Bs Trương Minh Trí - 

ĐỊNH NGHĨA

Bỏng hô hấp là thuật ngữ đề cập đến tổn thương đường hô hấp hoặc mô phổi do nhiệt.

DỊCH TỄ HỌC

Vào năm 2020, các sở cứu hỏa địa phương ở Hoa Kỳ đã ứng phó với khoảng 1,4 triệu vụ cháy. Những vụ cháy này đã khiến 3500 người dân thiệt mạng và 15200 người bị thương do hỏa hoạn. Các biến chứng về phổi sau bỏng và tổn thương do đường hô hấp là nguyên nhân gây ra tới 77% số ca tử vong, trong đó phần lớn là do ngộ độc carbon monoxide. Bỏng hô hấp thường gặp sau bỏng và tỷ lệ mắc bệnh tăng theo quy mô vết thương bỏng và tuổi bệnh nhân. Ngoài ra, tổn thương do hít phải đã được chứng minh là một yếu tố độc lập dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bỏng.

SINH LÝ BỆNH VÀ PHÂN LOẠI

Bỏng hô hấp có thể ảnh hưởng đến đường hô hấp cũng như dẫn đến nhiễm độc toàn thân. Vị trí và mức độ nghiêm trọng của tổn thương phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm nguyên nhân gây bỏng, kích thước và đường kính của các hạt trong khói, thời gian tiếp xúc và độ hòa tan của khí. Tổn thương trực tiếp là do các thành phần có trọng lượng phân tử thấp trong khói do độ pH, khả năng hình thành các gốc tự do và khả năng tiếp cận đường hô hấp dưới và phế nang. Dựa trên vị trí ban đầu của tổn thương, bỏng hô hấp được phân loại thành tổn thương đường hô hấp trên, hệ thống khí phế quản hoặc nhu mô phổi.

Tổn thương đường hô hấp trên - Tổn thương hàng đầu ở đường hô hấp trên (phía trên dây thanh âm) là chấn thương do nhiệt ở miệng và vòm họng. Tổn thương ngay lập tức dẫn đến ban đỏ, loét và phù nề. Trong bỏng, việc truyền dịch tích cực cần thiết để điều trị sốc bỏng sẽ thúc đẩy sự hình thành phù nề sớm. Ngoài ra, bỏng ở mặt và cổ có thể gây biến dạng giải phẫu hoặc chèn ép bên ngoài đường hô hấp trên, làm phức tạp việc quản lý đường thở. Ngoài tình trạng viêm cấp tính, tổn thương đường hô hấp còn làm suy yếu quá trình làm sạch của đường thở, dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trong vài tuần. Hơn nữa, việc tăng sản xuất các chất tiết đặc có thể gây tắc nghẽn đường thở ở xa, xẹp phổi và trao đổi khí bị suy giảm.

Tổn thương khí phế quản - Ngoại trừ do hít phải hơi nước, tổn thương câu khí phế quản thường do hoá chất trong khói gây ra. Tuy nhiên, hít phải khí độc hại (ví dụ clo), chất lỏng (ví dụ acid) và bỏng trực tiếp cũng có thể liên quan đến một quá trình tương tự. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm ho dai dẳng và thở khò khè, dịch tiết đường thở có chứa bồ hóng, tăng công thở dẫn đến giảm thông khí, ban đỏ, sung huyết và tăng shunt phổi do xẹp thuỳ phổi hoặc xẹp phổi.

Vùng khí phế quản được chi phối rất nhiều bởi các đầu dây thần kinh vận mạch và cảm giác. Hít phải khói sẽ kích thích các dây thần kinh này giải phóng các peptide thần kinh. Sau đó, các peptide thần kinh này gây ra có thắt phế quản và enzyme tổng hợp oxit nitric (NOS) để tạo ra các loại oxy phản ứng (ROS). Các peptide thần kinh này có thể hoạt động như tachykinin, gây ra phản ứng viêm với các tác động là co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch và giãn mạch. Những yếu tố này làm tăng tổn thương tế bào cục bộ và mất khả năng co mạch phổi do thiếu oxy, khiến lưu lượng máu phế quản tăng lên gấp nhiều lần. Ngoài ta, lưu lượng máu phế quản tăng lên sẽ cung cấp bạch cầu đa nhân và các cytokine đến phổi, làm tăng phản ứng viêm. Hơn nữa, việc mất biểu mô phế quản còn nguyên vẹn và tác động của ROS dẫn đến mất protein huyết tương và dịch từ khoang nội mạch vào phế nang và tiểu phế quản. Sự dịch chuyển xuyên mạch của protein dẫn đến sự hình thành dịch tiết và cặn trong đường thở, dẫn đến xẹp phế nang. Các quá trình này góp phần vào sự bất tương hợp thông khí - tưới máu như một cơ chế chính gây ra tình trạng thiếu oxy sau bỏng hô hấp.

Tổn thương nhu mô phổi - Sự khác biệt về thời gian từ tổn thương ban đầu đến khi xảy ra sự giảm tỷ PaO2:FiO2 tương quan với mức độ nghiêm trọng của tổn thương phổi. Thời gian nhanh hơn có liên quan đến tổn thương nặng hơn. Tổn thương nhu mô phổi được đặc trưng bởi xẹp phổi và xẹp phế nang dẫn đến tăng dòng dịch xuyên mạch, giảm hoạt chất bề mặt và mất khả năng co mạch do thiếu oxy, do đó quá trình oxy hoá bị suy giảm. Hơn nữa, sự mất cân bằng nghiêm trọng trong cầm máu phế nang và giảm hoạt động tiêu sợi huyết, cùng với sự lắng đọng fibrin trong đường thở, gây ra sự bất tương hợp thông khí-tưới máu. Sự bất tương hợp này trở nên tồi tệ hơn do sự hình thành oxit nitric, gây giãn mạch, tăng lưu lượng máu, tăng lưu lượng máu đến các tiểu phế quản thông khí kém.

Tắc nghẽn đường thở và xẹp phổi làm tăng nguy cơ viêm phổi. Nguy cơ viêm phổi tăng lên do chức năng của đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân và cơ chế thanh thải chất nhầy bị suy giảm.

Độc tính toàn thân - Hai loạn khí có liên quan nhất có đến việc tăng tỷ lệ tử vong là carbon monoxide và hydrogen cyanide.

Ngộ độc carbon monoxide - Carbon monoxide là một trong những nguyên gây tử vong ngay lập tức thường gặp nhất. Carbon monoxide là một loại khí không màu, không mùi, có ái lực với hemoglobin cao hơn 200 lần so với oxy. Carboxyhemoglobin làm dịch chuyển đường cong phân ly oxyhemoglobin sang trái, làm suy giảm khả năng giải phóng oxy ở các mô và sử dụng oxy ở ty thể, dẫn đến tình trạng thiếu oxy ở mô. Nên nghi ngờ ngộ độc carbon monoxide ở tất cả các bệnh nhân sau tổn thương do hít phải hoặc hoả hoạn.

Hydro xyanua là dạng khí của xyanua (CN), là một loại khí không màu, có mùi hạnh nhân đắng. Ngộ độc xyanua rất khó xác nhận trong xác nhận trong giai đoạn đầu sau bỏng vì các triệu chứng không đặc hiệu và nồng độ xyanua không thể được đo sớm đủ để có ý nghĩa lâm sàng. Do khả năng cao xuất hiện tại hiện trường vụ cháy, độc tính xyanua cần được xem xét ở mọi bệnh nhân bị tổn thương do hít phải. Điều trị ngộ độc xyanua nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào đang điều trị ngộ độc khói. Điều trị có thể được bắt đầu ở những bệnh nhân có nguy cơ biểu hiện suy giảm ý thức, ngừng tim hoặc suy tim mà không có xác nhận của xét nghiệm.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Tiền sử, bệnh sử - Nên nghi ngờ bỏng hô hấp dựa trên tiền sử tiếp xúc với nhiệt, khói hoặc hóa chất. Khi gặp một bệnh nhân nghi ngờ bị tổn thương đường hô hấp, trước tiên nên xem xét bệnh sử và cơ chế tổn thương. Thông tin liên quan bao gồm việc tiếp xúc với ngọn lửa, khói hoặc hóa chất; thời gian tiếp xúc; tiếp xúc trong không gian kín; và thời gian mất ý thức.

Các triệu chứng lâm sàng của tổn thương đường hô hấp trên, như khó thở, có thể không rõ ràng ngay lập tức cho đến khi phù nề đủ nghiêm trọng để làm giảm đáng kể đường kính đường thở. Các triệu chứng của tổn thương đường hô hấp dưới có thể bao gồm khó thở và ho có đờm.

Các triệu chứng thực thể bao gồm bỏng ở mặt, cổ, bồ hóng ở hầu họng, đường mũi, đường thở gần. Các dấu hiệu khác của tổn thương đường hô hấp trên bao gồm khàn giọng và thở rít, làm tăng công thở và có thể dẫn đến suy hô hấp. Các dấu hiệu tổn thương đường hô hấp dưới có thể bao gồm: thở nhanh, thở khò khè, rales hoặc sử dụng cơ hô hấp phụ.

Xét nghiệm - bao gồm công thức máu, điện giải đồ, ure, creatinine, lactate, khí máu động mạch.

X quang ngực thường được thực hiện trong đánh giá ban đầu của bệnh nhân nhưng có độ nhạy thấp đối với tổn thương do đường hô hấp. Hầu hết các bệnh nhân bỏng hô hấp đều có x-quang ngực bình thường khi đến khám, mức độ tổn thương thường bị đánh giá thấp. Sự hiện diện của các đám mờ ở phổi trên phim ngực ban đầu được coi là dấu hiệu của tổn thương nặng và tiên lượng xấu.

Chụp cắt lớp vi tính ngực để đánh giá tổn thương phổi do bỏng là không thường quy, mặc dù bệnh nhân có tổn thương đồng thời có thể được chụp CT ngực cho các chỉ định khác. Một số người cho rằng CT ngực có thể hữu ích như một yếu tố dự báo sớm về mức độ nghiêm trọng do bỏng hô hấp.

CHẨN ĐOÁN

Việc chẩn đoán bỏng hô hấp có thể dựa trên các phát hiện lâm sàng trong bối cảnh tiếp xúc với khói, nhưng chẩn đoán xác định dựa vào việc kiểm tra trực tiếp đường thở.

Kiểm tra trực tiếp đường thở - Một khi đường thở được đảm bảo và bệnh nhân ổn định huyết động, chẩn đoán nghi ngờ tổn thương đường hô hấp phải được xác nhận bằng kiểm tra trực quan đường thở. Nội soi mũi họng hoặc nội soi thanh quản trực tiếp có thể được sử dụng để kiểm tra trực tiếp đường hô hấp trên để phát hiện các dấu hiệu. Tuy nhiên, nội soi phế quản cho phép kiểm tra đường thở từ hầu họng đến phế quản thuỳ và là tiêu chuẩn để xác nhận tổn thương đường hô hấp. Các dấu hiệu lâm sàng của bỏng hô hấp bao gồm ban đỏ và phù nề niêm mạc, phồng rộp, loét, trụ fibrin…

Đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương - các phát hiện trên nội soi phế quản có thể giúp dự đoán nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của tổn thương phổi cấp tính, hỗ trợ cho việc điều trị (ví dụ truyền dịch, điều trị viêm khí phế quản).

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ

Xử trí ban đầu - Ưu tiên hàng đầu trong bối cảnh trước khi nhập viện là giải cứu nạn nhân khỏi nguồn lửa và hạn chế thời gian tiếp xúc. Việc đánh giá đường thở, nhịp thở và tuần hoàn của bệnh nhân phải được thực hiện nhanh chóng. Chẩn đoán ban đầu và quản lý các chấn thương đi kèm dựa trên các phác đồ hỗ trợ sự sống sau chấn thương nâng cao (ATLS). Các thương tích đe doạ tính mạng ngay lập tức cần được ưu tiên.

Bảo vệ đường thở - Quản lý và bảo vệ đường thở đúng cách là rất quan trọng ở những bệnh nhân bị tổn thương do đường hô hấp. Bác sĩ gây mê, hồi sức, phẫu thuật nên quyết định phương pháp quản lý đường thở thích hợp nhất bằng cách đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. Đặt nội khí quản là cần thiết để điều trị hỗ trợ trong việc kiểm soát tổn thương đường hô hấp. Trong một loạt báo cáo, có tới 80% bệnh nhân bị tổn thương đường hô hấp cần đặt nội khí quản ít nhất là để quản lý ngắn hạn. Một số bệnh nhân cuối cùng sẽ cần phải mở khí quản.

Dữ liệu còn mâu thuẫn về tính phù hợp của việc đặt nội khí quản sớm ở bệnh nhân bỏng. Nói chung, đặt nội khí quản được chỉ định để cải thiện quá trình oxy hoá hoặc thông khí hoặc để duy trì đường thở. Quyết định đặt nội khí quản sớm phải dựa trên bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: bỏng sâu ở mặt hoặc cổ, phồng rộp hoặc phù nề vùng hầu họng, thở rít, sử dụng các cơ hô hấp phụ, suy hô hấp, co rút dưới và trên xương ức, hoặc giảm thông khí. Quy trình Hỗ trợ sự sống nâng cao của Hiệp hội Bỏng Hoa Kỳ gợi ý rằng nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về sự an toàn của đường thở, bệnh nhân nên được đặt nội khí quản trước khi chuyển đến trung tâm chấn thương hoặc bỏng. Những bệnh nhân được đặt nội khí quản có lo ngại về ngộ độc carbon monoxide cũng nên được cung cấp oxy 100% được làm ẩm cho đến khi mức carboxyhemoglobin bình thường hoá. Oxy được làm ẩm giúp tránh sự tăng tiết dịch đường thở. Ngộ độc carbon monoxide nên được nghi ngờ ở bất kỳ bệnh nhân sau khi hít phải khói cho đến khi loại trừ nó bằng carboxyhemoglobin bình thường.

Bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào sau đây nên được nhập viện:

• Ở trong không gian kín
• Có ngất
• Đờm có muội than
• PaO2 động mạch < 60 mmHg
• Toan chuyển hoá
• Mức carboxyhemoglobin lớn hơn 15 phần trăm
• Co thắt phế quản/thở khò khè
• Bỏng mặt

CHĂM SÓC

          Sau khi ổn định ban đầu, điều trị bỏng hô hấp chủ yếu là hỗ trợ. Trong giai đoạn đầu (<36 giờ), điều trị tập trung vào điều trị nhiễm độc toàn thân (carbon monoxide, hydrogen cyanide) và theo dõi tình trạng phù nề đường thở sớm, co thắt phế quản và các biến chứng khác.

          Theo dõi đường thở - Sau bỏng hô hấp, viêm đường hô hấp trên và dưới có thể dẫn đến phù nề đường thở, bong tróc niêm mạc và hình thành bó bột, dẫn đến trao đổi khí bị suy giảm. Được xử trí bằng phương pháp vệ sinh phổi tích cực và có thể cần nội soi phế quản điều trị.

          Đặt nội khí quản khi tri giác sụt giảm, tắc nghẽn đường thở hoặc suy hô hấp có thể cần thiết trong quá trình nằm viện vì sự phát triển của viêm đường hô hấp trên và phù nề có thể bị trì hoãn sau 24 giờ và phù nề đường hô hấp dưới bị trì hoãn sau 36 giờ. Các lý do khác cần đặt nội khí quản bao gồm các biến chứng trong quá trình nằm viện chẳng hạn như nhiễm trùng huyết, ARDS, viêm phổi…

          Theo dõi các biến chứng

• Viêm phổi: Mặc dù nguy cơ viêm phổi bệnh viện tăng lên nhưng điều trị kháng sinh dự phòng đối với tổn thương đường hô hấp không mang lại lợi ích gì.
• Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) cũng có thể phát triển vài ngày sau khi phơi nhiễm. Việc chẩn đoán và quản lý ARDS tương tự như các nguyên nhân khác.
• Quá tải dịch - Hồi sức dịch thích hợp cho bệnh nhân bị bỏng hô hấp vẫn còn được tranh luận. Tuy nhiên, tổn thương do hút phải liên quan đến bỏng làm tăng nhu cầu về chất lòng hơn mức được dự đoán bởi độ sâu với kích thước của vết bỏng. Vì vậy, cần theo dõi chặt chẽ cân bằng dịch để đảm bảo hồi sức đầy đủ và tránh các biến chứng.
• Tăng chuyển hoá/suy dinh dưỡng - Bệnh nhân bị tổn thương đường hô hấp có thể biểu hiện tình trạng tăng chuyển hoá rõ rệt.

CHĂM SÓC PHỔI

Điều trị bỏng hô hấp mang tính hỗ trợ và nhằm mục đích làm giảm co thắt phế quản, giảm tiết dịch đường thở và làm sạch đường thở do các cục fibrin và biểu mô phế quản hoại tử bị bong tróc, có thể gây tắc nghẽn đường thở và xẹp phổi dẫn đến viêm phổi. Kháng sinh dự phòng không được chỉ định.

          Các phương pháp điều trị hỗ trợ - Điều trị hỗ trợ bao gồm sử dụng thuốc giãn phế quản để điều trị chứng thở khò khè và các biện pháp làm thông đường thở như sử dụng thuốc làm tan chất nhầy dạng khí dung xen kẽ với heparin dạng khí dung, vật lý trị liệu và dẫn lưu tư thế. Đặt nội khí quản và nội soi phế quản điều trị có thể cần thiết để kiểm soát dịch tiết, chất tiết này sẽ giảm dần trong vòng 7 đến 10 ngày nếu không có nhiễm trùng phổi.

          Việc sử dụng corticosteroid thường xuyên dường như không mang lại bất kỳ lợi ích nào.

          Thuốc giãn phế quản - Nên dùng thuốc giãn phế quản khí dung khi xảy ra thở khò khè hoặc co thắt phế quản. Thuốc giãn phế quản làm giãn cơ phế quản, kích thích giải phóng chất nhầy, giảm kháng thở đường thở và cải thiện độ giãn nở động. Thuốc giãn phế quản hữu ích trong điều trị bỏng hô hấp bao gồm albuterol hoặc albuterol để điều trị thở khò khè/co thắt phế quản và epinephrine racemic để điều trị thở rít hoặc co rít, thường được dùng bốn giờ một lần.

          Thuốc tiêu nhầy - làm sạch đường thở là một phần thiết yếu trong việc quản lý bệnh nhân bị bỏng hô hấp. Điều này có thể đạt được bằng sự kết hợp của thuốc dạng hít (ví dụ N-acetylcystein) và các phương tiện cơ học, chẳng hạn như vật lý trị liệu lồng ngực, vận động sớm và nếu cần, đặt nội khí quản để hút hoặc nội soi phế quản điều trị.

          N-acetylcystein - là một chất tan nhầy mạnh có thể hữu ích trong điều trị bỏng hô hấp. N-acetylcystein chứa nhóm thiol và là chất khử cực mạnh phá vỡ các liên kết disulfide mang lại sự ổn định cho mạng lưới mucoprotein của các phân tử trong chất nhầy. Tuy nhiên, NAC cũng là chất gây kích ứng đường hô hấp và có thể gây co thắt phế quản. Nên dùng thêm thuốc giãn phế quản nếu thở khò khè hoặc co thắt phế quản khi điều trị bằng NAC. Nói chung, liều NAC 3 ml dung dịch 20% cứ sau bốn giờ được sử dụng. Các kết quả tương tự đã được báo cáo từ một thử nghiệm so sánh việc sử dụng theo yêu cầu dựa trên các thông số lâm sàng nghiêm ngặt với việc sử dụng thường quy (sáu giờ một lần)

          Sự kết hợp giữa NAC và heparin khí dung đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị tổn thương do đường hô hấp trong các nghiên cứu trên động vật. Thuốc chống đông máu dạng hít làm giảm sự hình thành các khối fibrin nhưng không làm thay đổi chức năng đông máu. Một đánh giá có hệ thống đã xác định năm nghiên cứu hồi cứu sử dụng thuốc chống đông máu dạng hít để điều trị bỏng hô hấp ở trẻ em và người lớn. Trong một số nghiên cứu, nhưng không phải tất cả, thuốc chống đông máu dạng hít đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh hoặc có liên quan đến việc tăng tỷ lệ sống sót. Heparin khí dung/NAC làm giảm đáng kể tỷ lệ đặt lại NKQ, tỷ lệ xẹp phổi cà cải thiện tỷ lệ tử vong trong một nghiên cứu, và trong một nghiên cứu khác, hai tác nhân này dẫn đến độ giãn nở phổi tốt hơn, ít phù phổi hơn và ít tắc nghẽn đường thở hơn so với nhóm chứng. Trong một nghiên cứu hồi cứu riêng biệt, heparin khí dung kết hợp với chất chủ vận beta và chất nhầy làm giảm đáng kể thời gian thở máy và tăng số ngày không thở máy ở bệnh nhân bị tổn thương đường hô hấp. Khi sử dụng, định liều heparin dạng hít ở mức 5000 đến 10000 UI trong 3 ml nước muối sinh lý bình thường, cứ sau 4 giờ. Đáng chú ý, một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh các liều heparin dạng hít khác nhau cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa 5000 và 10000 đơn vị.

 Phác đồ điều trị cho bệnh nhân không đặt nội khí quản:

• Oxy lưu lượng cao đã được làm ẩm để duy trì độ bão hòa oxy >90%.
• Giúp bệnh nhân thực hiện các bài tập ho và thở sâu hai giờ một lần.
• Nghiêng trở bệnh nhân sang một bên hai giờ một lần
• Thực hiện vật lý trị liệu ngực hai giờ một lần

Cung cấp các phương pháp điều trị bằng máy khí dung cứ sau hai giờ xen kẽ NAC khí dung/ thuốc giãn phế quản (nếu thở khò khè) và heparin/nước muối khí dung.

• Thực hiện hút đờm hầu họng
• Khuyến khích đi lại sớm
• Hướng dẫn bệnh nhân, gia đình họ hoặc những người chăm sóc kh về quá trình điều trị và tiên lượng bệnh

Quản lý máy thở - Bệnh nhân bị bỏng hô hấp thường cần hỗ trợ máy thở. Ước tính có khoảng 30% bệnh nhân bỏng cần thở máy và tỷ lệ này tăng đáng kể khi có tổn thương do đường hô hấp. Tuy nhiên, chiến lược thở máy tối ưu cho bệnh nhân bị bỏng hô hấp vẫn chưa được xác định rõ ràng.

Thể tích khí lưu thông - Dựa trên Nghiên cứu của Mạng lưới Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), thể tích khí lưu thông thấp và áp lực cao nguyên hạn chế là các phương pháp bảo vệ phổi hiện được chấp nhận cho thở máy. Tuy nhiên, bệnh nhân bị bỏng hô hấp không được đưa vào các nghiên cứu dẫn đến sự chấp nhận rộng rãi các chiến lược thở máy này. Thể tích khí lưu thông cho bệnh nhân bỏng hô hấp dao động trong khoảng từ 6 đến 8 ml/kg thể trọng dự đoán. Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu lớn cho thấy rằng việc sử dụng thể tích khí lưu thông cao hơn làm giảm ARDS, xẹp phổi và số ngày thở máy khi so sánh với thể tích khí lưu thông thấp ở bệnh nhân trẻ em bị bỏng hô hấp. Thể tích khí lưu thông chính xác cần thiết cho bệnh nhân bị bỏng hô hấp vẫn cần được xác định. Một nguyên tắc nhỏ là hạn chế thể tích khí lưu thông và áp lực cao nguyên ở mức thấp nhất có thể chịu đựng được bởi độ giãn nở, sức cản đường thở và công thở của bệnh nhân.

Các phương thức thông khí - Quản lý phổi của bệnh nhân bị bỏng hô hấp có thể khác với các phương pháp quản lý máy thở thông thường trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ví dụ thể tích khí lưu thông lớn hơn thông thường). Còn thiếu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhằm xác định các chiến lược tốt nhất cho bệnh nhân bị bỏng. Từ các nghiên cứu quan sát, không có chế độ máy thở nào chiếm ưu thế. Trong một khảo sát, các chế độ thông khí hỗ trợ áp lực và kiểm soát hỗ trợ thể tích là các chế độ ban đầu được báo cáo phổ biến nhất khi được sử dụng ở bệnh nhân bỏng có hoặc không tổn thương đường hô hấp.

Tiêu chí rút ống nội khí quản - bao gồm nhiều biến số sinh lý đã được đề xuất để hỗ trợ ngừng thở máy ở bệnh nhân bỏng hô hấp. Tiêu chí rút ống nội khí quản bổ sung bệnh nhân bỏng hô hấp gợi ý sử dụng chỉ số thở nhanh nông, đánh giá công thở, thang điểm hôn mê Glasgow, thang điểm an thần RASS. Hơn nữa, mở cửa sổ an thần hàng ngày và thử cai máy hàng ngày được đề xuất để xác định sự thành công của việc cai thở máy và rút ống nội khí quản thành công. Điều quan trọng là bệnh nhân phải được giải quyết tình trạng phù nề và viêm đường hô hấp với lượng dịch tiết tối thiểu và/hoặc khả năng ho và làm sạch dịch tiết hô hấp.

Các tiêu chí được đề xuất bao gồm:

• Tỷ lệ PaO2/FiO2 > 250 mmHg
• Áp lực hít vào tối đa > 60 cm nước
• Dung tích sống ít nhất 15 đến 20 ml/kg
• Thể tích khí lưu thông tự thở từ 5 đến 7 ml/kg
• Thông khí tự thở tối đa gấp hai lần thể tích phút
• Giải quyết nguyên nhân đặt nội khí quản
• Leak test (+)

Mở khí quản - Một số trung tâm bỏng chọn mở khí quản ở tất cả các bệnh nhân bị bỏng và tổn thương đường hô hấp, Tuy nhiên, mặc dù một thử nghiệm cho thấy sự thoải mái và an toàn khi bệnh nhân khi mở khí quản sớm, nhưng không có sự khác biệt đáng kể về thời gian nằm viện, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi, tỷ lệ sống sót.

CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

Trẻ em - Ở bệnh nhân nhi, tổn thương đường thở là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh tật và tử vong nghiêm trọng, có thể do kích thước đường nhỏ. Điều quan trọng là bác sĩ lâm sàng phải đánh giá mức độ sưng tấy ở mặt và cổ để ngăn ngừa tổn thương đường thở. Ngoài ra, bệnh nhân nhi bị bỏng và tổn thương do đường hô hấp thường thở nhanh và có thể biểu hiện công thở tăng lên. Cần phải cảnh giác và đánh giá lâm sàng thường xuyên.

Người lớn tuổi - Người trên 65 tuổi có tỷ lệ tử vong do bỏng cao gấp sáu lần mức trung bình. Do sức đề kháng thấp hơn và các bệnh nền, việc điều trị cho nhóm bệnh nhân này là một thách thức. Một số yếu tố nguy cơ bao gồm tăng nguy cơ nhiễm trùng, bệnh phổi, suy dinh dưỡng, bệnh động mạch vành… Ngoài ra, viêm phổi và nhiễm trùng đường tiết niệu là những biến chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân bỏng lớn tuổi. Các lựa chọn điều trị giống như những bệnh nhân trẻ tuổi hơn, có lưu ý đến những khác biệt về sinh lý do lão hóa và các bệnh nền.

TỶ LỆ MẮC BỆNH VÀ TỬ VONG

Bỏng hô hấp là một yếu tố dự báo độc lập về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bỏng. Các biến chứng liên quan đến phổi sau bỏng và bỏng hô hấp là nguyên nhân gây ra tới 77% số ca tử vong. Trong số những bệnh nhân bị bỏng hô hấp kèm bỏng nặng >20% tổng diện tích bề mặt (TBSA) cơ thể tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 50%. Ngoài bỏng nặng liên quan, các yếu tố lâm sàng khác liên quan đến tử vong bao gồm tuổi >60 và sử dụng thuốc vận mạch.

Sự hiện diện của bỏng hô hấp làm tăng tỷ lệ tử vong gần 24 đối với bệnh nhân bỏng dưới 60 tuổi với TBSA <20%. Từ một nghiên cứu khác, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân bỏng tăng 20% khi có bỏng hô hấp. Sự cần thiết phải thở máy và bằng chứng về tổn thương trên nội soi phế quản dự đoán tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân tổn thương bỏng hô hấp.

Di chứng lâu dài - Một đánh giá cho thấy chức năng phổi thay đổi tới 8 năm sau bỏng hô hấp ở một nhóm trẻ bị bỏng nặng. Một nghiên cứu dài hạn khác về chức năng phổi đã báo cáo tình trạng suy giảm chức năng phổi và giảm đáng kể khả năng khuếch tán sau khi bị bỏng. Di chứng lâu dài bao gồm hẹp khí quản, giãn phế quản, xơ hóa kẽ, hội chứng rối loạn chức năng đường hô hấp phản ứng và viêm phế quản tắc nghẽn.

Nguồn: Uptodate. Inhalation injury from heat, smoke, or chemical irritants. Ronald P Mlcak, PhD, MBA, RRT, FAARC