Bs Huỳnh Minh Nhật – 

Sau 9 năm ròng rã, ACG (Trường Đại học Tiêu hóa Hoa Kỳ) đã tung ra bản cập nhật xử trí xuất huyết tiêu hóa trên (XHTHT) do loét dạ dày - tá tràng thay thế cho hướng dẫn trước đó vào năm 2012. Bản hướng dẫn lần này có tổng cộng 16 điểm. Bên cạnh việc khẳng định lại một số điểm đã nêu trước đây, hướng dẫn còn đưa ra những điểm thú vị như vẫn không thể khuyến cáo nên hay không nên dùng PPI trước nội soi mặc dù hướng dẫn trước đó có thể xem xét sử dụng hay thời gian nội soi là 24 giờ đầu tính từ lúc biểu hiện chứ không còn khuyến cáo nội soi sớm trong vòng 12 giờ ở những bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng nguy cơ cao. Sau đây là tóm tắt xử trí xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày - tá tràng:

1. Những bệnh nhân XHTHT đến khoa cấp cứu được xếp vào nhóm có nguy cơ rất thấp khi điểm Glasgow-Blatchford = 0 - 1, được xuất viện khi theo dõi ngoại trú thay vì nhập viện (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp). Điều này giúp giảm được chi phí và số lần nhập viện.
2. Đề xuất chính sách hạn chế truyền hồng cầu với ngưỡng truyền huyết sắc tố là 7 g/dL cho bệnh nhân XHTHT (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp). Khuyến nghị mạnh mẽ về ngưỡng truyền hồng cầu hạn chế là 7 g / dL ở những bệnh nhân ổn định huyết động khi nhập viện, bao gồm cả những bệnh nhân chăm sóc đặc biệt và ngưỡng 8 g / dL ở những người trải qua phẫu thuật chỉnh hình hoặc tim và những người đang mắc bệnh tim mạch. Lưu ý, bệnh nhân hạ huyết áp có thể được truyền máu ở nồng độ hemoglobin cao hơn để đạt sự ổn định huyết động.
3. Đề nghị truyền erythromycin trước khi nội soi ở bệnh nhân XHTHT (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp). Erythromycin như một tác nhân tăng co bóp giúp đẩy máu và cục máu đông ra khỏi đường tiêu hóa trên và cải thiện hình ảnh khi nội soi do đó cải thiện hiệu suất chẩn đoán. Truyền 250 mg erythromycin 20 - 90 phút trước khi nội soi có thể làm giảm nhu cầu nội soi lặp lại và thời gian nằm viện, mặc dù không được ghi nhận là cải thiện kết quả lâm sàng như chảy máu thêm.
4. Không thể đưa ra khuyến nghị cho hoặc chống lại liệu pháp PPI trước nội soi cho bệnh nhân XHTHT. Các bằng chứng hiện có cho thấy không có lợi ích của liệu pháp PPI trước nội soi đối với kết quả lâm sàng, ngăn cản khuyến cáo sử dụng. Tuy nhiên, liệu pháp PPI trước nội soi có thể làm giảm nhu cầu điều trị nội soi một cách khiêm tốn. Vì vậy, ở những bệnh nhân không trải qua nội soi và liệu pháp cầm máu qua nội soi hoặc những bệnh nhân sẽ bị trì hoãn, liệu pháp PPI trước nội soi có thể được sử dụng.
5. Bệnh nhân nhập viện hoặc theo dõi XHTHT tại bệnh viện nên nội soi trong vòng 24 giờ sau khi có biểu hiện (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp). Dù được dự đoán là có nguy cơ thấp hay nguy cơ cao bị chảy máu thêm và tử vong, hãy nội soi trong vòng 24 giờ sau khi có biểu hiện. Một nghiên cứu quan sát lớn nêu lên khả năng tác hại của nội soi rất sớm ở những bệnh nhân có huyết động không ổn định hoặc mắc các bệnh đi kèm đáng kể vì vậy cần chú ý hồi sức ổn định trước nội soi.
6. Khuyến cáo liệu pháp nội soi cầm máu ở những bệnh nhân XHTHT do loét đang chảy máu thành tia, rỉ máu hoặc có lộ mạch (khuyến cáo mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng trung bình).
7. Không thể đưa ra khuyến nghị cho hoặc chống lại liệu pháp nội soi cầm máu ở bệnh nhân XHTHT do loét có cục máu đông kháng lại việc tưới rửa mạnh. Điều này tùy vào điều kiện và kinh nghiệm tại chỗ.
8. Khuyến cáo liệu pháp cầm máu qua nội soi với đốt điện lưỡng cực, probe nóng hoặc tiêm cồn tuyệt đối (khuyến cáo mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng trung bình).
9. Đề nghị liệu pháp cầm máu qua nội soi với clip, argon plasma hoặc đốt điện đơn cực (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp đến thấp).
10. Tiêm epinephrine cầm máu không nên sử dụng đơn lẻ mà nên kết hợp với một biện pháp cầm máu khác (khuyến cáo mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng rất thấp đến trung bình).
11. Đề xuất liệu pháp cầm máu qua nội soi với bình xịt bột cầm máu TC-325 cho những bệnh nhân bị loét chảy máu nhiều (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).
12. Có thể dùng clip ngoài ống soi (OTSC) như một liệu pháp cầm máu cho những bệnh nhân bị chảy máu tái phát do loét sau khi cầm máu nội soi thành công trước đó (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
13. Điều trị PPI liều cao liên tục hoặc ngắt quãng trong 3 ngày sau khi điều trị cầm máu nội soi thành công (khuyến cáo mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng trung bình đến cao). Dựa trên bằng chứng chất lượng cao ghi lại việc giảm nguy cơ tương đối lớn về xuất huyết thêm và tử vong so với giả dược. Mức độ lợi ích hầu như giống hệt nhau với liều cao bolus sau đó là PPI truyền liên tục (80 mg bolus, 8 mg / giờ truyền) và PPI ngắt quãng với tổng liều trung bình hàng ngày là 80-160 mg.
14. Những bệnh nhân có nguy cơ cao XHTH đã được điều trị cầm máu qua nội soi, sau đó là liệu pháp PPI liều cao ngắn hạn tại bệnh viện tiếp tục điều trị PPI hai lần mỗi ngày cho đến 2 tuần (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).
15. Những bệnh nhân bị chảy máu tái phát sau khi điều trị nội soi nên nội soi lặp lại và điều trị nội soi hơn là phẫu thuật hoặc thuyên tắc mạch (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp khi so sánh với phẫu thuật, bằng chứng chất lượng rất thấp khi so sánh với thuyên tắc mạch).
16. Liệu pháp nội soi thất bại tiếp theo nên được điều trị bằng thuyên tắc mạch (khuyến cáo có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).  Thuyên tắc mạch cho thấy giảm rõ rệt các biến chứng và thời gian nằm viện nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong so với phẫu thuật và có tỷ lệ chảy máu thêm cao hơn.

Xử trí ban đầu bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên