Bs Dương Chí Lực - Khoa Ngoại tiêu hóa

Mở đầu

Như chúng ta đã biết, ung thư tế bào gan là một trong những loại ung thư phổ biến ở nước ta cũng như ở nhiều khu vực khác trên thế giới, nó đứng hàng thứ bảy trong số các bệnh ung thư nói chung và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong số đó.

Hầu hết các trường hợp ung thư gan đều phát triển trên nền xơ gan mạn tính do viêm gan siêu vi B hoặc C, bên cạnh đó còn có những nguyên nhân khác như nghiện rượu, do độc tố, đó phóng xạ .v.v...

Việc điều trị ung thư gan khá phức tạp và tốn kém, nếu được tầm soát phát hiện sớm và can thiệp kịp thời, người bệnh có thể sẽ được chữa khỏi, trở về với cuộc sống bình thường; Ngược lại, nếu phát hiện ở giai đoạn muộn, các biện pháp can thiệp chỉ mang tính hỗ trợ, đối phó với các triệu chứng, và tất nhiên là hiệu quả thấp, bệnh nặng lên nhanh chóng, đau đớn, suy mòn và cuối cùng là tử vong.

Trong các phương pháp điều trị ung thư gan hiện nay, phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để và mang lại hiệu quả lâu dài tốt nhất. Phẫu thuật phải dựa vào các nguyên tắc sau: phải loại bỏ được hoàn toàn khối u ra khỏi cơ thể, đảm bảo được chức năng gan sau phẫu thuật, hạn chế tối đa sự mất máu cũng như tổn thương các thành phần xung quanh gan

Việc tuân thủ các nguyên tắc đó sẽ giúp ngăn ngừa các tai biến và biến chứng như: chảy máu, tổn thương xung quanh, u tái phát, dò mật, chảy máu sau phẫu thuật, thiếu máu .v.v...

Cùng với sự tiến bộ vượt bậc và không ngừng của các phương tiện chẩn đoán, thăm dò, các kỹ thuật, dụng cụ, hồi sức ... phẫu thuật cắt gan ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả hơn với tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp

Tuy nhiên tiên lượng sau mổ vẫn chưa cao do khối u dễ tái phát mà nguyên nhân chính là sự xâm lấn của tế bào ung thư vào các mô xung quanh, hoặc vào mạch máu. Vì thế đã có nhiều phương pháp cải tiến kỹ thuật nhằm giải quyết triệt để khối u mà ít ảnh hưởng đến chức năng gan cũng như sự an toàn trong phẫu thuật .... và cắt gan theo giải phẫu khi chức năng gan cho phép là giải pháp hữu hiệu nhất hiện nay cho kết quả lâu dài tốt nhất và giúp hạn chế tái phát. Như vậy cần phải xác định đúng các cấu trúc giải phẫu của gan (nghĩa là xác định ranh giới các hạ phân thuỳ)

Để làm được điều này phải dựa vào các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa nằm trong cuống Glisson, Đã có nhiều tác giả đã đưa ra nhiều giải pháp nhằm xác định và kiểm soát các thành phần đó, các giải pháp bao gồm:

• Sử dụng các rãnh gan để xác định đường đi của tĩnh mạch gan
• Sử dụng siêu âm trong phẫu thuật để xác định các mạch máu: điều này đòi hỏi phẫu thuật viên phải biết siêu âm và có kinh nghiệm trong siêu âm phẫu thuật.
• Chọc xuyên gan vào các nhánh tĩnh mạch cửa và tắc chọn lọc bằng bóng hoặc bơm chất nhuộm màu: thường khó khăn bởi vì khẩu kính tĩnh mạch cửa trong gan khá nhỏ, đòi hỏi người chọc phải có kinh nghiệm.
• Kiểm soát riêng biệt các cuống Glisson của phân thùy gan trong cắt gan theo giải phẫu

Trong số các kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson nói riêng hay kỹ thuật cắt gan nói chung, tiêu biểu là kỹ thuật của Ken Takasaki và kỹ thuật của Giáo sư Tôn Thất Tùng

II. Kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng:

Cắt gan bằng cách  kiểm soát các cuống mạch mật trong như mô gan

1. Nguyên tắc

• Sử dụng triệt để các rãnh gan (rãnh giữa, rãnh bên phải, rãnh rốn) để đi vào trung tâm gan
• Mổ gan không bằng dao kéo mà bằng hai ngón tay hoặc bằng dụng cụ [1]: dùng  ngón tay hoặc dụng cụ (không sử dụng dao kéo thông thường)nhằm phá vỡ nhu mô gan và đi vào bên trong để buộc và thắt các đường mạch mật, ngày nay có thể sử dụng các phương tiện hiện đại để phá vỡ như mô gan như sóng siêu âm (dao siêu âm) hoặc tia laser.
• Cặp cuống gan trong các trường hợp cần có một phẫu trường rõ rệt, không chảy máu (thủ thuật pringle)
• Tìm và buộc các cuống cửa và các tĩnh mạch gan ngay trong nhu mô gan, như thế phải phẫu tích bằng tay tất cả các cuống.
• Kẹp cuống cửa một cách dễ dàng bằng một kẹp qua bao Glisson, không phẫu tích riêng biệt tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật; thắt các thành phần trong cuống Glisson bằng chỉ và phải đảm bảo chắc chắn.
• Chỉ trong trường hợp các ống dẫn mật dãn to mới phẫu tích riêng biệt ống mật và khâu nó bằng những sợi chỉ (như khâu mạch máu)
• Trong những trường hợp đặc biệt thì mới phẫu tích cuống cửa (trường hợp có huyết khối tĩnh mạch cửa), ngoài ra thì không cần thiết.

2. Ưu điểm

• Thao tác nhanh chóng, tiếp cận các cuống mạch mật dễ dàng (các cuống chính)
• Thích hợp với các trường hợp phẫu thuật cấp cứu hoặc cần phải sớm kết thúc cuộc mổ vì các lý do khác nhau, hoặc thi thích hợp trong trường hợp cắt bỏ khối u gan không theo kế hoạch.
• Ưu thế trong các trường hợp có hoặc nghi ngờ bất thường đường mật gây khó khăn cho việc thực hiện bằng phương pháp Takasaki, hoặc các trường hợp viêm dính nhiều ở cuống gan.
• Ưu thế trong trường hợp cắt gan một hạ phân thuỳ, hoặc cắt nhiều hạ phân thuỳ nhưng không cùng nằm trong một phân thuỳ

3. Khó khăn

• Thao tác khó, phải thực hiện chính xác, nhanh chóng và dứt khoát, đòi hỏi phẫu thuật viên vừa có kinh nghiệm và vừa có kỹ năng khéo léo
• Việc xác định chính xác các rãnh tự nhiên không hề dễ dàng, nhất là đối với trường hợp gan có khối u gây biến dạng, chèn ép và viêm dính, trong trường hợp này các cấu trúc trong như mô cũng bị đẩy lệch và biến dạng theo. Nếu như  không có kinh nghiệm, thao tác tìm các cuống cửa và tĩnh mạch gan trong nhu mô diễn ra một cách “mò mẫm” và thiếu an toàn về mặt phẫu thuật cũng như về mặt ung thư học.
• Các cuống mạch mật lớn thì dễ tiếp cận, nhưng các nhánh nhỏ và tĩnh mạch gan thì dễ bị ra sạch, đứt nên dễ gây chảy máu, đặc biệt trong trường hợp gan bị xơ hoá
• Không lấy triệt để huyết khối tĩnh mạch cửa, các tế bào ung thư có khả năng phát tán ra xung quanh theo đường mạch máu ....

III. Kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Ken Takasaki

Cắt gan có phẫu tích cuống Glisson của các phân thùy gan riêng biệt tại cửa gan được Takasaki mô tả vào năm 1986. Kỹ thuật này giúp cắt gan theo đúng giải phẫu một cách an toàn, hiệu quả

1. Nguyên tắc

• Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson: tiến hành thắt các cuống tương ứng với phân thùy gan định cắt. Kỹ thuật này giúp phẫu thuật viên nhận định rõ ràng ranh giới các phân thùy gan để cắt gan theo cấu trúc giải phẫu. Có thể cắt túi mà mật để bộc lộ cửa gan
• Các cuống có thể được phẫu tích bao gồm: cuống Glisson phải hoặc trái, cuống Glisson trước, cuống Glisson sau, cuống Glisson hạ phân thuỳ II, III.
• Trong trường hợp có huyết khối thì phải phân tích từng thành phần trong cuống cửa và tiến hành lấy huyết khối một cách triệt để và an toàn.
• Phẫu tích thắt các nhánh tĩnh mạch gan ngắn từ thuỳ đuôi đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới trong trường hợp cần thiết ( để đi động gan tốt hơn mà không tổn thương các tĩnh mạch này, hạn chế chảy máu)
• Xác định đường cắt dựa theo diện gan bị tím sau khi thắt cuống Glisson tương ứng, đánh dấu đường cắt. Sau đó sử dụng kelly để phá vỡ như mô gan, bộc lộ cuống cửa và tĩnh mạch gan, tuỳ theo khẩu kính của nó mà có thể cột hoặc khâu, hoặc đốt bằng dao điện

2. Ưu điểm

• Tiếp cận cuống Glisson theo kỹ thuật của Takasaki giúp xác định ranh giới chính xác giữa các phân thùy, giúp phẫu thuật viên đánh dấu phần gan được cắt một cách chính xác hơn
• Hạn chế chảy máu trong phẫu thuật
• Hạn chế thiếu máu phần gan để lại
• Triệt để về phương diện ung thư
• Có thể phối hợp để lấy huyết khối tĩnh mạch cửa
• Tránh phát tán tế bào u sang các phân thùy gan kế cận trong lúc phẫu thuật

3. Khó khăn

• Có nhiều biến đổi bất thường trong cấu trúc giải phẫu của gan và đường mạch mật (cuống Glisson), cho nên việc phẫu tích đôi khi gây chảy máu nhiều, hoặc vô tình thắt luôn cả các cuống Glisson không nằm trong kế hoạch. Tình trạng này làm tăng khả năng suy gan sau phẫu thuật.
• Viêm dính hoặc dính do phẫu thuật cũ gây khó khăn cho việc phẫu tích cuống Glisson
• Trong trường hợp cắt gan một hạ phân thuỳ, hoặc cắt nhiều hạ phân thuỳ nhưng không cùng nằm trong một phân thuỳ ( cắt gan trung tâm, cắt HPT V-VI, cắt HPT VII-VIII .v.v...): thì áp dụng phương pháp Takasaki ít hiệu quả.

IV. Cần có sự lựa chọn thích hợp có sự phối hợp giữa các phương pháp với nhau

• Với những ưu điểm và khó khăn đã nêu, trong từng trường hợp cụ thể, việc phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong mục tiêu điều trị bệnh lý ung thư gan, đó là triệt để, hiệu quả và an toàn cho người bệnh. Các tiêu chí để chọn lựa đó là:
• Tính an toàn: phải hạn chế mất máu một cách tối đa, không để các thao tác phẫu thuật ảnh hưởng đến toàn thân (vặn xoắn tĩnh mạch chủ, kích thích cơ hoành cũng như hệ thần kinh thực vật .v.v...), điều này còn tuỳ thuộc vào sở trường của từng phẫu thuật viên, kết hợp với sự thuận lợi cũng như khó khăn trong từng ca phẫu thuật. Mặt khác tính an toàn còn thể hiện ở tình trạng của người bệnh: có cấp cứu hay không? có cần kết thúc phẫu thuật sớm hay không? Nếu có thì nên áp dụng phương pháp Tôn Thất Tùng
• Tính hiệu quả: nếu thắt các cuống Glisson không hiệu quả (cắt nhiều hạ phân thuỳ không cùng một phân thuỳ), thì chuyển qua phương pháp Tôn Thất Tùng hoặc ngược lại. Đảm bảo lấy trọn u, lấy hết huyết khối tĩnh mạch ... và không làm  rơi vãi tế bào ung thư ra nơi khác
• Tình trạng của gan: nếu có viêm dính hay nghi ngờ bất thường về cấu trúc: nên áp dụng phương pháp Tôn Thất Tùng. Nếu gan xơ: nên áp dụng phương pháp Takasaki để hạn chế chảy máu khi thao tác cắt như mô

V. Quan điểm

• Căn cứ vào tính an toàn, hiệu quả về tình trạng người bệnh, về ung thư học cũng như về tiên lượng sau phẫu thuật, dựa trên quan điểm có sự bổ sung cho nhau giữa các phương pháp. Người viết xin đưa ra quan điểm trong phẫu thuật cắt gan ung thư[iu1]  như sau:
• Khám tiền phẫu: phẫu thuật viên phải tự siêu âm đánh giá tình trạng gan, các cấu trúc trong gan, tình trạng khối u, kết hợp với hình ảnh chụp cắt lớp để hình dung được đường đi của mặt cắt sẽ như thế nào và trình tự sẽ gặp những thành phần gì, việc phẫu tích cuống Glisson sẽ khó khăn hay thuận lợi .v.v... Hay nói cách khác, phẫu thuật viên phải tạo được hình ảnh gan “3D” trong trí nhớ trước khi rạch da
• Nếu có siêu âm trong lúc phẫu thuật, phẫu thuật viên tiến hành siêu âm xác định lại một lần nữa.
• Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch chi phối phần gan dự định cắt bỏ (nếu thuận lợi) và luồn một sợi chỉ chờ để chủ động kiểm soát và khống chế nếu cần
• Phẫu tích bộc lộ cuống gan tại khe winslow, luồn một son để nelaton để thực hiện thủ thuật pringle nếu cần
• Phẫu tích cuống Glisson nay tại cửa gan (có thể rạch một ít như mô gan), thắt cuống tương ứng, sau đó chờ để xác định phần gan bị tím

+ Nếu phần gan tím tương ứng: tiến hành các bước cắt gan tiếp theo

+ Nếu tím lan tỏa: tháo chỉ cuống gan và tiếp hành theo phương pháp Tôn Thất Tùng

+ Nếu khó khăn trong việc phẫu tích vì viêm dính hay nghĩ ngờ bất thường giải phẫu thì thực hiện thủ thuật pringle và áp dụng phương pháp Tôn Thất Tùng

• Đánh dấu mặt cắt và tiến hành sử dụng ngón tay hoặc kelly để phá vỡ nhu mô gan, và tiến hành theo phương pháp Tôn Thất Tùng (tiếp tục kiểm soát cuống gan trong như mô): như vậy các cuống gan sẽ được kiểm soát và thắt chặt, tránh tình trạng chảy máu hay rò mật sau phẫu thuật.
• Nếu có trang bị thì sử dụng dao siêu âm thay vì dùng ngón tay hay kelly
• Có thể sử dụng RFA để đốt các mạch máu nhỏ ở diện cắt
• Nếu có huyết khối tĩnh mạch cửa: tiến hành xẻ lấy huyết khối với sự hỗ trợ của thủ thuật pringle hoặc nút thắt cuống gan.

VI. Tóm lại

Phẫu thuật cắt gan ung thư là một trong những phẫu thuật khó, đòi hỏi ekip phẫu thuật có kinh nghiệm và phối hợp tốt, trang thiết bị phẫu thuật và phương tiện hồi sức đầy đủ.

Trên thực tế có nhiều phương pháp cắt gan đã được báo cáo và thực hiện, tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những ưu thế trong những trường hợp thích hợp. Điều quan trọng là chúng ta phải phối hợp lại để các phương pháp trên bổ sung cho nhau trong từng trường hợp cụ thể, với sự linh động, sáng tạo, để phẫu thuật cắt gan ngày càng hoàn thiện và đạt đến mục tiêu cuối cùng là triệt để, an toàn, hiệu quả, tránh tái phát và tiên lượng tốt cho những người mắc bệnh ung thư gan

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tôn Thất Bách, Trần Bình Giang, Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Thanh Long (2008). Phẫu thuật gan mật. NXB Y học, Hà Nội
2. Đỗ Kim Sơn và cộng sự. Cắt gan trong bệnh lý đường mật nhiệt đới. Công trình NCKH 1981-1985. Bệnh viện Việt Đức, 1986
3. Adachi E, Maeda T, Kajiyama K, Kinukawa N, Matsumata T, Sugimachi K, Tsuneyoshi M (1996). Factors correlated with portal venous invasion by hepatocellular carcinoma: univariate and multivariate analyses of 232 resected cases without preoperative treatments. Cancer, 77: 2022–2031.
4. Eguchi S, Kanematsu T, Arii S, Okazaki M, Okita K, Omata M. (2008). Liver Cancer Study Group of Japan. Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a nonanatomical minor hepatectomy for single hepatocellular carcinomas based on a Japanese nationwide survey. Surgery, 143: 469–75.