Bs Lê Quang Thịnh - 

1. Giới thiệu

Phụ nữ bị động kinh đã từng được khuyên tránh mang thai, nhưng động kinh không còn được xem là chống chỉ định mang thai. Hơn 90% phụ nữ bị động kinh sẽ có kết quả tốt nếu được theo dõi và quản lý chặt chẽ..

Việc quản lý thành công những trường hợp mang thai này bao gồm tư vấn trước khi mang thai và sự hợp tác chặt chẽ giữa các Bác sĩ sản khoa và thần kinh trong vấn đề sử dụng thuốc và theo dõi thai kỳ. Cần cân nhắc về ảnh hưởng của chứng động kinh đối với thai kỳ, trong đó tác dụng gây quái thai về cấu trúc và phát triển thần kinh của thuốc chống động kinh (AED: antiepileptic drug)

2. Nguy cơ rủi ro liên quan động kinh và thai kỳ

Phụ nữ bị động kinh có nhiều nguy cơ bị một loạt các biến chứng chu sinh so với dân số chung, bao gồm tiền sản giật, đẻ non, băng huyết, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thai chết lưu và tăng đáng kể nguy cơ tử vong mẹ. Sinh mổ cũng phổ biến hơn ở những phụ nữ bị động kinh.

Ít nhất một nửa số phụ nữ bị động kinh sẽ không có sự thay đổi về co giật trong khi mang thai, nhưng một số phụ nữ bị co giật nhiều hơn hơn so với trước đó. Các yếu tố nguy cơ có thể xảy ra đối với gia tăng co giật trong thai kỳ bao gồm tăng tần suất co giật cơ bản trước khi mang thai, động kinh liên quan đến khu trú cơ bản, liệu pháp đa trị liệu AED, sự tuân thủ của bệnh nhân và thay đổi dược động học của AED trong thai kỳ.

3. AED có ảnh hưởng đến thai nhi

Dị tật bẩm sinh nặng thường gặp ở những thai nhi tiếp xúc với AED trong tử cung so với con của những phụ nữ bị động kinh không được điều trị và những phụ nữ không bị động kinh. Trong tất cả các nghiên cứu, valproate có nguy cơ sinh dị tật cao nhất. Phenytoin , phenobarbital , và topiramate cũng có liên quan đến tỷ lệ dị tật ban đầu tương đối cao. Phác đồ đa trị liệu AED cũng làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh. Tiếp xúc với một số AED có liên quan đến chậm phát triển thần kinh và trí tuệ của trẻ sau này.

4. Tư vấn cho phụ nữ động kinh ở độ tuổi sinh sản

Tư vấn cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ về khả năng mang thai trong tương lai là rất quan trọng vì khoảng một nửa số ca mang thai thường không có kế hoạch và có thể giảm thiểu nguy cơ biến chứng bằng các biện pháp can thiệp trước và ở thai kỳ sớm. Ngoài ra, nhiều phụ nữ bị bệnh động kinh có kiến ​​thức còn hạn chế về các vấn đề liên quan đến việc chăm sóc khi mang thai và sinh đẻ. Do đó, các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về tầm quan trọng của việc lập kế hoạch mang thai cho những phụ nữ mắc bệnh động kinh có khả năng sinh con trong mỗi lần khám bệnh. Việc tư vấn bao gồm thông tin về biện pháp ngừa thai, khả năng gây thất bại của thuốc chống động kinh (AED), hiệu quả tránh thai khi sử dụng AED, nguy cơ rủi ro của AED đối với kết quả mang thai, những thay đổi cần thiết để tối ưu hóa chế độ AED và tầm quan trọng của bổ sung axit folic để ngăn ngừa dị tật ống thần kinh.

5. Sự cần thiết đối với thuốc chống động kinh

Có hai vấn đề phải được xem xét liên quan đến việc sử dụng AED ở bất kỳ phụ nữ bị bị co giật muốn mang thai:

● Quy trình chẩn đoán bệnh động kinh. Ở một số bệnh nhân, ghi điện não đồ (EEG) thường quy hoặc theo dõi video / điện não đồ liên tục có thể được bảo đảm để xác định chẩn đoán. Co giật không động kinh do tâm lý (PNES) thường bị nhầm với co giật do động kinh. Cần chẩn đoán phân biệt với ngất và rối loạn vận động. Nên đánh giá lại chẩn đoán và phương pháp điều trị trước khi có kế hoạch mang thai hoặc sớm hơn để bác sĩ lâm sàng biết họ đang điều trị bệnh gì và làm thế nào để cân bằng tốt nhất giữa nguy cơ và lợi ích của AED.

●Bệnh nhân có yêu cầu sử dụng AED không? và nếu có, họ có được sử dụng loại thuốc thích hợp nhất và với liều lượng tối thiểu để duy trì kiểm soát cơn động kinh không? Nếu một phụ nữ đã hết co giật trong một thời gian thỏa đáng và đáp ứng các tiêu chí để xem xét ngừng thuốc, ít nhất 6 đến 12 tháng trước khi mang thai, vì nguy cơ co giật tái phát sau khi ngừng thuốc là cao trong thời gian này.

6. Lựa chọn thuốc chống động kinh

Đối với phụ nữ bị động kinh trong độ tuổi sinh đẻ có kế hoạch mang thai, đơn trị liệu lamotrigine hoặc levetiracetam được ưu tiên lựa chọn đầu tay vì chúng có dữ liệu nhất quán về việc ít gây nguy cơ gây quái thai ở cấu trúc và ít ảnh hưởng đến sự phát triển thần kinh trẻ sơ sinh.Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc nhiều yếu tố khi lựa chọn kê đơn, sử dụng AED nào để tạo ra sự cân bằng tốt nhất giữa việc kiểm soát cơn co giật ở người mẹ và các tác dụng phụ tối thiểu so với rủi ro đối với thai nhi đang phát triển.

Những cân nhắc chính là thất bại trước khi dùng thuốc (nếu có), hội chứng động kinh và các dạng co giật, mức độ nghiêm trọng của cơn co giật, tác dụng phụ và các bệnh đi kèm. Quyết định dùng thuốc nên được xem xét sau tư vấn kỹ càng cho bệnh nhân. Mặc dù, có một số AED có hiệu quả trong điều trị động kinh, một số phụ nữ có thể thay đổi thuốc sang một AED có nguy cơ rủi ro thấp đối với thai nhi, trong khi những người khác sẽ tiếp tục chọn điều trị như cũ.

Valproate nên được tránh sử dụng, ngoại trừ một số trường hợp hiếm hoi xem nó như một biện pháp cuối cùng khi các AED khác không kiểm soát được các cơn động kinh. Nếu sử dụng valproate thì nên kê đơn ở liều thấp nhất có hiệu quả. Có thể dùng liều 500 đến 600 mg / ngày và giảm nồng độ thuốc trong huyết tương (<70 mcg / mL) trừ khi thực sự cần thiết để kiểm soát cơn động kinh. Có nhiều dữ liệu xác minh valproate làm tăng đáng kể nguy cơ dị tật bẩm sinh nghiêm trọng, hậu quả bất lợi về phát triển thần kinh và chứng tự kỷ, rối loạn tự kỷ.

Một số AED có nguy cơ dị tật trung bình, thai chậm phát triển trong tử cung và / hoặc tác dụng lên sự phát triển thần kinh (phenytoin , phenobarbital , topiramate ); trong khi một số AED có nguy cơ tối thiểu hoặc ít nguy cơ ( lamotrigine , levetiracetam ) đối với dị tật thai.

Liệu pháp đa trị liệu AED cũng được nhắc đến, đặc biệt phác đồ liên quan đến valproate , phenobarbital và topiramate .

7. Liều dùng thuốc chống động kinh khi có thai  

 AED nên được dùng ở liều thấp nhất có hiệu quả để kiểm soát cơn co giật đến mức tối ưu cho từng phụ nữ. Điều quan trọng là phải thiết lập nồng độ mục tiêu lý tưởng cho mỗi phụ nữ trước khi bước vào thai kỳ,vì nồng độ này sẽ là mục tiêu quan trọng trong thời kỳ mang thai và những thay đổi dược động học liên quan. Dữ liệu từ Cơ quan đăng ký quốc tế về thuốc chống động kinh và mang thai (EURAP) cho thấy nguy cơ mắc các dị tật bẩm sinh không chỉ thay đổi tùy thuộc vào thuốc mà còn theo liều sử dụng hàng ngày khi thụ thai.

8. Bổ sung axit folic  Việc bổ sung axit folic đặc biệt cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản được mọi người đồng thuận là có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ khuyết tật ống thần kinh.

●Liều lượng bổ sung axit folic

Liều bổ sung axit folic tiêu chuẩn là 0,4 đến 0,8 mg mỗi ngày .Tuy nhiên, người ta vẫn chưa biết liều lượng này có đủ cho phụ nữ điều trị AED hay không, hoặc liều lượng cao hơn mang lại lợi ích bảo vệ tốt hơn.

Do liều cao hơn của axit folic không có liên quan đến tác dụng phụ, liều dùng axit folic, ít nhất 1 mg mỗi ngày được đề nghị cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ đang dùng AED, bắt đầu trước khi thụ thai và tiếp tục trong suốt thai kỳ.

Đối với phụ nữ đang dùng carbamazepine hoặc valproate , hoặc những người có thai trước đó bị ảnh hưởng bởi khuyết tật ống thần kinh hoặc bị khuyết tật ống thần kinh ảnh hưởng đến cả cha và mẹ, liều axit folic được đề nghị cao hơn là 4 mg mỗi ngày.

ACOG khuyến cáo dùng axit folic 4 mg mỗi ngày cho phụ nữ có nguy cơ cao sinh con bị dị tật ống thần kinh , nhưng không khuyến cáo liều trên 0,4 mg mỗi ngày cho phụ nữ dùng AED

Một báo cáo năm 2019 từ Liên đoàn Quốc tế chống động kinh (ILAE ) kết luận rằng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ tiềm năng dùng AED nên bổ sung ít nhất 0,4 mg folate mỗi ngày.

●Nguy cơ với nồng độ folate huyết thanh thấp 

Nồng độ folate huyết thanh thấp ở phụ nữ bị động kinh liên quan độc lập với việc tăng nguy cơ dị tật thai nhi. Người ta vẫn chưa xác định được chính xác liệu việc bổ sung axit folic có làm giảm nguy cơ khuyết tật ống thần kinh ở phụ nữ dùng AED hay không. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng valproate và phenytoin làm giảm nồng độ của một số dạng folate và liên quan đến khuyết tật ống thần kinh. Một số nghiên cứu quan sát hạn chế ở phụ nữ mắc bệnh động kinh đã không chứng minh được việc giảm nguy cơ dị tật ống thần kinh khi sử dụng axit folic trước sinh so với việc bổ sung axit folic bắt đầu từ cuối thai kỳ.

 ●Lợi ích của việc bổ sung axit folic 

Lợi ích của việc bổ sung axit folic trong khoảng thời gian mang thai và trong thời kỳ mang thai đã được chứng minh trong các nghiên cứu về nhận thức và hành vi của trẻ em sinh ra từ phụ nữ mắc chứng động kinh trên AED.

Trong nghiên cứu tác dụng phát triển thần kinh của AED, IQ trung bình hơn ở trẻ 6 tuổi của những bà mẹ dùng axit folic đặc biệt cao so với trẻ của những bà mẹ không dùng axit folic đặc biệt hoặc chỉ bắt đầu dùng axit folic trong thai kỳ. Sau khi tham gia nghiên cứu, hầu như tất cả phụ nữ đều được kê đơn axit folic. Một nghiên cứu tiền cứu dựa trên dân số, nghiên cứu đoàn hệ Bà mẹ và Trẻ em Na Uy, phát hiện ra rằng nguy cơ mắc các đặc điểm tự kỷ cao hơn đáng kể khi trẻ 18 tháng tuổi (tỷ lệ OR đã hiệu chỉnh 5,9, KTC 95% 2,2-15,8) và 36 tháng tuổi (OR hiệu chỉnh 7,9, KTC 95% 2,5-24,9) ở con của bà mẹ không bổ sung axit folic so với con của bà mẹ đã bổ sung axit folic. Ngoài ra, mức độ của các đặc điểm tự kỷ tỷ lệ nghịch với liều lượng axit folic. Những phát hiện này được đánh dấu rõ ràng nhất đối với mô hình sử dụng axit folic trước khi mang thai và trong ba tháng đầu.

Bằng chứng quan trọng này về tác dụng có lợi của việc bổ sung axit folic trước và sớm trong thai kỳ (ngoài giai đoạn sau của thai kỳ) ở phụ nữ trong AEDs ủng hộ khuyến nghị rằng tất cả phụ nữ bị động kinh trong độ tuổi sinh đẻ nên được khuyến khích bổ sung axit folic, đặc biệt là với tỷ lệ mang thai ngoài ý muốn cao.

9. Quản lý trong thời kỳ mang thai

Trong thời kỳ mang thai và thời kỳ sau sinh, phụ nữ có nhiều khả năng tiếp xúc với các tác nhân gây co giật tiềm ẩn và có thể gia tăng số lần co giật. Các tác nhân phổ biến bao gồm thiếu ngủ và tăng căng thẳng , cũng như buồn nôn và nôn mửa ảnh hưởng đến lượng thuốc. Nguy cơ co giật nặng hơn sẽ tăng lên ở những bệnh nhân có tần suất co giật cao hơn trước khi mang thai và bị động kinh khu trú.

Tư vấn đầy đủ về việc cố gắng giảm các tác nhân gây co giật và nhấn mạnh việc tuân thủ thuốc khi mang thai có thể giảm thiểu những nguy cơ tiềm ẩn này . Tư vấn cần nhấn mạnh sự cần thiết tiếp tục của liệu pháp AED, vì bất kỳ nguy cơ tiềm ẩn nào đối với thai nhi liên quan đến phơi nhiễm AED phải được cân nhắc với nguy cơ thương tích cho thai nhi và người mẹ do tăng co giật trong trường hợp không có liệu pháp AED hiệu quả .

Hơn nữa, mặc dù cơ chế chưa rõ ràng, có vẻ như có sự gia tăng đáng kể nguy cơ tử vong mẹ trong khoảng thời gian sinh nở ở phụ nữ bị động kinh, cùng với sự gia tăng khiêm tốn hơn về nguy cơ mắc một loạt các tai biến sản khoa. Điều này làm nổi bật tầm quan trọng của việc chăm sóc nội khoa chặt chẽ và sự cần thiết phải hiểu rõ hơn về các cơ chế tiềm ẩn những rủi ro , để đưa ra các biện pháp can thiệp phòng ngừa.

9.1. Tiếp tục bổ sung axit folic -  Nên  tiếp tục bổ sung axit folic với liều lượng đặc biệt trước đó trong suốt thai kỳ. 

9.2. Theo dõi thuốc chống động kinh và điều chỉnh liều lượng 

Với những thay đổi về sự phân phối và tăng độ thanh thải qua thận và chuyển hóa ở gan của thuốc chống động kinh (AED) liên quan đến thai nên theo dõi nồng độ AED trong máu thường quy. Nồng độ thuốc tự do (không liên kết) đối với AED liên kết với protein cao (phenytoin , phenobarbital , valproate , carbamazepine), đáng tin cậy trong thời kỳ mang thai. Nên kiểm tra nồng độ AED và điều chỉnh liều lượng khi cần thiết để duy trì nồng độ huyết thanh mục tiêu cá nhân của bệnh nhân:

●Thường xuyên vào khoảng bốn tuần trong suốt thai kỳ và bắt đầu khi có thai.

●Một lần thăm khám sau sinh sáu tuần.

●Ngay tức thì nếu bệnh nhân có biểu hiện co giật gia tăng hoặc mức độ co giật tồi tệ hơn.

●Ngay lập tức nếu bệnh nhân bị chóng mặt, mờ mắt hoặc các phản hồi khác liên quan đến độc tính của thuốc AED

Một báo cáo năm 2019 từ Liên đoàn Quốc tế Chống Động kinh (ILAE) lưu ý rằng việc tăng liều AED sau tam cá nguyệt đầu tiên đối với phụ nữ bị động kinh là hợp lý khi áp dụng các điều kiện sau:

●Việc điều trị liên quan đến các AED thay đổi rõ rệt về độ thanh thải ( lamotrigine , levetiracetam và oxcarbazepine ) khi mang thai

● Các cơn co giật bao gồm các cơn co giật tăng trương lực cục bộ hoặc co giật toàn thân.

●Kiểm soát cơn động kinh nhạy cảm với những thay đổi về nồng độ AED trước khi mang thai.

● Bệnh nhân bước vào thời kỳ mang thai với liều AED thấp nhất có hiệu quả.

 9.3. Tăng thanh thải thuốc chống động kinh  

 Mang thai đi kèm với nhiều thay đổi trong chuyển hóa thuốc, bao gồm tăng chuyển hóa ở gan, độ thanh thải ở thận và thể tích phân phối, cũng như giảm hấp thu qua đường tiêu hóa và liên kết với protein huyết tương. Ví dụ, đối với AED có liên kết cao với protein (ví dụ, phenytoin , phenobarbital , valproate , carbamazepine ), nồng độ thuốc toàn phần trong huyết tương có thể giảm khi liên kết protein bị giảm, nhưng nồng độ thuốc tự do hoặc không liên kết quan trọng về mặt sinh lý có thể không thay đổi nhiều.

Sử dụng phân tích hồi cứu bệnh nhân tại phòng khám tại một trung tâm động kinh ở 95 phụ nữ/ 115 trường hợp mang thai , người ta nhận thấy rằng những thay đổi đáng kể về độ thanh thải xảy ra với lamotrigine và levetiracetam , với mức tăng thanh thải đỉnh trung bình tương ứng là 191% và 207%. Mặc dù đã tăng liều ở hầu hết các AED, cơn co giật vẫn tăng ở 38% phụ nữ trong thời kỳ mang thai và tình trạng suy giảm co giật xảy ra nhiều hơn ở tam cá nguyệt thứ hai khi nồng độ AED giảm xuống <65% so với dự kiến ​​ban đầu. Các yếu tố khác liên quan đến tình trạng giảm co giật trong thai kỳ là sự xuất hiện của các cơn co giật trong 12 tháng trước khi thụ thai và các dạng co giật khu trú, tương tự như các báo cáo từ nghiên cứu EURAP. Ngoài ra, những phụ nữ được điều trị bằng levetiracetam đơn trị liệu hoặc liệu pháp đa trị liệu AED có tỷ lệ giảm co giật nhiều nhất.

Các nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi điều trị AED trong thời kỳ mang thai để giúp ngăn ngừa tình trạng suy giảm co giật ở phụ nữ sử dụng nhiều loại AED khác nhau, và hỗ trợ các khuyến nghị của một số chuyên gia để điều chỉnh liều AED trong thai kỳ. 

Dữ liệu dược động học do thai nghén còn thiếu đối với nhiều thuốc AED mới (pregabalin , lacosamide , eslicarbazepine acetate, rufinamide , clobazam ), một phần do việc kê đơn cho phụ nữ có thai thường bị trì hoãn cho đến khi có một số dữ liệu an toàn liên quan đến việc gây quái thai.

Tầm soát dị tật 

Động kinh không làm thay đổi nguy cơ dị bội nhiễm sắc thể của phụ nữ. Tùy chọn sàng lọc thể dị bội dựa trên tuổi mẹ. 

Siêu âm sàng lọc về hình thái ở thai nhi có thể được thực hiện ở tuổi thai 17 đến 20 tuần.Việc đo nồng độ alpha-fetoprotein (AFP) trong huyết thanh hoặc chọc dò nước ối để tìm mức AFP trong nước ối nên được thực hiện giữa hoặc sau 16 tuần, đặc biệt ở những phụ nữ được điều trị bằng valproate và carbamazepine. Các chuyên gia không thực hành siêu âm tim thai thường quy cho thai nhi trừ khi các bất thường được ghi nhận trên siêu âm sàng lọc. Nếu nghi ngờ sự hiện diện của bất thường cần phải chuyển ngay đến trung tâm chẩn đoán hình ảnh thai nhi đủ điều kiện. Chẩn đoán kịp thời về bất thường hình thái ở thai nhi sẽ cho phép bệnh nhân chuẩn bị cho việc chăm sóc đứa trẻ bị ảnh hưởng hoặc xem xét khả năng bỏ thai. Đây là những cân nhắc mang tính cá nhân hóa cần được tiến hành bởi nhân viên y tế và bà mẹ, có thể thảo luận một cách thích hợp về nguy cơ tiếp tục mang thai và nhu cầu chăm sóc của trẻ sơ sinh và trẻ em.

10. Quản lý khi sinh đẻ

Hầu hết phụ nữ bị động kinh đều sinh thường qua ngã âm đạo và phương thức sinh phải được chỉ định bởi các chỉ định sản khoa. Tuy nhiên, giai đoạn chuyển dạ là thời điểm có nhiều nguy cơ co giật hơn. Không được bỏ qua liều thuốc chống động kinh (AED) trong thời gian chuyển dạ. Nghiên cứu của Kerala cho thấy cơn động kinh có thể xảy ra trong vòng 3 ngày quanh thời điểm sinh, được tính là ngày trước khi sinh, ngày sinh và ngày sau khi sinh. Do đó, điều cần thiết là duy trì nồng độ mục tiêu AED được cá nhân hóa để bảo vệ người phụ nữ chống lại các cơn co giật trong tam cá nguyệt thứ ba và trong khi sinh.

Môi trường phòng đẻ và chuyển dạ nên được tối ưu hóa cho thai phụ bị động kinh; chú ý đến việc kiểm soát cơn đau là đặc biệt quan trọng. Nên tiến hành tư vấn giảm đau khi chuyển dạ.Với việc gây tê ngoài màng cứng thích hợp, nhiều phụ nữ có thể chợp mắt hoặc ngủ trong giai đoạn đầu của quá trình chuyển dạ và do đó giảm thiểu hậu quả việc thiếu ngủ cũng như giảm thiểu căng thẳng do đau. Nên có người đồng hành để giúp mẹ nghỉ ngơi và giảm thiểu các kích thích bên ngoài. Có thể hạ thấp ánh sáng để khuyến khích giấc ngủ vào những khoảng thời gian thích hợp. 

●Xử trí cơn co giật trong khi chuyển dạ và sinh đẻ - Các cơn co giật, nếu xảy ra trong quá trình chuyển dạ và sinh đẻ, cần được điều trị kịp thời bằng các thuốc benzodiazepin tiêm tĩnh mạch (IV); lorazepam cũng được lựa chọn, khuyến nghị 1 mg tiêm tĩnh mạch cho co giật cục bộ và 2 mg tiêm tĩnh mạch cho co giật toàn thân.

Sự xuất hiện của một cơn co giật trong quá trình chuyển dạ không thay đổi phương thức sinh miễn là cơn co giật có thể được điều trị và dùng thuốc dự phòng. Việc theo dõi thai nhi liên tục nên được áp dụng càng sớm càng tốt sau chẩn đoán cơn động kinh. 

Với nguy cơ bong nhau thai liên quan đến động kinh ở người mẹ, tim thai có nhịp giảm muộn hoặc không thể trở lại trạng thái bình thường là dấu hiệu bắt buộc sinh nhanh. Magie sunfat không phải là một phương pháp điều trị thích hợp cho cơn động kinh. Tuy nhiên, khi cơn động kinh xuất hiện lần đầu tiên trong ba tháng cuối của thai kỳ hoặc thời kỳ đầu sau sinh, có thể khó phân biệt sản giật với cơn động kinh mới khởi phát hay cơn động kinh tái phát muộn. Điều trị sản giật và nên đánh giá các nguyên nhân khác gây ra động kinh. Cả hai chẩn đoán sản giật và động kinh mới khởi phát hoặc tái phát muộn có thể được điều trị song song cho đến khi có thể loại trừ một cách an toàn. 

●Thuốc chống động kinh và an thần cho trẻ sơ sinh 

Sau khi sinh, phenobarbital , primidone và benzodiazepine vẫn còn trong huyết tương trẻ sơ sinh trong vài ngày. Những loại thuốc này có thể gây ra an thần và giảm phản ứng ở trẻ sơ sinh, và việc đánh giá và hồi sức nên được BS Nhi sơ sinh thực hiện.

Có rất ít báo cáo về việc ảnh hưởng của AED đơn trị liệu lên trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, liệu pháp đa trị liệu AED có thể liên quan đến nguy cơ trẻ sơ sinh giảm khả năng đáp ứng và bú kém trong vài ngày đầu đời.

Nuôi con bằng sữa mẹ  

Do những lợi ích của việc cho con bú đối với sức khỏe trẻ sơ sinh ngắn hạn và dài hạn, việc dùng AED không chống chỉ định cho con bú. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy các bà mẹ mới bị động kinh thường ít cho con bú. Do đó, bác sĩ lâm sàng nên tư vấn về lợi ích nuôi con bằng sữa mẹ. Một báo cáo năm 2019 của Liên đoàn Quốc tế về Chống động kinh (ILAE) ở Phụ nữ mang thai cho thấy cần khuyến khích phụ nữ cân nhắc việc cho con bú sữa mẹ, nhưng điều chỉnh tùy theo mức độ nhạy cảm của cơn động kinh đối với tình trạng thiếu ngủ, dựa trên tiền sử và hội chứng động kinh của họ. Nhiều phụ nữ chọn cách cho con bú thêm sữa thanh trùng hoặc có thể cho ít nhất một lần bú sữa công thức để người mẹ có được ít nhất một giấc ngủ kéo dài 4h/ 24 giờ đầu tiên hoặc đạt được tối thiểu sáu giờ ngủ mỗi 24 giờ để giảm nguy cơ co giật. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào đánh giá nguy cơ co giật trong thời kỳ hậu sản liên quan đến các việc các bà mẹ động kinh ngủ đủ hay không?

Tất cả các AED đều có thể đo được trong sữa mẹ, nhưng hàm lượng trong sữa mẹ là thay đổi . Nồng độ AED trong huyết thanh của trẻ bú mẹ thường thấp hơn nhiều và thấp đáng kể so với nồng độ AED trong máu cuống rốn khi sinh, gần giống với nồng độ huyết thanh của mẹ . Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 139 cặp mẹ - con tiếp xúc với nhiều loại AED khác nhau, nồng độ AED giữa trẻ sơ sinh với mẹ dao động trong khoảng từ 0,3 đến 44,2 %. Các nghiên cứu nhỏ về lamotrigine báo cáo rằng nồng độ trong huyết tương của trẻ sơ sinh là 18% đến 30% nồng độ trong huyết tương của mẹ. Các nghiên cứu nhỏ về levetiracetam, topiramate và gabapentin đã phát hiện mặc dù có trong sữa mẹ với nồng độ tương tự như huyết tương mẹ, nhưng nồng độ trong huyết tương trẻ sơ sinh lại thấp, cho thấy sự thải trừ nhanh .

Có rất ít bằng chứng về phơi nhiễm AED từ sữa mẹ có ảnh hưởng lâm sàng đối với trẻ sơ sinh . Các báo cáo cho thấy các vấn đề chỉ xảy ra với các loại thuốc an thần cao, chẳng hạn như phenobarbital , primidone hoặc benzodiazepines. Trẻ sơ sinh bú mẹ có thể trở nên cáu kỉnh, buồn ngủ ngay sau khi bắt đầu bú hoặc không phát triển được. Nếu điều này xảy ra, có thể phải ngừng cho con bú. Tuy nhiên, đối với đại đa số AED, đặc biệt là những thuốc được lựa chọn đầu tay trong thực hành lâm sàng hiện nay không có tác dụng phụ đối với trẻ bú mẹ.

Kết quả phát triển thần kinh được kiểm tra ở 181 trẻ em tiếp xúc với carbamazepine , lamotrigine , phenytoin , hoặc valproate trong tử cung; 42,9% trẻ em này được bú sữa mẹ trong thời gian trung bình là 7,2 tháng. Chỉ số thông minh (IQ) ở trẻ được bú sữa mẹ cao hơn 4 điểm so với nhóm không được bú sữa mẹ, khả năng nói cao hơn. Một nghiên cứu khác bao gồm 223 trẻ tiếp xúc với AED trong tử cung cho thấy phơi nhiễm trước khi sinh có liên quan đến kết quả phát triển bất lợi bất kể tình trạng bú sữa mẹ trong năm đầu tiên của cuộc đời, nhưng trẻ được bú mẹ liên tục trong hơn sáu tháng có kết quả tốt hơn một chút so với những người không được bú sữa mẹ .

Nguồn: UpToDate 2021.  Management of epilepsy during preconception, pregnancy, and the postpartum perio