Bs Phan Đỗ Minh Quân - 

I. GIỚI THIỆU

Hội chứng mất cân bằng lọc máu (Dialysis disequilibrium syndrome (DDS)) được đặc trưng bởi một loạt các triệu chứng thần kinh ảnh hưởng đến bệnh nhân chạy thận nhân tạo, đặc biệt là khi họ lần đầu tiên bắt đầu chạy thận nhân tạo. Tuy nhiên, nó cũng được thấy ở những bệnh nhân đã bỏ lỡ nhiều lần điều trị lọc máu liên tiếp. Điều này có thể là do không tuân thủ hoặc không có khả năng tiếp cận các biện pháp lọc máu thường xuyên. Các triệu chứng của DDS được cho là chủ yếu do phù não. DDS hiếm khi được mô tả ở những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp thay thế thận liên tục (CKRT).

II. DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Tỷ lệ mắc hội chứng mất cân bằng lọc máu (DDS) chưa được xác định rõ ràng và thay đổi tùy theo nhóm bệnh nhân. Tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng nói chung đã giảm, một phần do các chiến lược phòng ngừa và bắt đầu lọc máu sớm hơn. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh cũng có thể không được báo cáo đầy đủ do mức độ nghiêm trọng giảm dần và tính chất không đặc hiệu của các triệu chứng. Các yếu tố nguy cơ của DDS bao gồm:

- Điều trị chạy thận nhân tạo lần đầu

- Nồng độ nitơ urê trong máu (BUN) tăng rõ rệt trước phiên lọc máu (ví dụ: >175 mg/dL hoặc 60 mmol/L)

- Tuổi tác quá cao

- Các bệnh thần kinh có sẵn (chấn thương đầu, đột quỵ, động kinh)

- Sự hiện diện đồng thời của các tình trạng khác có thể liên quan đến phù não (chẳng hạn như hạ natri máu, bệnh não gan hoặc tăng huyết áp cấp cứu)

- Sự hiện diện đồng thời của một tình trạng khác liên quan đến tăng tính thấm của hàng rào máu não (chẳng hạn như nhiễm trùng huyết, viêm mạch, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, hội chứng tán huyết tăng urê máu, viêm não hoặc viêm màng não)

III. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Các triệu chứng của hội chứng mất cân bằng lọc máu (DDS) là do phù não, nhưng cơ chế phát triển của phù não vẫn chưa rõ ràng. Một số lý thuyết đã được đề xuất.

● Dịch chuyển thẩm thấu ngược do urê – Chạy thận nhân tạo loại bỏ nhanh chóng các chất hòa tan nhỏ như urê. Sự suy giảm nhanh chóng hàm lượng urê trong máu ở những bệnh nhân bị chứng tăng nitơ huyết rõ rệt và làm giảm đáng kể độ thẩm thấu huyết tương, do đó tạo ra chênh lệch thẩm thấu thoáng qua giữa huyết tương và tế bào não. Sự chênh lệch áp lực thẩm thấu này dẫn đến sự dịch chuyển nước vào tế bào thần kinh gây ra phù não.

Urê thường được coi là một chất thẩm thấu "không hiệu quả" vì khả năng thấm qua màng tế bào của nó. Tuy nhiên, quá trình cân bằng urê qua màng tế bào có thể mất vài giờ để hoàn thành. Trong quá trình lọc máu, urê được nhanh chóng di chuyển ra khỏi tuần hoàn, sự hiện diện liên tục của nó trong các mô bao gồm cả tế bào não có thể tạo ra lực thẩm thấu, hút nước vào tế bào và gây ra phù não. Lực này được tăng cường hơn nữa nhờ sự gia tăng thích ứng của các kênh nước và giảm các kênh urê để đáp ứng với bệnh urê huyết..

Vai trò gây bệnh của việc thanh thải urê nhanh chóng đã được chứng minh trong một loạt thí nghiệm trên chuột. Những con chuột mắc bệnh tăng urê huyết bị phù não khi được thẩm tách trong môi trường thiếu urê, nhưng không xảy ra khi chúng được thẩm tách trong môi trường có nồng độ urê đẳng áp. Một nghiên cứu khác bao gồm 10 bệnh nhân có nồng độ nitơ urê trong máu (BUN) dao động từ 210 đến 460 mg/dL, những người đã trải qua quá trình lọc máu hiệu quả thấp và đo hàng loạt urê trong máu và dịch não tủy (CSF) ở các khoảng thời gian khác nhau trước và sau khi lọc máu. Trước khi lọc máu, urê dịch não tủy thấp hơn urê máu từ 10 đến 30 mg/dL. Sau khi lọc máu, urê dịch não tủy cao hơn urê máu từ 30 đến 160 mg/dL. Sự thay đổi tỷ lệ CSF so với urê máu tương ứng với sự gia tăng độ thẩm thấu của CSF thêm 7,6 mOsm/kg, do đó làm tăng áp lực nội sọ.

● Sự thay đổi thẩm thấu ngược do các thẩm thấu khác – Các lý thuyết khác được đề xuất để giải thích sự phát triển của phù não ở những bệnh nhân bắt đầu chạy thận nhân tạo bao gồm sự giảm độ pH nội bào của tế bào não, tăng lượng thẩm thấu hữu cơ trong não, và tăng khả năng giữ lại carbon dioxide (CO2) sau khi lọc máu bằng dịch thẩm tách có bicarbonate cao hơn. Sự giảm pH nội bào có thể khiến natri và kali liên kết với protein bị phân ly, do đó khiến chúng hoạt động thẩm thấu.

IV. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Hội chứng mất cân bằng lọc máu (DDS) là một nhóm các triệu chứng xảy ra ngay sau khi bắt đầu điều trị thay thế thận. Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc DDS bao gồm những bệnh nhân mới chạy thận nhân tạo, những người có nồng độ nitơ urê trong máu (BUN) cực cao hoặc những người có các tình trạng thần kinh hoạt động khác tại thời điểm lọc máu.

Bệnh nhân báo cáo đau đầu, buồn nôn, mờ mắt và bồn chồn có thể tiến triển đến buồn ngủ, lú lẫn, mất phương hướng hoặc hưng cảm. Các triệu chứng nhẹ thường tự giới hạn ở hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, các biểu hiện nghiêm trọng có thể bao gồm co giật, sững sờ, hôn mê và tử vong.

Trong khi DDS thường được mô tả là một cụm triệu chứng xảy ra khi bắt đầu quá trình lọc máu, một số người coi các triệu chứng xảy ra vào cuối quá trình lọc máu (ví dụ: chuột rút cơ, chóng mặt) là một phần của hội chứng.

V. CHẨN ĐOÁN

Hội chứng mất cân bằng lọc máu (DDS) là một chẩn đoán lâm sàng và không có xét nghiệm chẩn đoán cụ thể. Chẩn đoán bị nghi ngờ ở những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình trong lần điều trị lọc máu đầu tiên hoặc trong khi tiếp tục lọc máu sau một thời gian không tuân thủ các phương pháp điều trị lọc máu.

Những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình nhẹ và tự giới hạn (hết trong vài giờ) không cần đánh giá rộng rãi để loại trừ các chẩn đoán có thể khác.

Ở những bệnh nhân khác, chẩn đoán DDS là một trong những chẩn đoán bị loại trừ. Các rối loạn khác phải được loại trừ là các tình trạng gây thay đổi trạng thái tâm thần, chẳng hạn như tụ máu dưới màng cứng, nhồi máu não, xuất huyết nội sọ, viêm màng não, rối loạn chuyển hóa (hạ natri máu, hạ đường huyết), hội chứng bệnh não đảo ngược tuần hoàn sau và bệnh não do thuốc.

Mức độ đánh giá từng tình trạng này tùy thuộc vào các triệu chứng hiện tại. Những bệnh nhân có tình trạng tâm thần thay đổi trong quá trình điều trị lọc máu nên được xác định điện giải, canxi và glucose trong huyết thanh để loại trừ hạ/tăng đường huyết, hạ/tăng natri máu hoặc hạ/tăng canxi máu. Cần loại trừ nhiễm trùng bằng khám thực thể, chụp X quang ngực, cấy máu và nước tiểu. Chẩn đoán hình ảnh thần kinh thường được yêu cầu để loại trừ đột quỵ, xuất huyết nội sọ hoặc các bệnh lý nội sọ khác.

Bệnh nhân bị co giật, choáng váng hoặc hôn mê nên được đánh giá các nguyên nhân tiềm ẩn khác của những phát hiện này.

VI. PHÒNG NGỪA

Hai phương pháp chính để ngăn ngừa hội chứng mất cân bằng lọc máu (DDS) bao gồm hạn chế độ thanh thải nitơ urê trong máu (BUN) bằng cách giảm lưu lượng máu lọc máu và rút ngắn thời gian lọc máu, đồng thời mô hình hóa nồng độ natri lọc máu theo cách dẫn đến sự thay đổi thẩm thấu. độ thanh thải từ urê được giảm thiểu đáng kể.

Bệnh nhân mới bắt đầu chạy thận nhân tạo - Hạn chế loại bỏ urê bằng lọc máu có thể ngăn ngừa sự thay đổi thẩm thấu lớn có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của DDS. Các phương pháp có thể sử dụng bao gồm

● Bắt đầu chạy thận nhân tạo với thời gian kéo dài hai giờ với lưu lượng máu từ 150 đến 250 mL/phút và lưu lượng dịch thẩm tách gấp hai lần tốc độ lưu lượng máu.

● Lọc máu bệnh nhân đợt thứ hai và thứ ba vào những ngày liên tiếp sau đợt đầu tiên của họ (trừ khi đợt tiếp theo rơi vào Chủ Nhật). Trong số những bệnh nhân không gặp các triệu chứng và dấu hiệu của DDS trong lần lọc máu đầu tiên, chúng tôi tăng lưu lượng máu (và tương ứng là lưu lượng dịch thẩm tách) thêm 50 mL/phút và thời gian lọc máu thêm 30 phút cho lần điều trị thứ hai. Nếu các triệu chứng và dấu hiệu của DDS xảy ra trong buổi lọc máu đầu tiên, tăng cường độ tương tự nhưng cũng thực hiện mô hình hóa natri.

● Đơn thuốc cho lần điều trị thứ ba phải phù hợp với đơn thuốc mà bệnh nhân sẽ nhận được khi điều trị ngoại trú. Do đó, ở lần điều trị thứ ba, tăng lưu lượng máu lên tối đa 400 mL/phút, lưu lượng dịch thẩm tách lên 800 mL/phút và thời gian lọc máu lên tối đa là 4 giờ.

● Trong số những bệnh nhân có BUN cực kỳ cao, chẳng hạn như trong số những bệnh nhân có BUN >100 mg/dL, hoặc các triệu chứng thần kinh như rung giật cơ, mất phương hướng hoặc buồn ngủ, nên bắt đầu lọc máu như một bệnh nhân nội trú.

Bệnh nhân tái phát không tuân thủ chạy thận nhân tạo — Sử dụng mô hình natri để giảm thiểu sự thay đổi thẩm thấu ở những bệnh nhân thường xuyên bỏ lỡ việc lọc máu. Thông thường, việc tiếp nhận những bệnh nhân này vào bệnh viện mỗi lần để bắt đầu lại quá trình lọc máu từ từ là không khả thi. Trong những trường hợp này, nên thực hiện lập mô hình natri cho hai đợt lọc máu để ngăn ngừa DDS trước khi tiếp tục kê đơn thông thường.

Cách tiếp cận để lập mô hình natri phụ thuộc vào việc bệnh nhân có được lọc máu bằng máy có khả năng tự động lập mô hình natri và natri huyết thanh trước lọc máu của bệnh nhân hay không:

● Nếu máy lọc máu có khả năng lập mô hình natri thì sử dụng cấu hình mô hình tuyến tính hoặc hàm mũ. Nồng độ natri dịch thẩm tách ban đầu và cuối cùng khác nhau tùy thuộc vào độ thanh thải urê dự kiến ​​trong quá trình điều trị. Ví dụ: nếu độ thanh thải urê dự kiến ​​là 50%, đặt natri dịch thẩm tách ban đầu cao hơn 15 mEq/L so với natri huyết thanh trước lọc máu của bệnh nhân và natri dịch thẩm tách cuối cùng cao hơn 5 mEq/L so với natri huyết thanh trước lọc máu của bệnh nhân ( trung bình cao hơn 10 mEq/L). Nếu dự đoán độ thanh thải urê mạnh hơn, đặt giá trị cao hơn; nếu dự kiến ​​độ thanh thải urê ít hơn, đặt giá trị thấp hơn.

● Nếu máy lọc máu không có khả năng lập mô hình natri thì (nếu độ thanh thải urê dự kiến ​​là 50%) tiến hành thẩm tách bằng cách sử dụng natri thẩm tách cao hơn 10 mEq/L so với natri huyết thanh trước lọc máu của bệnh nhân. Như trên, có thể sử dụng dung dịch tắm natri cao hơn nếu dự đoán độ thanh thải urê mạnh hơn và dung dịch natri thấp hơn nếu dự kiến ​​độ thanh thải urê ít hơn.

Nếu có khả năng lập mô hình natri, theo tuyến tính hoặc theo cấp số nhân, thì ưu tiên sử dụng tính năng đó để tránh tình trạng tăng trương lực vào cuối phiên.

Mô hình natri là cần thiết vì mức độ dịch chuyển thẩm thấu có thể khác nhau giữa các cá nhân và phụ thuộc vào máy lọc máu, thời gian lọc máu, giới tính và kích thước cơ thể của bệnh nhân. Mặc dù mô hình natri giúp hạn chế sự mất cân bằng thẩm thấu, bệnh nhân có thể cảm thấy khát nhiều hơn, tăng cân trong thời gian lọc máu cao hơn và huyết áp cao hơn. Do đó, những biến số này phải được theo dõi chặt chẽ và các đợt siêu lọc riêng biệt bổ sung phải được lên kế hoạch cho những bệnh nhân đang hoặc trở nên quá tải thể tích do mô hình natri.

Các biện pháp bổ sung ở những bệnh nhân bị giữ lại carbon dioxide – Ở những bệnh nhân bị giữ lại carbon dioxide (CO2), chẳng hạn như những người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), cần đặc biệt chú ý đến việc chỉ định nồng độ bicarbonate thẩm tách. Nếu lo ngại tình trạng ứ đọng CO2 mãn tính thì chúng tôi sử dụng nồng độ bicarbonate lọc máu là 30 mEq/L thay vì tiêu chuẩn 35 mEq/L. Điều này là do CO2 là chất làm giãn mạch não mạnh và có thể gây tăng áp lực nội sọ.

VII. ĐIỀU TRỊ

Điều trị hội chứng mất cân bằng lọc máu (DDS) bằng cách sửa đổi chỉ định lọc máu, bất kể mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. Các triệu chứng nhẹ còn sót lại xuất hiện sau khi điều chỉnh chỉ định lọc máu nên được điều trị theo triệu chứng. Với cách quản lý thích hợp, hầu hết bệnh nhân sẽ hồi phục trong vòng 24 giờ. Nếu không thấy cải thiện, cần xem xét các nguyên nhân khác dẫn đến sự thay đổi trạng thái tâm thần.

Quản lý ban đầu — Trong số những bệnh nhân phát triển DDS, ban đầu chúng tôi xem xét chỉ định lọc máu được cung cấp và nhanh chóng bắt đầu lập mô hình natri (bằng cách sử dụng tính năng này trên máy lọc máu hoặc bằng cách thay đổi dung dịch natri thẩm tách). Chúng tôi đề nghị không cho bệnh nhân ngừng chạy thận. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, sự cải thiện lâm sàng để đáp ứng với sự can thiệp này có thể nhanh chóng (thường trong vòng 30 phút), do đó việc cho bệnh nhân ngừng chạy thận có thể không cần thiết.

Trong số những bệnh nhân có triệu chứng DDS ở bất kỳ mức độ nào, từ buồn nôn đến hôn mê, chúng tôi sử dụng mô hình natri để giảm thiểu các triệu chứng. Phương pháp lập mô hình natri giống như mô tả để ngăn ngừa DDS.

Nếu sự cải thiện lâm sàng không được ghi nhận trong vòng 30 phút, việc cho bệnh nhân ngừng chạy thận và điều tra các nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng của họ là hợp lý.

Những bệnh nhân không đáp ứng với các biện pháp ban đầu – Trong số những bệnh nhân mắc DDS nặng dai dẳng (chẳng hạn như co giật, bệnh não hoặc hôn mê) mặc dù đã sử dụng mô hình natri, việc thử nghiệm dung dịch muối ưu trương hoặc mannitol là hợp lý, nếu có. Chúng tôi sử dụng 5 mL nước muối 23% hoặc 12,5 g mannitol để nhanh chóng nâng cao độ thẩm thấu huyết thanh và ngăn ngừa sự thay đổi thẩm thấu hơn nữa. Thực hành này phần lớn dựa trên kinh nghiệm lâm sàng vì vẫn còn thiếu dữ liệu hỗ trợ.

Sau khi sử dụng nước muối ưu trương hoặc mannitol , chúng tôi ngừng lọc máu và lên kế hoạch cho các đợt lọc máu ngắn, hiệu quả thấp hàng ngày, tương tự như những bệnh nhân mới bắt đầu chạy thận.

Ngoài ra, những bệnh nhân tiếp tục gặp phải các triệu chứng nhẹ còn sót lại của DDS (buồn nôn, nôn, bồn chồn) sau khi sửa đổi chỉ định và sử dụng mô hình natri có thể được kiểm soát theo triệu chứng.