BsCKII. Trần Lâm - 

Hướng dẫn cập nhật lần này của KDIGO 2021 (The Kidney Disease: Improving Global Outcomes) bao gồm 11 khuyến cáo. Bài này tóm tắt các khuyến cáo chính liên quan đến chẩn đoán và xử lý tăng huyết áp (THA) ở người lớn mắc bệnh thận mạn không lọc máu. Đặc biệt, tập trung vào các khuyến cáo về phương pháp đo huyết áp (HA) tiêu chuẩn và đích HA tâm thu (HATT) < 120 mm Hg.

1. Nên đo huyết áp (HA) phòng khám tiêu chuẩn thay vì đo HA phòng khám thường quy để xử lý tăng huyết áp (THA) ở người lớn (khuyến cáo 1B) (bảng 1).

Bảng 1: Bảng kiểm đối với quy trình đo HA phòng khám tiêu chuẩn

HA phòng khám tiêu chuẩn là số HA thu được sau khi đã tuân theo các bước chuẩn bị và kỹ thuật đo đã khuyến cáo (bảng 1), bất kể loại thiết bị được sử dụng.

HA phòng khám thường quy là số HA thu được mà không cần tuân theo các bước trên và thường được gọi là HA phòng khám thông thường.

Khuyến cáo đo HA tiêu chuẩn này phù hợp với các Hướng dẫn gần đây của các Hiệp hội tim mạch khác, như ACC/AHA, ESC và ESH.

Các thiết bị đo HA bằng dao động kế có thể thích hợp hơn các thiết bị đo HA thủ công vì chúng giảm thiểu các nguyên nhân tiềm ẩn của sự không chính xác có thể xảy ra liên quan đến những ai sót của con người khi đo HA bằng tay. Do vậy, các thiết bị đo HA tự động có thể là phương pháp được ưa chuộng để đo HA phòng khám tiêu chuẩn. Chúng có thể làm tăng khả năng tuân thủ quy trình chuẩn bị thích hợp vì hệ thống đã được lập trình. Máy cũng có thể tự động thực hiện nhiều lần đo HA và cung cấp mức HA trung bình.

2. Các phương pháp đo HA ngoài phòng khám như theo dõi HA lưu động 24 giờ (ABPM) hoặc theo dõi HA tại nhà (HBPM) nên được sử dụng bổ sung cho HA phòng khám tiêu chuẩn để xử lý THA (KC 2B).

Đối với những bệnh nhân đang không dùng thuốc hạ HA, có thể được phân loại thành 4 nhóm dựa trên cơ sở mức HA đo tại phòng khám và ngoài phòng khám (Hình 1), đó là: huyết áp bình thường, tăng huyết áp áo choàng trắng, tăng huyết áp dai dẳng, và tăng huyết áp ẩn dấu. Còn với những người đang dùng thuốc hạ HA, có thể được phân loại thành 4 nhóm tương tự, đó là: hiệu ứng áo choàng trắng, tăng huyết áp dai dẳng đã kiểm soát, tăng huyết áp dai dẳng không kiểm soát, và tăng huyết áp ẩn dấu không kiểm soát. Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan của mức HA ngoài phòng khám với các kết cục tim mạch và thận mạnh hơn so với mức HA tại phòng khám trong dân số chung và trong nhóm bệnh nhân bị bệnh thận mạn.

Hình 1: Các kiểu THA dựa vào kết hợp mức HA phòng khám tiêu chuẩn với mức HA ngoài phòng khám

Nếu có thể, khởi đầu nên sử dụng ABPM để bổ sung cho HA phòng khám tiêu chuẩn, còn HBPM dành cho bệnh nhân đang sử dụng thuốc hạ HA.

3. Về HATT mục tiêu, người lớn có HA cao và bệnh thận mạn nên được điều trị với đích HATT <120 mm Hg nếu cơ thể dung nạp được, bằng cách sử dụng phương pháp đo HA phòng khám tiêu chuẩn (KC 2B).

Đây là một khuyến cáo yếu dựa trên bằng chứng chất lượng trung bình.

Nghiên cứu SPRINT cho thấy các biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân giảm đáng kể với HA mục tiêu thấp hơn. Những lợi ích này dường như tương tự ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn, người cao tuổi, kể cả những người già yếu và những người bị tiền đái tháo đường. Bảng 2 trình bày lợi ích của đích HATT < 120mm Hg ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn trong những bối cảnh khác nhau.

Ảnh hưởng của việc hạ HA tích cực đối với sự tiến triển của bệnh thận đến suy thận ít chắc chắn hơn. Tuy nhiên, kết quả của các N/C gợi ý rằng, hạ HA tích cực hơn làm giảm tỷ lệ tiến triển bệnh thận mạn ở những bệnh nhân có protein niệu cơ bản lớn hơn. Nhìn chung, so với việc điều trị ít tích cực hơn thì hạ HA tích cực dường như dẫn đến giảm nhẹ tốc độ lọc cầu thận (eGFR) ngay sau khi bắt đầu (trong nghiên cứu PRINT chủ yếu trong 6 tháng đầu). Lưu ý, lợi ích tim mạch và sống còn của việc kiểm soát HA tích cực vượt trội so với gia tăng nguy cơ tăng kali máu, hạ kali máu và tổn thương thận cấp.

Bác sĩ cần thảo luận với bệnh nhân về nguy cơ và lợi ích của việc kiểm soát huyết áp tích cực so với ít tích cực hơn, từ đó đưa ra quyết định chung, trong đó, huyết áp mục tiêu nên được cá thể hóa dựa vào sự đồng thuận, khía cạnh nguy cơ và lợi ích của từng cá thể, đặc biệt ở những nhóm bệnh nhân mà bằng chứng ủng hộ kiểm soát huyết áp tích cực ít chắc chắn.

Cũng cần nói thêm rằng, việc áp dụng một mục tiêu HATT thận trọng hơn (> 120mm Hg) và chấp nhận các kỹ thuật đo HA không đạt chuẩn có thể dẫn đến việc nhiều bệnh nhân bị bệnh thận mạn trên khắp thế giới không được hưởng những lợi ích rõ ràng của việc kiểm soát HA tích cực hơn.

Về vấn đề nên chọn thuốc hạ huyết áp nào, các khuyến cáo dựa trên bằng chứng các nhóm thuốc ức chế hệ renin-angiotensin (là ACEI và ARB) làm giảm cả tỷ lệ biến cố tim mạch và thận ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Độ mạnh của bằng chứng thay đổi tùy theo có hay không có bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) và protein niệu:

4. Nên bắt đầu với liệu pháp ức chế hệ renin-angiotensine (RASI) như ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin (ACEI hoặc ARB) cho những người có huyết áp cao, bệnh thận mạn và tăng nặng albumin niệu (bệnh thận mạn giai đoạn 1- 4; phân loại albumin niệu A3) mà không kèm đái tháo đường (KC 1B).

5. Nên bắt đầu với liệu pháp RASI (ACEI hoặc ARB) cho những người có huyết áp cao, bệnh thận mạn và tăng vừa albumin niệu (bệnh thận mạn giai đoạn 1-4; phân loại albumin niệu A2) mà không kèm đái tháo đường (KC 2C).

Cả nghiên cứu HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation) và PEACE (Prevention of Events with ACE Inhibition) đều cho thấy thuốc ACEI làm giảm các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn. Những lợi ích này có khả năng lớn hơn nguy cơ tăng kali máu và tổn thương thận cấp ở hầu hết bệnh nhân.

6. Nên bắt đầu liệu pháp RASI (ACEI hoặc ARB) cho những người có huyết áp cao, bệnh thận mạn và tăng albumin niệu từ vừa đến nặng (bệnh thận mạn giai đoạn 1 -4; phân loại albumin niệu A2 và A3) kèm đái tháo đường (KC 1B).

Bảng 3: Phân loại albumine niệu của KDIGO

Nghiên cứu IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) và RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM With the Angiotensin II Antagonist Losartan) đều cho thấy RASI làm giảm nguy cơ biến cố thận ở những bệnh nhân đái tháo đường và tăng nặng albumin niệu so với thuốc chẹn kênh canci. Một phân tích gộp bởi KDIGO ERT cho thấy rằng, so với giả dược hoặc chăm sóc chuẩn, ACEI không có hiệu quả trên tử vong do mọi nguyên nhân nhưng làm giảm có ý nghĩa nguy cơ tăng gấp đôi creatinine huyết thanh và tiến triển albumin niệu từ A2 lên A3.

7. Nên tránh bất kỳ sự phối hợp nào của ACEI, ARB và liệu pháp ức chế renin trực tiếp ở bệnh nhân bệnh thận mạn có hoặc không có đái tháo đường (KC1B).

Một phân tích gộp kết quả của các nghiên cứu sử dụng liệu pháp chẹn RAS kép cho thấy không có bằng chứng về lợi ích trên kết cục tim mạch hoặc sự tiến triển của bệnh thận mạn (ngoài việc giảm albumin niệu) mà còn tăng nguy cơ tổn thương thận cấp và tăng kali máu. Ngoài ra, kết quả của nghiên cứu FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease), cho thấy việc bổ sung finerenone, một thuốc kháng corticoid khoáng mới, vào liệu pháp ACEI hoặc ARB nền đã làm giảm kết cục chính phối hợp là giảm tốc độ lọc cầu thận (GFR), suy thận hoặc tử vong do thận, và cũng giảm nguy cơ biến cố tim mạch, nhưng tăng nguy cơ tăng kali máu.

Về tiết thực và lối sống, khuyến cáo:

8. Lượng muối ăn vào nên < 2 g mỗi ngày (hoặc <90 mmol natri mỗi ngày, hoặc <5 g natri clorua mỗi ngày) ở những bệnh nhân có huyết áp cao kèm bệnh thận mạn (KC 2C).

9. Khuyên bệnh nhân có huyết áp cao kèm bệnh thận mạn thực hiện nên hoạt động thể lực cường độ trung bình trong ít nhất 150 phút mỗi tuần, hoặc ở mức độ phù hợp với tình trạng tim mạch và thể chất của họ (KC 2C).

Ở những bệnh nhân có huyết áp cao và bệnh thận mạn, chế độ ăn giảm natri sẽ dẫn đến giảm huyết áp trong thời gian ngắn. Hơn nữa, các lợi ích về thận và tim mạch của các thuốc ACEI và ARB có thể được tăng cường nếu đi kèm với chế độ ăn ít natri.

Bệnh nhân bệnh thận mạn có nhiều bệnh kèm và thể trạng yếu ớt nên không thể đạt được mức hoạt động thể chất đã được khuyến cáo cho dân số chung. Và do không có hướng dẫn cụ thể về loại và cường độ tập luyện trong bệnh thận mạn, nên KGIDO đã chọn các mục tiêu do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đề nghị và Hướng dẫn lối sống trong phòng ngừa bệnh tim mạch của ACC/AHA.

Khuyến cáo này phù hợp với Hướng dẫn KDIGO 2020 về quản lý Đái tháo đường ở bệnh nhân bệnh thận mạn.

10. Một số biện pháp can thiệp lối sống khác: KDIGO cũng đã thảo luận về tác động lên huyết áp của các can thiệp này, bao gồm giảm cân cho những người béo phì / thừa cân, giảm uống rượu và tuân thủ các chế độ ăn kiêng tốt cho tim mạch. Mặc dù những can thiệp này cũng có thể có tác dụng hạ huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn, nhưng chưa đủ dữ liệu về nguy cơ và lợi ích ở quần thể bệnh thận mạn có tăng huyết áp.

Tóm lại, KDIGO 2021 đã nhận thức được tầm quan trọng của bệnh thận mạn như là một yếu tố nguy cơ của cả cao huyết áp (high BP) và bệnh tim mạch, và rằng nguy cơ mắc bệnh và tử vong tim mạch lớn hơn nguy cơ suy thận ở hầu hết những người đang sống với bệnh thận mạn. Do vậy, với sự xuất hiện của các bằng chứng mới về lợi ích tim mạch và tử vong của việc hạ huyết áp tích cực ở bệnh nhân cao huyết áp và bệnh thận mạn, Hướng dẫn thực hành lâm sàng KDIGO 2021 đã khuyến cáo sử dụng một cách có hệ thống phương pháp đo huyết áp tiêu chuẩn tại phòng khám và HATT mục tiêu < 120 mm Hg trong xử lý huyết áp ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn không được lọc máu.

Nguồn: Charles R.V. Tomson, Alfred K. Cheung. Management of Blood Pressure in Patients With Chronic Kidney Disease Not Receiving Dialysis: Synopsis of the 2021 KDIGO Clinical Practice Guideline. The Annals of Internal Medicine. June 2 2021.