật, viêm phúc mạc mật, chảy máu đường mật, tắc đường mật thứ phát ...)
• Tiến triễn của bệnh
• Hướng dẫn, hỗ trợ người bệnh và người nhà thực hiện tốt quá trình điều dưỡng, chăm sóc, và điều trị (ví dụ như: chế độ dinh dưỡng, ăn hết khẩu phần ăn, cách uống nước, dùng thuốc đúng giờ, đúng liều, vấn đề an toàn thực phẩm, cách hỗ trợ người bệnh phù hợp từng giai đoạn,...).
• Giúp người bệnh và gia đình hình thành thói quen tốt trong quá trình chăm sóc
• Khuyến khích người bệnh, gia đình hỏi những vấn đề chưa rõ hoặc báo ngay cho nhân viên khi có vấn đề bất thường.

            
Người bệnh sau mổ sỏi đường mật có dẫn lưu Kehr                                 Tư vấn sức khoẻ                               

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bách Khoa Thư Bệnh Học –T2– Trung Tâm Biên Soạn Từ Điển Bách Khoa Việt Nam-Hà Nội –1994.
2. Dinh Dưỡng Lâm Sàng – BS. Nguyễn Thị Kim Hưng (GĐ. Trung Tâm Dinh Dưỡng TP. Hồ Chí Minh) - 2002.
3. Điều Dưỡng Ngoại Khoa – T1 – Đại học Y khoa Huế - 2006.
4. Điều Dưỡng Nội Khoa – Đại học Y khoa Huế - 2005.
5. Sinh Lý Học Y Khoa – NXB.Y học - T1 - Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh – 2005.