BS Huỳnh Minh Nhật - 

Giới thiệu

Đặt ống thông dạ dày thường được chỉ định khi cấp cứu bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa như một xử trí thường qui để chẩn đoán và theo dõi. Trên thực tế, ống thông dạ dày cung cấp rất ít thông tin để hướng dẫn xử trí xuất huyết đường tiêu hóa trên và không phải là không có biến chứng. Đặt ống thông dạ dày đã được một số tác giả coi là một yếu tố tra tấn hiện đại và nghi ngờ về chỉ định của nó. Dưới đây là một số lập luận chống lại việc sử dụng ống thông dạ dày.

Về mặt chẩn đoán

Trong trường hợp chảy máu đang tiếp diễn, ống thông dạ dày có thể phát hiện xuất huyết tiêu hóa trên bắt nguồn từ dạ dày nhưng có thể không phát hiện chảy máu bắt nguồn từ tá tràng (vị trí hay gặp của xuất huyết tiêu hóa trên) do van môn vị đóng (co thắt). Vì lý do này, độ nhạy tổng thể để xác định nguồn gốc chảy máu là thấp (42%). Hơn nữa, nếu bệnh nhân có biểu hiện nôn ra máu hoặc đại tiện phân đen, chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên đã có thể được đưa ra. Không có bằng chứng nào cho thấy việc duy trì hút dịch dạ dày liên tục đáng tin cậy hơn so với việc theo dõi huyết động để phát hiện chảy máu nặng. Cuối cùng, thực hiện nội soi tiêu hóa trên trong vòng 24 đầu là một chỉ dẫn quan trọng trong xử trí xuất huyết tiêu hóa trên. Bất kể hút được dịch gì từ dạ dày, nội soi tiêu hóa sớm phải được thực hiện.

Về mặt điều trị

Các sách giáo khoa cũ đã báo cáo rằng rửa dạ dày có thể giúp cầm máu trong đa số trường hợp và khuyến cáo sử dụng nước muối lạnh. Tuy nhiên, xuất huyết tiêu hóa trên ngừng tự phát ở đa số bệnh nhân mà không có liệu pháp cụ thể nào và các nghiên cứu trên chó bị loét do thực nghiệm chỉ ra rằng kết quả rửa dạ dày không tốt hơn và thậm chí có thể tồi tệ hơn ở nhiệt độ 0-4 °C. Từ năm 1987, Richard Leather đã tuyên bố rằng rửa dạ dày bằng nước đá là một việc lãng phí thời gian và phương pháp này nên được bỏ cho đến khi các nghiên cứu mới có thể chứng minh tính hiệu quả và an toàn của nó.

Đặt ống thông dạ dày từng được xem như một phương tiện để xác định chảy máu tiếp diễn và các tổn thương có nguy cơ cao (Forrest Ia-IIb). Như đã đề cập ở trên, những bệnh nhân này cần các biện pháp ổn định huyết động và nội soi tiêu hóa sớm. Hơn nữa, độ nhạy và độ đặc hiệu của dịch hút dạ dày ra máu hoặc bã cà phê trong việc dự đoán sự hiện diện của các tổn thương nguy cơ cao, tối đa là trung bình (tương ứng là 80% và 76%) và có đến 27 % các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên với một tổn thương nguy cơ cao nhưng không được phát hiện mặc dù đã rửa dạ dày. Cuối cùng, sự hiện diện của máu hoặc bã cà phê trong dịch dạ dày không được chứng minh là yếu tố dự báo tử vong trong 30 ngày. Mặt khác, dịch dạ dày trong hoặc có dịch mật có thể làm trĩ hoãn nội soi sớm ở những bệnh nhân có tổn thương nguy cơ cao.

Các công cụ khác có thể được sử dụng để quản lý những bệnh nhân này và đặc biệt để đánh giá tác động và mức độ nghiêm trọng của xuất huyết tiêu hóa trên. Các công cụ này bao gồm khám lâm sàng, xác định các dấu hiệu sống (nhịp tim và huyết áp), phân tích sự biến động hematocrit hoặc đáp ứng với điều trị. Hơn nữa, mức độ nghiêm trọng của xuất huyết tiêu hóa trên có thể được đo bằng các thang điểm dựa trên các thông số lâm sàng và cận lâm sàng, chẳng hạn như điểm Glasgow-Blatchford. Công cụ sàng lọc này không bao gồm việc đặt ống thông dạ dày và điểm 0 có thể xác định những bệnh nhân sẽ không cần xử trí khẩn cấp.

Về mặt nội soi

Người ta đã lập luận rằng rửa qua ống thông dạ dày có thể loại bỏ các chất trong dạ dày và tạo điều kiện thuận lợi cho nội soi. Tuy nhiên, Lee và Kearney đã chứng minh trong một thử nghiệm lâm sàng rằng rửa dạ dày với 15 lít nước muối trước khi nội soi không cải thiện kỹ thuật trong việc xác định nguồn gốc chảy máu hoặc đạt được sự cầm máu. Bản thân máu là một tác nhân tăng nhu động. Điều này, cùng với xu hướng chảy máu đường tiêu hóa trên thường ngừng chảy tự nhiên làm cho dạ dày trống rỗng nhanh chóng và cho phép nội soi được thực hiện hiệu quả.

Các tác giả khác gợi ý rằng làm sạch dạ dày trong khi nội soi, ngay cả ở những bệnh nhân có máu đáng kể không khó, đặc biệt là với việc sử dụng ống nội soi với các kênh hút lớn và do đó rửa dạ dày trước nội soi được cho là có thể không cần thiết và tốn thời gian. Hơn nữa, sử dụng Erythromycin truyền tĩnh mạch từ 30 đến 120 phút trước nội soi đã được chứng minh cải thiện kết quả chẩn đoán và giảm nhu cầu nội soi lặp lại, giảm thời gian nằm viện trong các phân tích tổng hợp.

Quan điểm của bệnh nhân

Điều quan trọng cần lưu ý là từ 15% đến 20% bệnh nhân sẽ từ chối đặt ống thông dạ dày, chủ yếu vì đây là một thủ thuật đau đớn. Singer và cộng sự đã đánh giá 15 thủ tục phổ biến nhất trong khoa Cấp cứu. Theo ý kiến ​​của bệnh nhân, đặt ống dạ dày là thủ thuật gây đau đớn nhất, trên các thủ thuật khác như rạch và dẫn lưu áp xe, giảm gãy xương Colles hay đặt ống thông bàng quang. Hơn nữa, đặt ống thông dạ dày có liên quan đến một số biến chứng như chảy máu cam, tràn khí màng phổi hoặc thủng.

Tại hội nghị của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ vào tháng 5 năm 2014, Rockey cùng cộng sự đã trình bày kết quả của một thử nghiệm lâm sàng so sánh việc đặt với không đặt ống thông dạ ở 280 bệnh nhân nghi ngờ chảy máu đường tiêu hóa trên. Ba mươi lăm phần trăm bệnh nhân bị đau, chảy máu mũi hoặc thất bại trong việc đặt ống thông dạ dày. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm về nhu cầu nội soi can thiệp, tái xuất huyết hoặc tử vong. Đặt ống thông dạ dày không giúp xác định bệnh nhân có tổn thương cần điều trị nội soi.

Đặt ống thông dạ dày ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản

Giãn tĩnh mạch thực quản đã được đề xuất như một chống chỉ định cho đặt ống thông dạ dày vì sợ gây chảy máu tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát đã không cho thấy sự trầm trọng hơn hoặc gây ra chảy máu tĩnh mạch thực quản khi đặt ống thông dạ dày. Các hướng dẫn của Pháp khuyến cáo tránh đặt ống thông dạ dày sau khi thắt tĩnh mạch thực quản dựa trên ý kiến chuyên gia. Hơn nữa, nội soi khẩn cấp được khuyến khích cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ chảy máu tĩnh mạch thực quản. Do đó, việc đặt ống thông dạ dày không có ích cho việc phân tầng ban đầu và quản lý những bệnh nhân như vậy.

Kết luận

Đặt ống thông dạ dày ở bệnh nhân nghi ngờ chảy máu đường tiêu hóa trên không thể tiên lượng được nhu cầu nội soi can thiệp, không ảnh hưởng đến kết cục, không thay đổi cách tiếp cận lâm sàng, có một số biến chứng đáng kể, do đó sẽ không giúp làm sáng tỏ những nghi ngờ như liên quan đến xử trí lâm sàng. Vì tất cả những lý do này, đặt ống thông dạ dày không nên được thực hiện thường quy ở khoa Cấp cứu.

Mặc dù vậy, một số bệnh nhân chọn lọc có thể được hưởng lợi từ việc này (dịch dạ dày có máu hoặc bã cà phê có thể giúp phân biệt xuất huyết tiêu hóa trên với dưới hoặc nghi ngờ tái xuất huyết). Điều quan trọng cần nhấn mạnh là, nếu bác sĩ lâm sàng quyết định đặt ống thông dạ dày, kết quả thu được từ dịch hút dạ dày phải được ghi vào bệnh án của bệnh nhân như một chỉ số chất lượng trong quản lý bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên.

Trong bản hướng dẫn về xử trí xuất huyết tiêu hóa do loét của Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology-ACG) năm 2012 đã khuyến cáo: việc đặt ống thông dạ dày hoặc rửa dạ dày ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên nhằm chẩn đoán, tiên lượng, quan sát hay vì hiệu quả điều trị là không cần thiết.

Tài liệu tham khảo:

1. Gené E, Calvet X. Nasogastric intubation in patients with upper gastrointestinal bleeding? Gastroenterol Hepatol. 2016 Oct;39(8):497-9.
2. Karakonstantis, S., Tzagkarakis, E., Kalemaki, D., Lydakis, C., & Paspatis, G. (2018). Nasogastric aspiration/lavage in patients with gastrointestinal bleeding: a review of the evidence. Expert review of gastroenterology & hepatology, 12(1), 63-72.
3. Laine, L., & Jensen, D. M. (2012). Management of patients with ulcer bleeding. Official journal of the American College of Gastroenterology| ACG, 107(3), 345-360.