BS. Phan Thị Thanh Nga - 

ĐẠI CƯƠNG

Huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) là một thể hiếm gặp của nhóm bệnh lí mạch máu não. Đây là thuật ngữ mô tả bệnh lý huyết khối của hệ thống tĩnh mạch não, bao gồm huyết khối hệ tĩnh mạch não và xoang tĩnh mạch màng cứng. Tỷ lệ mắc ước tính 1,32/100000/năm ở các nước Tây Âu, tỷ lệ mắc cao hơn ở các nước đang phát triển. HKTMN gặp ở mọi lứa tuổi (ở người trưởng thành tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam giới, đặc biệt ở lứa tuổi từ 31 đến 50).

NGUYÊN NHÂN

Có rất nhiều nguyên nhân được đề cập đến, tuy nhiên khoảng 1/3 các trường hợp không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân nào mặc dù được thăm khám và làm xét nghiệm đầy đủ.

Nguyên nhân mắc phải:

• Có thai, hậu sản hoặc sử dụng các thuốc tránh thai chứa estrogen được coi là yếu tố làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch.
• Ung thư, rối loạn sinh tủy, mất nước, rối loạn đông máu, hội chứng kháng phospholipid.
• Các nguyên nhân nhiễm khuẩn như viêm màng não, viêm các xoang, nhiễm khuẩn vùng hàm mặt, viêm tai xương chũm, chấn thương sọ não hở.

Nguyên nhân di truyền

• Thiếu hụt Antithrombin III, thiếu hụt protein C, protein S, đột biến yếu tố V Leiden, đột biến gen prothrombin.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng thường đa dạng, tiến triển từ từ và không đặc hiệu. Các triệu chứng thường tùy thuộc vào vị trí huyết khối, xoang, tĩnh mạch bị tắc.

• Đau đầu: gặp ở 90% các trường hợp HKTMN. Thường đau đầu tăng dần mặc dù đã được điều trị với thuốc giảm đau, đau tăng về đêm, tăng khi làm nghiệm pháp valsava. Một số ít các trường hợp đau đầu sét đánh giống trong các trường xuất huyết dưới nhện.
• Buồn nôn và nôn, giảm thị lực, phù gai thị có thể gặp do tăng áp lực nội sọ.
• Các dấu thần kinh khu trú: gặp khoảng 44% các trường hợp HKTMN, rối loạn cảm giác, yếu vận động nửa người, rối loạn ngôn ngữ.
• Các cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể gặp trong khoảng 30- 40% các trường hợp.
• Rối loạn ý thức theo nhiều mức độ từ lú lẫn nhẹ đến hôn mê.

CẬN LÂM SÀNG

Chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch não (MRV) được khuyến cáo ở những bệnh nhân nghi ngờ HKTMN hoặc chụp cắt lớp vi tính mạch máo não thì tĩnh mạch nếu MRV không sẵn có.

Các xét nghiệm khác: Công thức máu để tìm các bệnh lí đa hồng cầu, giảm tiểu cầu trong tắc mạch giảm tiểu cầu, tăng bạch cầu trong các trường hợp nhiễm khuẩn. Các xét nghiệm chức năng gan, thận loại trừ hội chứng thận hư, xơ gan. Tốc độ máu lắng, các xét nghiệm chức năng đông máu cũng cần thực hiện ở bệnh nhân HKTMN. Ngoài ra, nếu nghi ngờ bệnh lí ác tính cần tiến hành các xét nghiệm phù hợp như x- quang phổi, siêu âm và những thăm dò hình ảnh khác. Dịch não tủy cho phép phát hiện các trường hợp viêm màng não, chảy máu dưới nhiện.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và bằng chứng HKTMN trên chẩn đoán hình ảnh.

Chẩn đoán nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi là cần thiết để điều trị hỗ trợ. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào chúng ta cũng tìm thấy được nguyên nhân.

Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh như đau nửa đầu, viêm não, viêm màng não, nhồi máu não động mạch, áp xe não.

ĐIỀU TRỊ

Dựa trên các dữ liệu và khuyến cáo, ở người trưởng thành heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc heparin không phân đoạn (UFH) là lựa chọn trong giai đoạn cấp nếu không có chống chỉ định. Nhồi máu tĩnh mạch có xuất huyết không phải là chống chỉ định của chống đông trong HKTMN. Sau giai đoạn cấp điều trị được chuyển sang chống đông đường uống kháng vitamin K, duy trì INR 2- 3 trong 3 tháng nếu bệnh nhân HKTMN là thứ phát có yếu tố nguy cơ nhẹ, uống 6- 12 tháng nếu HKTMN là nguyên phát hoặc không tìm được nhuyên nhân, điều trị kéo dài cần đặt ra ở bệnh nhân có nguyên nhân di truyền nặng.

Hiện nay có 2 nghiên cứu lớn RESPECT và SECRET đã cũng cấp thêm bằng chứng về tính hiệu quả cũng như tính an toàn của NOACs so với kháng vitamin K.

Các điều trị hỗ trợ bao gồm: điều trị tăng áp lực nội sọ, điều trị co giật, điều trị nhiễm khuẩn, điều trị phẫu thuật và can thiệp lấy huyết khối cơ học được xem xét khi điều trị nội khoa tích cực nhưng lâm sàng vẫn tiến triễn nặng lên.

TIÊN LƯỢNG

HKTMN có thể dẫn đến tử vong hoặc khuyết tật vĩnh viễn nhưng nhìn chung thường có tiên lượng lâu dài tốt. Tỷ lệ tử vong tùy thuộc nguyên nhân gây bệnh. Trong nghiên cứu quốc tế về huyết khối xoang tĩnh mạch (ISCVT), tỷ lệ tử vong trong giai đoạn cấp khoảng 4,3%, dự đoán tử vong trong 30 ngày dựa vào: giảm ý thức, thay đổi tình trạng tâm thần, huyết khối hệ tĩnh mạch sâu, xuất huyết bán cầu phải, tổn thương hố sau. Về kết cục lâu dài, theo ISCVT, yếu tố tiên lượng xấu khi bệnh nhân có nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, xuất huyết não, bệnh lí ác tính kèm theo, glasgow < 9 điểm khi nhập viện, tình trạng tâm thần, giới tính nam, tuổi > 37.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ferro, Jose M., et al. "European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis–endorsed by the European Academy of Neurology." European stroke journal 2.3 (2017): 195-221.
2. Gorman, Johnathon B., and Thalia S. Field. "ACTION-CVT: Are the Findings ACTIONable?." Stroke 53.3 (2022): 739-741.
3. Saposnik, Gustavo, et al. "Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association." Stroke 42.4 (2011): 1158-1192.
4. Yaghi, Shadi, et al. "Direct oral anticoagulants versus warfarin in the treatment of cerebral venous thrombosis (ACTION-CVT): a multicenter international study." Stroke 53.3 (2022): 728-738.