Bs Nguyễn Hồng Phúc – 

I. DỊCH TỄ HỌC

Ước tính có 72.570 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư bàng quang vào năm 2013 và 15.210 người chết vì căn bệnh này ở Hoa Kỳ và hơn 385.000 người được chẩn đoán mắc bệnh ung thư bàng quang mỗi năm trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc ở 2 giới là nam: nữ là 3: 1, với tỷ lệ xuất hiện cao nhất trong những năm 70 của cuộc đời làm cho ung thư bàng quang trở thành ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ tư và thứ tám ở nam và nữ.

II.YẾU TỐ NGUY CƠ

Hút thuốc lá: Hút thuốc là nguyên nhân phổ biến nhất của ung thư bàng quang, với những người hút thuốc có nguy cơ mắc ung thư bàng quang cao gấp đôi so với những người không hút thuốc. Hút thuốc giải thích một tỷ lệ tương tự ung thư bàng quang ở cả hai giới, với rủi ro dân số là 50% ở nam và 52% ở nữ. Có mối liên quan giữa thời gian và số lượng thuốc lá và sự phát triển của ung thư bàng quang trong cả mô học chuyển tiếp và vảy.

Phơi nhiễm nghề nghiệp: Phơi nhiễm nghề nghiệp đối với các chất gây ung thư hóa học có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư bàng quang. Công nhân tiếp xúc với arylamines trong ngành công nghiệp nhuộm, sơn, cao su và da có nguy cơ cao hơn.

Thuốc giảm đau: Việc lạm dụng thuốc giảm đau, đặc biệt là phenacetin, có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư đường niệu, đặc biệt là ở khung chậu thận.

Rủi ro liên quan đến điều trị: Điều trị trước bằng xạ trị vùng chậu và cyclophosphamide làm tăng nguy cơ ung thư đường niệu.

Ung thư đại trực tràng không do di truyền (HNPCC) hoặc hội chứng Lynch, một đột biến gen trội tự phát ở các gen sửa chữa không phù hợp, chủ yếu là MSH2 thay vì MSH1, làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô đường niệu và thận. Các cá nhân với HNPCC phát triển khối u đường tiết niệu trên ở độ tuổi trẻ hơn với tỷ lệ giới tính gần như bằng so với dân số nói chung.

Các thiazolidinediones như pioglitazone và rosiglitazone được chỉ định là điều trị thứ hai của đái tháo đường týp 2 có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư bàng quang. Vào tháng 6 năm 2011, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) cảnh báo rằng việc sử dụng pioglitazone (Actos) trong hơn 1 năm có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư bàng quang.

Nước uống bị nhiễm asen: Các nghiên cứu dịch tễ học cung cấp bằng chứng chắc chắn về nguy cơ gây ung thư của asen ăn vào và mối liên quan của nó với ung thư bàng quang.

Axit aristolochic, có thể được tìm thấy trong các phương thuốc thảo dược Trung Quốc như Fangchi, có liên quan đến ung thư biểu mô đường tiết niệu đặc biệt là khối u đường trên. Các cá nhân phát triển các khối u liên quan đến axit aristolochic có xu hướng trẻ hơn và nữ.

III. SINH LÝ BỆNH

Phần lớn các khối u ung thư biểu mô tiết niệu bắt nguồn từ bàng quang.

Ung thư biểu mô đường niệu trên bao gồm khung thận, niệu quản và niệu đạo, ít phổ biến hơn và chiếm 5% đến 10% trong tất cả các ung thư biểu mô tiết niệu.

Ung thư biểu mô tiết niệu còn được gọi là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC) chiếm 90% đến 95% tất cả các khối u bàng quang ở Hoa Kỳ. Các mô học ung thư bàng quang khác bao gồm 5% SCC, 1 đến 2% ung thư biểu mô tuyến và gần 1% khối u tế bào nhỏ. Các khối u tiết niệu thường có một hỗn hợp các mô học khác nhau bao gồm ung thư biểu mô tiết niệu và vảy, sarcomatoid, adenocarcinoma và / hoặc các tiểu phần vi mô lồng nhau.

Ung thư biểu mô tại chỗ (CIS) là các khối u phẳng thường xuất hiện dưới dạng lan tỏa ở niệu quản ở bệnh nhân có khối u bàng quang không xâm lấn cơ bắp. CIS làm tăng nguy cơ mắc bệnh xâm lấn và tái phát sau đó, cho dù nó xảy ra một mình hoặc liên quan đến các khối u bàng quang không xâm lấn cơ bắp.

Bệnh nhân có khối u đường tiết niệu trên có tỷ lệ mắc ung thư bàng quang đồng bộ hoặc metachronous từ 20% đến 40%. Bệnh nhân ung thư bàng quang có khoảng 1% đến 4% tỷ lệ khối u đường trên đồng bộ hoặc di căn.

IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Tiểu máu không đau hoặc vi thể không đau xảy ra ở khoảng 85% bệnh nhân và các triệu chứng khó chịu ở bàng quang được thấy ở 20% bệnh nhân.

Bệnh nhân bị bệnh xâm lấn có thể bị đau sườn do tắc nghẽn niệu quản.

Các triệu chứng khác như sút cân, đau bụng hoặc đau xương có thể xuất hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển.

V. TẦM SOÁT UNG THƯ

Tiểu máu là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh nhân ung thư bàng quang. Các nghiên cứu đánh giá vai trò của sàng lọc ung thư bàng quang đã kiểm tra tiện ích của xét nghiệm Hemastix® thông thường. Tuy nhiên, vì mỗi triệu chứng tiểu máu sẽ không đặc hiệu, bệnh nhân xét nghiệm dương tính với tiểu máu cần phải trải qua các xét nghiệm tiếp theo để xác định nguyên nhân của nó. Các phương pháp sàng lọc không xâm lấn khác đã được sử dụng, như tế bào học nước tiểu hoặc các dấu hiệu dựa trên nước tiểu. Các dấu hiệu như protein ma trận hạt nhân 22, kháng nguyên khối u bàng quang, cytokeratins và nhiều loại khác có độ nhạy và độ đặc hiệu rộng rãi. Do đó, chẩn đoán xác định chỉ có thể được thiết lập bằng nội soi bàng quang và sinh thiết.

VI. CHẨN ĐOÁN VÀ LÀM VIỆC CHẨN ĐOÁN

Việc chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ mắc ung thư bàng quang nên bắt đầu bằng nội soi bàng quang và tế bào học nước tiểu.

Nếu phát hiện khối bàng quang, bệnh nhân phải tiến hành phẫu thuật cắt bỏ khối u bàng quang (TURBT) để điều trị toàn bộ khối u nguyên phát. Việc cắt bỏ khối u bàng quang nên bao gồm cơ trong mẫu vật để đánh giá đầy đủ độ sâu của sự xâm lấn khối u. TURBT được thực hiện với sự kiểm soát dưới gây mê (EUA).

EUA là một phần quan trọng của giai đoạn lâm sàng, cho phép phát hiện ung thư bàng quang tiến triển cục bộ bằng cách đánh giá sự xâm lấn vào các cơ quan lân cận, mở rộng ngoài cơ thể và mở rộng sang bên bụng hoặc vùng chậu.

Các vùng trên cũng nên được đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính (CT), nội soi niệu quản, pyelogram ngược, pyelography tĩnh mạch (IVP) hoặc chụp niệu quản MR. Ở những bệnh nhân có tế bào học dương tính và nội soi bàng quang bình thường, điều đặc biệt quan trọng là phải điều tra đầy đủ các vùng trên. Khi CIS được phát hiện, nhiều sinh thiết ngẫu nhiên có thể được thực hiện để đánh giá mức độ liên quan.

Ở những bệnh nhân có khối u cao và / hoặc xâm lấn nên đánh giá X quang bằng CT bụng và xương chậu hoặc MRI của bụng và xương chậu và CT ngực để đánh giá sự liên quan của hạch bạch huyết cục bộ, bệnh đường niệu trên và di căn xa.

Giá trị của FDG / PET CT cho giai đoạn ban đầu vẫn đang được nghiên cứu nhưng dường như là một sự bổ sung tốt (không thay thế) cho hình ảnh giải phẫu với CT hoặc MRI độ phân giải cao.

Nên Xạ hình xương với 99mTc cho bệnh nhân có mức độ phosphatase kiềm trong máu cao hoặc đau xương.

VII. PHÂN LOẠI KHỐI U VÀ GIAI ĐOẠN UNG THƯ

Giai đoạn ung thư bàng quang (Bảng 15.1) là tiên lượng độc lập quan trọng nhất

biến cho sự tiến triển và sự sống còn (OS).

1. Chẩn đoán TNM

 T (u nguyên phát)

Tx Không xác định được u nguyên phát

T0 Không có dấu hiệu u nguyên phát

Ta Ung thư biểu mô nhú không xâm lấn

Tis Ung thư tại chỗ

T1 U xâm lấn lớp dưới niêm mạc

T2 U xâm lấn cơ

T2a U xâm lấn 1/2 trong lớp cơ

T2b U xâm lấn ra 1/2 ngoài lớp cơ

T3 U xâm lấn lớp mỡ quanh bàng quang

T3a U xâm lấn lớp mỡ quanh bàng quang (vi thể)

T3b U xâm lấn lớp mỡ quanh bàng quang (đại thể)

T4 U xâm lấn tuyến tiền liệt, tử cung, âm đạo, thành chậu hông hoặc thành bụng

T4a U xâm lấn tuyến tiền liệt, tử cung, âm đạo

T4b U xâm lấn thành chậu hông hoặc thành bụng.

 N (hạch vùng):

Nx Không xác định được hạch vùng

N0 Không có di căn hạch vùng

N1 Di căn 1 hạch vùng đơn độc trong khung chậu (hạch hạ vị, hạch chậu trong,

hạch chậu ngoài, hạch hố bịt.

N2 Di căn nhiều hạch vùng khung chậu (hạch hạ vị, hạch chậu trong, hạch hố bịt).

N3 Di căn hạch chậu chung

343

 M (di căn xa):

Mx Không xác định được di căn xa

M0 Không có di căn xa

M1 Có di căn xa.

2. Chẩn đoán giai đoạn

Giai đoạn T N M

Oa          Ta N0 M0

Ois        Tis N0 M0

I            T1 N0 M0

II           T2a, 2b N0 M0

III           T3a, 3b, 4a N0 M0

IV           Tbất kỳ N1,2,3 M0

               Tbất kỳ Nbất kỳ M1

               T4b N0 M0

Ung thư bàng quang được phân loại là xâm lấn cơ không xâm lấn, xâm lấn cơ và di căn.

Ung thư bàng quang xâm lấn cơ bắp không phải là khối u chỉ liên quan đến niêm mạc (Ta) hoặc dưới niêm mạc (T1) và CIS phẳng (Tis) và chiếm 70% ung thư bàng quang. Trong số các bệnh ung thư bàng quang không xâm lấn cơ bắp, khoảng 60% là khối u, 30% là T1 và 10% là CIS. Hầu hết các bệnh ung thư bàng quang xâm lấn cơ bắp không tái phát trong vòng 6 đến 12 tháng với cùng một giai đoạn, nhưng 10% đến 15% bệnh nhân có thể bị bệnh xâm lấn hoặc di căn. Các khối u cấp độ thấp (cấp 1 hoặc 2, đơn độc) và giai đoạn thấp hơn (Ta) có tỷ lệ tái phát và tiến triển thấp hơn so với bệnh có nguy cơ cao (T1, CIS, cao cấp [cấp 3] hoặc đa tiêu).

Ung thư bàng quang xâm lấn cơ là những khối u xâm lấn vào cơ bắp (T2), mô quanh bàng quang (T3) hoặc cấu trúc lân cận (T4a). Bệnh nhân bị bệnh xâm lấn cơ có 50% khả năng di căn xa ở thời điểm chẩn đoán.

Các khối u xâm lấn cơ xâm lấn vào bụng hoặc xương chậu và được cố định hoặc không di động trong EUA được coi là khối u T4b và được phân loại là bệnh di căn không thể phát hiện được.

Trong bệnh di căn, các vị trí di căn thông thường là các hạch bạch huyết vùng chậu, gan, phổi, xương, tuyến thượng thận và ruột. Cấp độ khối u là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong các khối u xâm lấn cơ không liên quan đến nguy cơ tái phát và tiến triển. Phân loại phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1973 (WHO) sử dụng chỉ định cho u nhú và loại 1, 2, 3 TCC. Một phân loại phân loại sửa đổi đã được công bố vào năm 2004 bởi WHO đã thêm một loại mới cho một khối u với tiên lượng đặc biệt tốt; u nhú tiết niệu có tiềm năng ác tính thấp. Các chỉ định cũng được thay đổi từ ung thư biểu mô tuyến 1, 2 và 3 thành ung thư biểu mô tuyến niệu cấp thấp và cao. Các tổn thương độ 2 hiện được phân loại là khối u thấp hoặc cao. Phân loại của WHO năm 2004 có khả năng nâng cao ý nghĩa tiên lượng của các phân loại bệnh lý của các khối u tiết niệu không xâm lấn cơ bắp.

VIII. TIÊN LƯỢNG.

Các yếu tố tiên lượng chính là giai đoạn khối u tại thời điểm chẩn đoán và mức độ biệt hóa khối u.

Tỷ lệ sống sót sau năm năm đối với bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn, xâm lấn cơ và di căn là 95%, 50% và 6%. Hệ điều hành trung bình đối với ung thư bàng quang xâm lấn cơ không phải là 10 năm, với một lịch sử tự nhiên được đặc trưng bởi sự tái phát của khối u xâm lấn cơ không có cơ bắp hoặc tiến triển thành bệnh xâm lấn cơ. Các khối u không xâm lấn cơ không tái phát trong 60% đến 70% trường hợp; khoảng một phần ba những tiến bộ này đến một giai đoạn hoặc cấp cao hơn. Sự thay đổi đáng kể trong hệ điều hành xảy ra ở bệnh nhân ung thư đường niệu di căn trải qua điều trị đầu tay bằng hóa trị. Để dự đoán hệ điều hành tốt hơn ở những bệnh nhân này, Trung tâm Ung thư Memorial Sloan-Kettering (MSKCC) đã phát triển một mô hình tiên lượng sử dụng hai yếu tố nguy cơ tiền xử lý: tình trạng hiệu suất Karnorfsky (KPS) dưới 80% hoặc sự hiện diện của di căn nội tạng (gan, phổi, hoặc xương). Dựa trên mô hình nhóm rủi ro tiên lượng MSKCC, bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ có thời gian sống trung bình là 33 tháng; 1 yếu tố rủi ro, 13,4 tháng; và 2 yếu tố rủi ro, 9,3 tháng (P = 0,0001). Hiện tại có một mô hình mới được MSKCC sửa đổi để bao gồm bốn biến tiền xử lý bao gồm di căn nội tạng, tình trạng hiệu suất, albumin và hemoglobin. Mô hình tiên lượng bốn biến mới này cho bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến di căn có ưu thế đáng kể về mặt thống kê để dự đoán hệ điều hành ở bệnh nhân mắc bệnh di căn so với mô hình hai biến trước đây. Mô hình tiên lượng có thể dự đoán xác suất sống sót ở hệ điều hành 1-, 2- và 5 năm và trung bình ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến di căn.

IX. ĐIỀU TRỊ

1. Ung thư bàng quang không xâm lấn cơ

TURBT vẫn là nền tảng điều trị cho bệnh ung thư không xâm lấn cơ bắp, tức là ung thư bàng quang Ta, T1 và Tis. Một TURBT thứ hai có thể được thực hiện cho các khối u cao cấp. Ngoài việc quan sát sau TURBT, liệu pháp tiêm tĩnh mạch có thể được sử dụng. Cần theo dõi chặt chẽ đối với các khối u có nguy cơ cao (cao cấp Ta, CIS và cao cấp T1) với tế bào học nước tiểu và soi bàng quang mỗi 3 đến 6 tháng trong 2 năm đầu và khoảng thời gian theo dõi dài hơn sau 2 năm khi thích hợp

Điều trị hóa chất nội bàng quang chủ yếu được sử dụng như một thuốc bổ trợ hoặc điều trị dự phòng sau TURBT để giảm tỷ lệ tái phát bệnh và / hoặc tiến triển. Hóa trị trong tĩnh mạch được sử dụng cho bệnh có nguy cơ thấp (Ta và T1 thấp) và trực khuẩn trị liệu Calmette-Guerin (BCG) được khuyến cáo cho bệnh có nguy cơ cao (Ta cấp cao, CIS và T1 cao cấp). Hóa trị trong tĩnh mạch: Các tác nhân hóa trị liệu được sử dụng để tiêm vào tĩnh mạch bao gồm thiotepa, doxorubicin, epirubicin và mitomycin C. Dữ liệu cho thấy các tác nhân hóa trị liệu trong tĩnh mạch hiện có hiệu quả tương đương nhưng khác nhau về độc tính. Mặc dù không có liều lượng hoặc lịch trình tiêu chuẩn hóa nào được xác định là sự phân phối tối ưu cho hóa trị liệu trong tĩnh mạch, một phân tích tổng hợp cho thấy một liều hóa trị độc tế bào làm giảm 39% nguy cơ tái phát. Bệnh nhân có khối u nhú đơn độc ở mức độ thấp được hưởng lợi đặc biệt. Do đó, ngoài việc quan sát sau TURBT, một lựa chọn cho tổn thương Ta ở giai đoạn lâm sàng cấp độ thấp sẽ được sử dụng một liều hóa trị trong tĩnh mạch trong vòng 24 giờ sau TURBT. Mitomycin C là hóa trị thường được sử dụng nhất. Liệu pháp miễn dịch với BCG đã cho thấy những lợi ích lâm sàng có ý nghĩa thống kê, bao gồm gây ra đáp ứng hoàn toàn (CR) trong CIS (70% đến 75%) và giảm tỷ lệ tái phát ở Ta cao cấp của T1 (20% đến 57%), nhưng đã cho thấy không giảm nhất quán trong tiến triển khối u. Bảo trì BCG đã được chứng minh là làm giảm tái phát, nhưng thời gian và liều tối ưu không được xác định. Một cảm ứng thứ hai của liệu pháp BCG có thể được đưa ra, sau 3 tháng theo dõi, đối với các khối u tái phát / dai dẳng đáp ứng với điều trị bằng đường tĩnh mạch ban đầu. Không quá hai khóa học cảm ứng liên tiếp nên được đưa ra. Nếu bệnh tái phát sau hai lần gây BCG liên tiếp, thì nên cắt bàng quang. Valrubicin tiêm tĩnh mạch được FDA chấp thuận cho bệnh nhân chịu lửa BCG từ chối hoặc không dung nạp được cắt bàng quang. Các tác nhân khác được sử dụng trong dân số này bao gồm gemcitabine và điều trị bằng BCG và interferon α-2b.

Chỉ định cắt bàng quang triệt căn sớm bao gồm CIS chịu lửa BC hoặc tổn thương cao cấp tái phát sau liệu pháp miễn dịch BCG. Các tổn thương T1 và CIS cao cấp có xu hướng tiến triển và thậm chí di căn. Các ứng cử viên không phẫu thuật có thể theo đuổi một thử nghiệm lâm sàng với các liệu pháp thay thế bao gồm cả hóa trị.

2. Ung thư bàng quang xâm lấn cơ

Phẫu thuật cắt bàng quang cấp tính với bóc tách hạch hai bên và cắt niệu quản xa là liệu pháp tiêu chuẩn cho ung thư bàng quang xâm lấn cơ. Ở nam giới, phẫu thuật liên quan đến việc cắt bỏ tuyến tiền liệt, túi tinh và niệu đạo gần. Ở phụ nữ, nó liên quan đến việc loại bỏ niệu đạo, tử cung, ống dẫn trứng, thành âm đạo trước và fascia xung quanh.

Điều trị cắt tỉa bằng hóa trị, xạ trị và TURBT: Hóa trị dứt khoát là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật cắt bàng quang triệt để với mục tiêu bảo tồn bàng quang. Hai phương pháp phổ biến nhất bao gồm các giao thức được phát triển tại Bệnh viện Đa khoa Mass (MGH), Đại học Paris và Đại học Erlangen. Các bệnh nhân giao thức MGH và Đại học Paris trải qua TURBT hoàn chỉnh, sau đó dùng liều điều trị hóa trị liệu; các bệnh nhân sau đó được đánh giá đáp ứng. Chỉ những bệnh nhân đạt được CR sau đó trải qua hóa trị liệu củng cố để bảo tồn bàng quang, trong khi những bệnh nhân không đạt được CR được giới thiệu để cắt bàng quang triệt để với mục đích chữa bệnh. Trong giao thức của Đại học Erlangen, bệnh nhân được điều trị hóa trị liệu liều đầy đủ trước và sau đó được đánh giá đáp ứng điều trị; bệnh nhân không đạt được CR sau đó được phẫu thuật cắt nang triệt để. Cisplatin là chất phát xạ phổ biến nhất được sử dụng trong liệu pháp điều trị; tuy nhiên, cisplatin không lý tưởng, vì nhiều bệnh nhân ung thư bàng quang được chỉ định xạ trị đã làm suy giảm chức năng thận hoặc tình trạng hoạt động kém. Sự kết hợp giữa fluorouracil và mitomycin C là lựa chọn thay thế tốt cho những bệnh nhân không phải là ứng cử viên cisplatin. Bệnh nhân mắc bệnh đa tiêu, CIS hoặc hydronephrosis không phải là ứng cử viên lý tưởng cho phương pháp điều trị dứt điểm bằng liệu pháp điều trị. Hóa trị kết hợp với xạ trị cải thiện đáng kể kiểm soát ung thư bàng quang tại địa phương, so với xạ trị đơn thuần, mà không tăng đáng kể các tác dụng phụ.

Hóa trị liệu dựa trên cisplatin trước khi điều trị dứt điểm giúp cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân ung thư bàng quang với bệnh T24 T4a. Kết quả trưởng thành của Hội đồng nghiên cứu y tế (MRC) và Tổ chức châu Âu về điều trị và chữa bệnh ung thư. Một lợi ích tỉ lệ sống còn tương tự đã được nhìn thấy trong một thử nghiệm Intergroup của Hoa Kỳ (SWOG-8710) hóa trị với phác đồ methotrexate, vinblastine, doxorubicin và cisplatin (MVAC). Một phân tích tổng hợp của hơn 3.000 bệnh nhân ung thư bàng quang bị ung thư bàng quang xâm lấn cơ đã được điều trị bằng hóa trị dựa trên Cisplatin cũng cho thấy lợi ích sống sót là 6% và giảm 14% nguy cơ tử vong sau 5 năm hóa trị liệu trước khi điều trị dứt điểm. Ở Hoa Kỳ, gemcitabine và cisplatin (GC) thường được sử dụng trong hóa trị bổ trợ thay vì MVAC hoặc CMV. GC tương đương với MVAC trong giai đoạn di căn nhưng chưa được nghiên cứu trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trong hóa trị bổ trợ . Các phương pháp điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân không đủ điều kiện sử dụng cisplatin vẫn đang được nghiên cứu. Không có dữ liệu hỗ trợ cho việc điều trị hóa trị không dựa trên Cisplatin như kết hợp carboplatin.

Dữ liệu hóa trị bổ trợ cho hóa trị liệu dựa trên cisplatin ít hấp dẫn hơn, và điều này không nên được sử dụng như là một thay thế cho hóa trị tân dược. Tuy nhiên, có những bệnh nhân được hưởng lợi từ hóa trị liệu bổ trợ dựa trên cisplatin, bao gồm cả những bệnh nhân không được hóa trị liệu tân hóa và mắc bệnh lan rộng trong phẫu thuật cắt bàng quang triệt để. Thật không may, bệnh nhân ung thư bàng quang thường là người già và có xu hướng mắc nhiều bệnh đi kèm; do đó, việc cung cấp hóa trị bổ trợ cho những bệnh nhân này sau khi cắt bàng quang triệt để có thể là một thách thức.

3. Điều trị ung thư bàng quang di căn

Điều trị đầu tay: MVAC, MVAC đậm đặc liều (ddMVAC) và hóa trị liệu là tiêu chuẩn của phác đồ hóa trị liệu chăm sóc cho ung thư biểu mô tuyến di căn. MVAC là một trong những chế độ hóa trị tích cực nhất trong điều trị ung thư bàng quang di căn, với tỷ lệ đáp ứng từ 40% đến 72%. Tuy nhiên, độc tính liên quan đến chế độ này hạn chế sử dụng rộng rãi.

GC đã được chứng minh là tương đương với MVAC trong điều trị về thời gian điều trị thất bại và tỷ lệ đáp ứng, nhưng ít độc hơn MVAC.

Một nghiên cứu ngẫu nhiên trong bệnh di căn của MVAC tiêu chuẩn so với ddMVAC cho thấy bằng cách loại bỏ ngày 15 và 22 của methotrexate và vinblastine, chế độ này có thể được hoàn thành nhanh hơn, ít độc tính hơn và kết quả tốt hơn.

Một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát về ddMVAC so với ddGC cho thấy cả hai chế độ đều tương đương nhau về hệ điều hành và tỷ lệ sống không tiến triển, với hồ sơ độc tính tốt hơn trong nhóm ddGC. Tuy nhiên, nghiên cứu này tạm dừng ngẫu nhiên sớm do tích lũy kém.

Phác đồ kết hợp hóa trị ba lần như paclitaxel, cisplatin và gemcitabine (PCG) có thể có phản ứng tăng lên, nhưng tác động của chúng đối với sự sống còn chưa rõ ràng (xem Bảng 15.2). Khi so sánh với GC tiêu chuẩn, nhóm PCG có giảm bạch cầu do sốt cao hơn (13,2% so với 4,3%; P <0,001). Không có dữ liệu cho thấy carboplatin có thể được thay thế một cách hiệu quả cho cisplatin. Trước khi nó đóng cửa sớm do tích lũy kém, một nghiên cứu ECOG giai đoạn 3 so sánh MVAC với carboplatin và paclitaxel đã chứng minh sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê ở hệ điều hành trung bình 15,4 tháng đối với nhánh MVAC so với 13,8 tháng đối với cánh tay carboplatin pac pacaxaxel (P = 0,6) với hồ sơ độc tính ủng hộ cánh tay paclitaxel carboplatin. Do đó, chỉ nên thay thế carboplatin cho cisplatin ở những bệnh nhân được coi là không phù hợp với cisplatin.

4. Cisplatin

Bệnh nhân có thể được coi là không thích hợp với cisplatin nếu họ có một trong những điều sau đây: tình trạng hoạt động kém, suy thận, giảm thính lực, bệnh thần kinh hoặc suy tim độ III

Ở những bệnh nhân không dùng cisplatin, một nghiên cứu ngẫu nhiên pha 2/3 đã kiểm tra gemcitabine và carboplatin so với M-CAVI (methotrexate, carboplatin và vinblastine). Hệ điều hành trung bình là 9,3 tháng trong nhóm gemcitabine và carboplatin so với 8,1 tháng trong nhóm MCAVI (P = 0,64). Độc tính nghiêm trọng đã được quan sát thấy ở 9,3% cánh tay gemcitabine và carboplatin so với 21,2% của M-CAVI. Những kết quả này đã chứng minh rằng không có sự khác biệt giữa hai chế độ dựa trên carboplatin liên quan đến kết quả sống sót; tuy nhiên, có độc tính nghiêm trọng hơn liên quan đến chế độ M-CAVI.

5. Hóa trị bước 2

Ở Hoa Kỳ không có liệu pháp nào được FDA chấp thuận cho bệnh nhân ung thư bàng quang sau khi họ tiến triển từ hóa trị liệu tuyến đầu dựa trên cisplatin hoặc carboplatin.

Ở châu Âu, vinflunine được chấp thuận là điều trị bậc hai ở bệnh nhân ung thư bàng quang di căn dựa trên nghiên cứu ngẫu nhiên giai đoạn 3 về vinflunine cộng với chăm sóc hỗ trợ tốt nhất (BSC) so với BSC đơn thuần. Trong dân số có ý định điều trị, HĐH không có ý nghĩa thống kê (P = 0,287); tuy nhiên, phân tích cox đa biến được điều chỉnh cho các yếu tố tiên lượng đã cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vinflunine cộng với BSC so với BSC đơn thuần. Hệ điều hành trung bình cho vinflunine cộng với BSC là 6,9 tháng so với hệ điều hành trung bình cho riêng BSC là 4,3 tháng (P = 0,040).

Tỷ lệ đáp ứng với hóa trị liệu điều trị bước 2 thấp, dao động từ 5% đến 20%. Các thuốc thường được sử dụng bao gồm các thuốc đơn chất hoặc pemetrexed.

Tài liệu tham khảo:

1. Bladder Cancer – Daniel Morgensztern, Bruce Roth – The Washington Manual of Oncology.
2. Bladder Cancer – Andrea B. Apolo and William L. Dahut.