Bs Lê Tấn Tịnh - Khoa GMHS

Các biến chứng tim mạch chu phẫu đối với phẫu thuật ngoài tim ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo vẫn còn là một thách thức đối với các nhà gây mê hồi sức và các phẫu thuật viên, với tỉ lệ tử vong khoảng 4- 5%, mặc dù đã có những tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật gây mê hồi sức cũng như can thiệp và điều trị nội khoa tim mạch.

Ở Châu Âu, các nghiên cứu đa trung tâm về các biến chứng chu phẫu đối với 19 triệu trường hợp phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo hàng năm thì biến chứng tim mạch chiếm tỉ lệ 42%, và trong đó có 319.000 trường hợp tử vong chu phẫu có nguyên nhân từ biến chứng tim mạch.

Trong số 25 triệu phẫu thuật ngoài tim hàng năm ở Mỹ, người ta ước tính có khoảng 7 triệu trường hợp được xếp vào nhóm có bệnh lý bệnh cơ tim thiếu máu có nguy cơ cao. Bệnh van tim từ trung bình đến nặng vào khoảng 2,5% trong 25 triệu trường hợp phẫu thuật ngoài tim này và dao động tùy theo nhóm tuổi, từ 0,7% đối với nhóm 18- 44 tuổi lên đến 13,3% ở nhóm bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi.

Goldman và cộng sự báo cáo trong tổng số hơn 250 triệu phẫu thuật ngoài tim hằng năm trên thế giới có khoảng 500.000 cho đến 900.000 trường hợp nhồi máu cơ tim chu phẫu với tỉ lệ tử vong thay đổi từ 10-25%.

Với tuổi thọ trung bình ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển, ước tính có khoảng 47,8 triệu người lớn hơn 65 tuổi chiếm 14,8% năm 2014 sẽ tăng lên 98,1 triệu vào năm 2060 chiếm 23,6% tổng dân số của Mỹ.

Bệnh tim bẩm sinh chiếm từ 8-9/1000 trường hợp sinh mới hàng năm, và với sự tiến bộ của chẩn đoán trước sinh cũng như kỹ thuật can thiêp tim mạch và gây mê phẫu thuật tim trẻ em, người ta ước tính vào xấp xỉ 90 % các trường hợp tim bẩm sinh bao gồm các trường hợp không cần phẫu thuật và cả các trường hợp phẫu thuật sẻ sống sót đến tuổi trưởng thành. Như vậy số lượng bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh đã hoặc chưa được phẫu thuật ngày càng nhiều hơn trong quần thể bệnh nhân cần phải phẫu thuật ngoài tim.

Từ các chứng cứ trên cho thấy tỉ lệ mắc các bệnh tim mạch trong tổng dân số thế giới chiếm tỉ lệ ngày càng nhiều hơn, đây là vấn đề thách thức cho các nhà gây mê hồi sức và là gánh nặng cho hệ thống y tế và xã hội. Do vậy, từ những năm 1980 đến nay đã có nhiều khuyến cáo của các hội nghề nghiệp ở Mỹ, Châu Âu để hướng dẫn cho các thầy thuốc trong thực hành lâm sàng nhằm giảm thiểu các biến chứng và tỉ lệ tử vong cho phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch.

1. BỆNH MẠCH VÀNH

1.1.Sinh lý bệnh bệnh mạch vành

- Thiếu máu vành

Xuất hiện khi có các biến động về huyết động (mạch, huyết áp) nhất là mạch nhanh. Ngoài ra sau mổ còn do tăng nhu cầu oxy (đau, hạ thân nhiệt, rét run) và stress phẫu thuật.

- Nhồi máu cơ tim

Liên quan đến 3 yếu tố :

+ Tắc mạch vành trên cơ sở chít hẹp phối hợp với vỡ mảng xơ vữa động mạch.

+ Giảm lưu lượng vành do hạ huyết áp, tăng áp lực động mạch phổi bít, mạch nhanh, co thắt vành, cường giao cảm bởi các kích thích trong và sau mổ mà ảnh hưởng chủ yếu lên các động mạch vành ở vùng thượng tâm mạc. Ở một bệnh nhân có hẹp động mạch vành từ trước thì tác dụng giãn mạch vành trên toàn bộ động mạch vành thường do thuốc mê (isofluran), do biến đổi hoạt động của hệ thân kinh tự động gây ra phân phối lại máu làm cho thiếu máu vùng sau hẹp trở nên trầm trọng hơn. Loại này tác động chủ yếu lên vùng nội tâm mạc.

+ Tăng động mạnh sau mổ: về điểm này nhiều công trình nghiên cứu nêu ưu thế của kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng để mổ và giảm đau sau mổ. Ngoài ra nếu trước, trong mổ, cơn thiếu máu xuất hiện nhiều lần kéo dài thì trong và sau mổ củng dễ gây ra nhồi máu cơ tim. Loại nhồi máu này biểu hiện không có sóng Q, chỉ có ST chênh xuống, đây là loại nhồi máu không xuyên thành, chỉ khu trú ở lớp nội tâm mạc. Ngược lại, loại xuyên thành mà ta thường gặp có sóng Q. Tài liệu nước ngoài nêu nhồi máu cơ tim có thế xuất hiện vào ngày thứ 4, thứ 5 sau mổ. Các yếu tố thuận lợi thường là cơn đau ngực không ổn định, tuần hoàn vành thay đổi lớn thông qua test thalium dipyridamol, suy tâm thất trái (phân số tống máu giảm), khoảng cách giữa thời điếm bị nhồi máu cơ tim trước mổ cho đến cuộc mổ (nếu dưới 6 tháng tỉ lệ nhồi máu cơ tim tái diễn cao từ 16-36%).

1.2. Gây mê hồi sức ở bệnh nhân có bệnh mạch vành

1.2.1. Tiền mê:

Cần cho tiền mê tốt vì bệnh nhân thường lo lắng, tuy nhiên chú ý không để bệnh nhân bị tụt huyết áp. Có thể dùng diazepam tối hôm trước và diazepam hoặc midazolam sáng hôm sau 2 giờ trước khi phẫu thuật.

1.2.2. Gây tê vùng:

Gây tê vùng có lợi điểm là bệnh nhân tỉnh táo, nếu có cơn đau ngực có thể báo cho thầy thuốc biết, không có biến chứng tăng huyết áp do đặt nội khí quản, có thể tiếp tục giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, cũng có nhiều hạn chế:

• Khó dự kiến được mức độ ức chế giao cảm gây ra tụt huyết áp ảnh hưởng đến lưu lượng tưới máu vành.
• Thuốc phong bế cao lên đến đốt sống ngực D5 có thể ảnh hưởng đến hoạt động của tim.
• Tác động cộng hưởng với các thuốc điều trị trước đó (trinitrin, ức chế , có thể gây ra tụt huyết áp nặng hơn. Cho nên tốt nhất chỉ áp dụng ở các trường hợp phẫu thuật nhỏ, phẫu thuật ở chi và thuốc tê nên chọn là xylocaine tốt hơn bupivacaine

1.2.3. Gây mê:

Vấn đề chủ yếu là phải bảo đảm đủ độ mê nhưng không gây biến đổi huyết động lớn. Tuỳ theo chức năng của thất trái mà áp dụng sơ đồ gợi ý như sau:

+ Chức năng thất trái bình thường:

• Cho thở oxy 100% trước khi đặt nội khí quản.
• Cho midazolam 0,1 - 0,3mg/kg, có thể phối hợp với thiopental liều thấp 2mg/kg.
• Fentanyl 5 - 20 microgam/kg, tuỳ theo độ dài của thời gian phẫu thuật.
• Thuốc giãn cơ pancuronium nếu trước đó đang dùng thuốc chẹn beta.
• Vecuronium nếu trước đó không dùng thuốc chẹn beta.
• Đặt nội khí quản.
• Duy trì mê bằng isoflurane, hoặc sevoflurane

+ Chức năng thất trái giảm:

• Thuốc mê Etomidate được chọn liều dùng 0,2 mg/kg, phối hợp liều thấp fentanyl 3 - 10microgam/kg.
• Nếu phẫu thuật kéo dài nên dùng fentanyl liều cao ngay từ đầu.
• Không dùng thuốc nhóm benzodiazepin cũng như thuốc mê hơi họ halogen.

1.2.4. Thoát mê và chăm sóc sau mổ

• Giai đoạn sau mổ phải giảm đau tốt vì cơn đau sẽ gây ra cơn tăng huyết áp, mạch nhanh và có thể gây loạn nhịp.
• Theo dõi nhịp tim liên tục trên monitor phối hợp đo ECG khi có nghi ngờ để chẩn đoán và điều trị kịp thời.
• Tránh hạ thân nhiệt, cần cung cấp oxy tốt, nếu cần tiếp tục hô hấp nhân tạo cho đến khi phục hồi hô hấp bình thường.
• Đảm bảo điều trị đau và an thần thỏa đáng tránh làm mất cân bằng cung cầu oxy.
• Trở lại chế độ điều trị bệnh mạch vành như ở thời kỳ trước mổ, phải theo dõi chặt chẽ vì hội chứng thiếu máu cơ tim vẫn có thể xuất hiện từ ngày thứ 3 đến thứ 5 sau mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. “Gây mê hồi sức cho phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân có bệnh lý tim mạch”. Bác Sĩ CKII: Đặng Thế Uyên. Trung Tâm Tim Mạch Huế.
2. “Cardiac anaesthesia in the elderly”. Ivan L. Rapchuk, Pragnesh Joshi, John F. Fraser.