Bs Phan Đỗ Minh Quân -
Hôn mê do suy giáp được định nghĩa là tình trạng suy giáp nặng dẫn đến giảm trạng thái tinh thần, hạ thân nhiệt và các triệu chứng khác liên quan đến chức năng của nhiều cơ quan bị chậm lại. Đây là một trường hợp cấp cứu y tế với tỷ lệ tử vong cao. May mắn thay, hiện nay đây là một biểu hiện hiếm gặp của bệnh suy giáp, có thể là do chẩn đoán sớm hơn do sự phổ biến rộng rãi của các xét nghiệm hormone kích thích tuyến giáp (TSH).
I. DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
Hôn mê suy giáp là không phổ biến, với tỷ lệ mắc ước tính ở Nhật Bản và Hoa Kỳ lần lượt là 1,1 và 2,6 trường hợp trên một triệu người mỗi năm. Nhân khẩu học của những bệnh nhân bị hôn mê do suy giáp nói chung là những người bị suy giáp nói chung, trong đó phụ nữ lớn tuổi thường bị ảnh hưởng nhất.
Hôn mê suy giáp có thể xảy ra như đỉnh điểm của chứng suy giáp nặng, kéo dài hoặc bị thúc đẩy bởi một sự kiện cấp tính ở bệnh nhân suy giáp được kiểm soát kém, chẳng hạn như nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, phơi nhiễm lạnh, phẫu thuật hoặc sử dụng thuốc an thần, đặc biệt là opioid. Nó có thể xảy ra ở những bệnh nhân có bất kỳ nguyên nhân thông thường nào gây suy giáp (đặc biệt là viêm tuyến giáp tự miễn mãn tính) vì diễn biến âm thầm của nó có thể khiến chẩn đoán bị bỏ qua, so với suy giáp sau phẫu thuật hoặc sau cắt bỏ.
Hôn mê suy giáp có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giáp trung ương, suy giáp do lithium, suy giáp do thuốc cản quang iod gây ra, hoặc suy giáp do chất ức chế điểm kiểm soát (pembrolizumab) gây ra và có nhiều báo cáo trường hợp về hôn mê suy giáp ở bệnh nhân dùng amiodarone . Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 82 bệnh nhân được đưa vào 32 đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) của Pháp, 54% không có chẩn đoán trước đó về bệnh suy giáp và các biến cố thúc đẩy bao gồm ngừng sử dụng hormone tuyến giáp (28%), nhiễm trùng huyết (15%) và amiodarone. (11%). Tỷ lệ tử vong trong ICU là 26%.
II. LÂM SÀNG
Dấu hiệu nổi bật của hôn mê suy giáp là giảm tình trạng tâm thần và hạ thân nhiệt, nhưng cũng thường xuất hiện hạ huyết áp, nhịp tim chậm, hạ natri máu, hạ đường huyết và giảm thông khí. Đi kèm với đó là các triệu chứng điển hình các tình trạng suy giáp.
Bệnh nhân cũng có thể có các biểu hiện lâm sàng của tình trạng cấp tính dẫn đến hôn mê do suy giáp (ví dụ như nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim). Đáng chú ý, bệnh nhân bị nhiễm trùng có thể không có phản ứng sốt do mất sinh nhiệt qua trung gian hormone tuyến giáp.
Các biểu hiện thần kinh – Mặc dù có tên là hôn mê suy giáp, bệnh nhân thường không biểu hiện hôn mê nhưng biểu hiện mức độ thay đổi ý thức ở mức độ thấp hơn. Điều này thường diễn ra dưới dạng nhầm lẫn với trạng thái thờ ơ và thờ ơ. Ngoài ra, một biểu hiện kích thích hơn có thể xảy ra với các đặc điểm tâm thần nổi bật, được gọi là bệnh suy giáp điên cuồng. Nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ tiến triển đến hôn mê.
Các cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể có thể xảy ra, đôi khi do hạ natri máu đồng thời và tình trạng động kinh đã được báo cáo. Trong trường hợp không có cơn động kinh, các kết quả điện não đồ (EEG) không đặc hiệu với biên độ chậm và giảm, hiếm khi có sóng ba pha. Khi lấy dịch não tủy (thường để loại trừ nhiễm trùng ở bệnh nhân bị sốt và thay đổi trạng thái tâm thần), có thể thấy mức protein tăng vừa phải (<100 mg/dL).
Hạ natri máu – Hạ natri máu xuất hiện ở khoảng một nửa số bệnh nhân bị hôn mê do suy giáp. Nó có thể nghiêm trọng và có thể góp phần làm giảm trạng thái tinh thần. Hầu hết, nhưng không phải tất cả, bệnh nhân bị suy giảm khả năng bài tiết nước tự do do bài tiết vasopressin quá mức không phù hợp hoặc suy giảm chức năng thận. Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể bị suy thượng thận đồng thời.
Nồng độ natri huyết thanh thấp có thể hồi phục sau khi điều trị chứng suy giáp.
Hạ thân nhiệt – Hạ thân nhiệt xảy ra ở nhiều bệnh nhân hôn mê do suy giáp. Đó là do mất khả năng sinh nhiệt qua trung gian hormone tuyến giáp đi kèm với sự giảm chuyển hóa.
Giảm thông khí– Giảm thông khí với nhiễm toan hô hấp chủ yếu là do ức chế trung tâm điều khiển thông khí với giảm khả năng đáp ứng với tình trạng thiếu oxy và tăng CO2. Các yếu tố góp phần khác bao gồm yếu cơ hô hấp, tắc nghẽn cơ học do lưỡi lớn và ngưng thở khi ngủ.
Hạ đường huyết – Hạ đường huyết có thể do suy giáp đơn thuần hoặc thường gặp hơn là do suy tuyến thượng thận đồng thời do bệnh tuyến thượng thận tự miễn hoặc bệnh vùng dưới đồi-tuyến yên. Cơ chế được cho là làm giảm quá trình hình thành glucose, nhưng tình trạng đói và nhiễm trùng có thể góp phần.
Bất thường về tim mạch – Hormon tuyến giáp đóng vai trò cân bằng nội môi huyết áp. Bệnh nhân suy giáp có tăng huyết áp tâm trương, mặc dù cung lượng tim giảm và huyết áp bị thu hẹp. Suy giáp nặng có liên quan đến nhịp tim chậm, giảm khả năng co bóp cơ tim, cung lượng tim thấp và đôi khi hạ huyết áp. Suy tim sung huyết rõ ràng là khá hiếm khi không có bệnh tim từ trước. Điều này có lẽ là do nhu cầu oxy hóa và cung lượng tim của mô thấp hơn trong bệnh suy giáp.
Có thể có tràn dịch màng ngoài tim. Các biểu hiện lâm sàng của nó bao gồm giảm tiếng tim, điện thế thấp trên điện tâm đồ (ECG) và bóng tim lớn trên X quang ngực; tuy nhiên, chức năng tâm thất hiếm khi bị tổn hại.
Tất cả các bất thường về tim đều có thể hồi phục bằng liệu pháp hormone tuyến giáp.
III. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán hôn mê suy giáp ban đầu dựa trên bệnh sử, khám thực thể và loại trừ các nguyên nhân gây hôn mê khác. Ở những bệnh nhân nghi ngờ chẩn đoán, xét nghiệm chức năng tuyến giáp cho thấy suy giáp hỗ trợ chẩn đoán.
Khi nào cần nghi ngờ chẩn đoán — Chẩn đoán hôn mê suy giáp nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào bị hôn mê hoặc trạng thái tâm thần trầm cảm cũng bị hạ thân nhiệt, hạ natri máu và/hoặc tăng CO2 máu. Manh mối quan trọng về khả năng xuất hiện hôn mê suy giáp ở bệnh nhân đáp ứng kém là sự hiện diện của vết sẹo cắt tuyến giáp hoặc tiền sử điều trị bằng iod phóng xạ hoặc suy giáp. Tiền sử thu được từ các thành viên trong gia đình thường cho thấy các triệu chứng rối loạn chức năng tuyến giáp trước đó, sau đó là tình trạng giảm tri giác tiến triển, sững sờ và hôn mê. Không có xét nghiệm đơn lẻ nào xác nhận chẩn đoán một cách chắc chắn và các triệu chứng gây ra bởi các sự kiện thúc đẩy tiềm ẩn (ví dụ, nhiễm trùng huyết) có thể trùng lặp với các triệu chứng của hôn mê suy giáp.
Đánh giá xét nghiệm – Nếu nghi ngờ chẩn đoán hôn mê do suy giáp, nên lấy mẫu máu trước khi điều trị để đo:
● TSH
● Thyroxine tự do (T4)
● Cortisol
Nồng độ T4 huyết thanh thường rất thấp. Nồng độ TSH huyết thanh có thể cao (biểu thị suy giáp nguyên phát) hoặc có thể thấp, bình thường hoặc hơi cao (biểu thị suy giáp trung ương). Hầu hết bệnh nhân hôn mê suy giáp đều có suy giáp nguyên phát.
Bệnh nhân bị suy giáp trung ương có thể liên quan đến suy tuyến yên và suy thượng thận thứ phát. Hơn nữa, phản ứng corticotropin của tuyến yên (ACTH) đối với căng thẳng có thể bị suy giảm ở bệnh suy giáp nặng. Ngoài ra, những bệnh nhân bị suy giáp nguyên phát qua trung gian tự miễn dịch có thể bị suy thượng thận nguyên phát đồng thời. Lý tưởng nhất là nên đo cortisol trước và sau khi dùng cosyntropin.
IV. ĐIỀU TRỊ
Nếu nghi ngờ hôn mê suy giáp, nên tiến hành điều trị mà không cần chờ xét nghiệm xác nhận. Hôn mê suy giáp là một cấp cứu nội tiết cần được quản lý tích cực vì tỷ lệ tử vong vẫn cao, ngay cả khi được điều trị
Bệnh nhân cần điều trị đồng thời với những điều sau đây:
● Các biện pháp hỗ trợ
● Glucocorticoid (cho đến khi loại trừ khả năng suy thượng thận cùng tồn tại)
● Hormon tuyến giáp
● Quản lý thích hợp các vấn đề cùng tồn tại (ví dụ như nhiễm trùng)
Các biện pháp hỗ trợ – Các biện pháp hỗ trợ là cực kỳ quan trọng trong điều trị bệnh nhân hôn mê do suy giáp và trong khoảng ngày đầu tiên, có thể tạo ra sự khác biệt giữa sống sót và tử vong. Các biện pháp này bao gồm điều trị tại phòng chăm sóc đặc biệt (ICU), thở máy nếu cần thiết, truyền dịch tĩnh mạch hợp lý bao gồm chất điện giải và glucose, điều chỉnh tình trạng hạ thân nhiệt và điều trị bất kỳ bệnh nhiễm trùng tiềm ẩn nào.
● Nên tránh dùng chất lỏng pha loãng ở bệnh nhân hạ natri máu để tránh tiếp tục giảm nồng độ natri trong huyết tương.
● Hạ huyết áp, nếu có và không phải do giảm thể tích, sẽ được điều chỉnh bằng liệu pháp hormone tuyến giáp trong khoảng thời gian từ vài giờ đến vài ngày. Hạ huyết áp nặng không đáp ứng với bù dịch nên được điều trị bằng thuốc vận mạch cho đến khi levothyroxine có thời gian phát huy tác dụng.
● Làm ấm thụ động bằng chăn được ưu tiên để điều chỉnh tình trạng hạ thân nhiệt. Việc làm ấm lại tích cực có nguy cơ giãn mạch và hạ huyết áp trầm trọng hơn.
● Giống như bất kỳ bệnh nhân bị bệnh nặng, hôn mê nào, việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm nên được cân nhắc cho đến khi kết quả nuôi cấy thích hợp được chứng minh là âm tính.
Glucocorticoid – Cho đến khi loại trừ khả năng suy thượng thận cùng tồn tại, bệnh nhân phải được điều trị bằng glucocorticoid (ví dụ, hydrocortisone tiêm tĩnh mạch, 100 mg mỗi 8 giờ).
Bệnh nhân bị suy giáp trung ương có thể liên quan đến suy tuyến yên và suy thượng thận thứ phát. Ngoài ra, những bệnh nhân bị suy giáp nguyên phát qua trung gian tự miễn dịch có thể bị suy thượng thận nguyên phát đồng thời. Ngoài ra, sự tiết corticotropin của tuyến yên (ACTH) có thể bị giảm trong bệnh suy giáp nặng, dẫn đến phản ứng cortisol dưới mức bình thường đối với căng thẳng [ 22 ].
Hormon tuyến giáp
Lựa chọn liệu pháp - Đối với những bệnh nhân bị hôn mê do suy giáp, chúng tôi đề nghị điều trị kết hợp với levothyroxin và liothyronine thay vì chỉ dùng levothyroxine. Chúng tôi thích cung cấp cả hai loại hormone này vì hoạt tính sinh học của triiodothyronine (T3) lớn hơn và thời gian khởi phát tác dụng của nó nhanh hơn T4. Tuy nhiên, việc sử dụng liều lượng liothyronine thích hợp là rất quan trọng và nên tránh nồng độ cao trong huyết thanh. Sự chuyển đổi T4 thành T3 bị suy giảm do cả suy giáp và bất kỳ bệnh lý ngoài tuyến giáp nào xảy ra đồng thời. Sự giảm chuyển đổi T4 thành T3 này có thể là một sự thích ứng bảo vệ khi đối mặt với bệnh nặng. Chế độ điều trị hormone tuyến giáp tối ưu ở bệnh nhân hôn mê suy giáp đang gây tranh cãi, phần lớn là do tình trạng này quá hiếm nên không có thử nghiệm lâm sàng nào so sánh hiệu quả của các chế độ điều trị khác nhau. Việc bệnh nhân bị hôn mê suy giáp nên được điều trị bằng levothyroxin, liothyronine hay cả hai vẫn chưa rõ ràng [ 10 ]. Một số chuyên gia ủng hộ việc sử dụng liothyronine, trong khi những chuyên gia khác lại thích levothyroxine hơn, thích rằng việc sản xuất T3 bị chi phối bởi hoạt động của 5'-deiodinase ở bệnh nhân, trong khi những chuyên gia khác lại thích sự kết hợp giữa levothyroxin và liothyronine.
Liều lượng - Levothyroxine và liothyronine nên được tiêm tĩnh mạch dưới dạng bolus chậm, nếu có, vì sự hấp thu qua đường tiêu hóa có thể bị suy giảm.
● Levothyroxine – Chúng tôi thường tiêm tĩnh mạch liều ban đầu từ 200 đến 400 mcg levothyroxine, sau đó tiêm tĩnh mạch liều hàng ngày từ 50 đến 100 mcg cho đến khi bệnh nhân có thể uống levothyroxine. Liều thấp hơn được ưu tiên sử dụng ở những bệnh nhân nhẹ cân, lớn tuổi và ở những người có nguy cơ bị biến chứng tim (nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim). Phác đồ này sẽ làm tăng tổng mức T4 trong huyết thanh từ 2 đến 4 mcg/dL.
● Liothyronine – Chúng tôi tiêm tĩnh mạch liothyronine cùng lúc; liều ban đầu là 5 đến 20 mcg, tiếp theo là 2,5 đến 10 mcg cứ sau 8 giờ, với liều thấp hơn được chọn cho bệnh nhân lớn tuổi và những người mắc bệnh tim mạch đồng thời. Liothyronine được tiếp tục cho đến khi có cải thiện lâm sàng và bệnh nhân ổn định. Nên tránh thay thế quá mức bằng liothyronine. Trong một nghiên cứu nhỏ, nồng độ triiodothyronine huyết thanh cao trong quá trình điều trị có liên quan đến tỷ lệ tử vong.
Liều tối ưu của liệu pháp hormone tuyến giáp ở bệnh nhân hôn mê do suy giáp là không chắc chắn. Cả liều rất cao ( levothyroxine >500 mcg, liothyronine ≥75 mcg) và liều rất thấp đều có vẻ kém hiệu quả hơn so với liều trung bình [ 31 ].
Giám sát
● Tim mạch – Việc tăng nồng độ hormone tuyến giáp trong huyết thanh nhanh chóng mang đến một số nguy cơ thúc đẩy nhồi máu cơ tim hoặc rối loạn nhịp nhĩ. Bệnh nhân nên được điều trị trong ICU có theo dõi điện tâm đồ (ECG) liên tục.
Trong khi việc tăng nồng độ hormone tuyến giáp trong huyết thanh nhanh chóng mang lại một số nguy cơ thúc đẩy nhồi máu cơ tim hoặc rối loạn nhịp nhĩ, nguy cơ này phải được chấp nhận vì tỷ lệ tử vong cao khi hôn mê do suy giáp không được điều trị.
● Hạ natri máu – Bệnh nhân bị hạ natri máu cần theo dõi chất lỏng và chất điện giải. Trong trường hợp hạ natri máu là do suy giáp, nó sẽ từ từ điều chỉnh bằng cách thay thế hormone tuyến giáp, và nếu hạ natri máu ở mức độ nhẹ thì có thể không cần các biện pháp khác. Vì nguyên nhân hoặc biến chứng của bệnh suy giáp cũng có thể góp phần gây hạ natri máu, nên bệnh nhân có natri <130 mEq/L cần được đánh giá toàn diện và có thể cần điều trị bằng nước muối ưu trương , hạn chế dịch hoặc các biện pháp khác.
● Xét nghiệm tuyến giáp – Nên đo huyết thanh T4 (hoặc T4 tự do) và T3 mỗi một đến hai ngày để xác nhận rằng liệu pháp này đang có hiệu quả và tránh được mức T3 quá cao. Do dược động học của nó, nồng độ T3 trong huyết thanh có thể cao hơn mức tham chiếu nếu được đo trong vòng một giờ sau khi tiêm tĩnh mạch. Do đó, ở những bệnh nhân được điều trị bằng liothyronine đường tiêm, nên đo T3 huyết thanh ít nhất một giờ sau khi dùng thuốc.
Mức tối ưu cho TSH, T4 và T3 trong huyết thanh chưa được thiết lập để điều trị hôn mê do suy giáp. TSH huyết thanh thường giảm với tốc độ khoảng 50% mỗi tuần ở những bệnh nhân suy giáp nhận được liều lượng hormone tuyến giáp thay thế đầy đủ. Vì vậy, việc TSH huyết thanh không giảm là dấu hiệu của việc điều trị không đầy đủ. Nồng độ T3 huyết thanh cao đảm bảo giảm liothyronine ngay lập tức . Việc giảm liều phụ thuộc vào mức độ tăng T3.
Sự cải thiện lâm sàng và sinh hóa thường thấy rõ trong vòng một tuần. Sau khi có sự cải thiện (tỉnh lại, có thể nuốt thuốc uống, tình trạng tâm thần được cải thiện, chức năng phổi và tim được cải thiện), bệnh nhân có thể được điều trị bằng levothyroxine đường uống đơn thuần. Liều levothyroxine đường uống ban đầu nên được xác định dựa trên trọng lượng cơ thể, tuổi tác, bệnh tim mạch kèm theo và liều tiêm tĩnh mạch gần đây (lưu ý rằng chỉ 75 đến 80% liều uống được hấp thu khi chuyển từ liều tiêm tĩnh mạch sang liều uống ở trạng thái ổn định. điều kiện, nhưng liều tiêm tĩnh mạch được đưa ra trong điều trị sớm hôn mê do suy giáp không có khả năng phản ánh tình trạng ở trạng thái ổn định). Điều trị suy giáp sẽ được thảo luận ở nơi khác.
V. TIÊN LƯỢNG
Hôn mê suy giáp là một cấp cứu nội tiết cần được quản lý tích cực vì tỷ lệ tử vong cao, từ 30 đến 50% trong một số nghiên cứu. Trong một báo cáo năm 2017 về 149 bệnh nhân Nhật Bản bị hôn mê do suy giáp, tỷ lệ tử vong là 30%. Trong một phân tích năm 2024 về cơ sở dữ liệu bệnh nhân nội trú quốc gia ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ước tính là 6,8% so với 0,7% ở những bệnh nhân nhập viện vì suy giáp mà không bị hôn mê. Lý do cho tỷ lệ tử vong thấp hơn trong phân tích của Hoa Kỳ là không chắc chắn nhưng có thể liên quan đến việc đưa vào những bệnh nhân bị hôn mê do suy giáp ít nghiêm trọng hơn hoặc những cải thiện gần đây trong quản lý đơn vị chăm sóc đặc biệt. Trong cả hai phân tích, tuổi già, biến chứng tim, suy giảm ý thức, cần thở máy, hạ thân nhiệt kéo dài và nhiễm trùng huyết là những yếu tố dự báo tử vong.
Nguồn: Uptodate
- 16/12/2024 16:12 - Hổ trợ dinh dưỡng trước phẫu thuật
- 16/12/2024 16:06 - Bệnh lý túi thừa ruột non
- 16/12/2024 13:28 - Bệnh đái tháo đường khởi phát ở người trẻ tuổi
- 16/12/2024 13:16 - Nhiễm nấm candida xâm lấn trong ICU
- 15/12/2024 10:58 - Hội chứng rò rỉ ruột
- 10/12/2024 10:01 - Chẩn đoán phân biệt một số hình ảnh bệnh lý bất th…
- 09/12/2024 15:14 - X quang một số bệnh lý cột sống thắt lưng thường g…
- 09/12/2024 10:54 - Phẫu thuật thay khớp gối
- 09/12/2024 10:40 - Nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh
- 09/12/2024 10:26 - Những điểm mới trong khuyến cáo ESC 2024 về điều t…