Bs Nguyễn Ngọc Võ Khoa - Khoa Y học Nhiệt Đới

Giới thiệu

Vào tháng 4 năm 2015, đất nước Georgia, với tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C (HCV) cao (5,4% dân số trưởng thành, khoảng 150.000 người), đã bắt đầu chương trình loại trừ quốc gia đầu tiên trên thế giới. Gần 40% các ca nhiễm trùng này là do sử dụng thuốc tiêm và ước tính khoảng 2% dân số trưởng thành hiện đang tiêm thuốc, trong số những người sử dụng ma túy có tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm cao nhất trên thế giới.Từ năm 2006, các chương trình bơm kim tiêm (NSP) đã cung cấp xét nghiệm kháng thể HCV cho những người tiêm chích ma túy và từ năm 2015, giới thiệu khách hàng có kết quả xét nghiệm dương tính với chương trình điều trị quốc gia. Báo cáo này tóm tắt kết quả của những nỗ lực này. Sau khi thực hiện chương trình loại trừ, số lượng xét nghiệm kháng thể HCV được thực hiện tại NSP đã tăng từ mức trung bình 3.638 mỗi năm trong năm 2006- 2014 đến trung bình là 21.551 trong năm 2015.

Năm 2017, để cho phép theo dõi kết quả lâm sàng ở những người tiêm chích ma túy, NSP bắt đầu khuyến khích khách hàng tự nguyện cung cấp số nhận dạng quốc gia (NIN), mà mọi công dân phải sử dụng để truy cập các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Trong năm 2015- 2017, tổng cộng 2, 780 khách hàng NSP có kết quả xét nghiệm dương tính với kháng thể HCV đã được xác định trong cơ sở dữ liệu điều trị bằng NIN của họ. Trong số 494 người đã hoàn thành điều trị và được xét nghiệm HCV RNA ≥12 tuần sau khi hoàn thành điều trị, 482 (97,6%) đã được chữa khỏi nhiễm HCV. Sau khi khởi động chương trình đào thải, Georgia đã đạt được nhiều tiến bộ trong sàng lọc viêm gan C ở những người tiêm chích ma túy; dữ liệu gần đây chứng minh tỷ lệ chữa khỏi cao đạt được trong dân số này. Thử nghiệm tại NSP là một chiến lược hiệu quả để xác định người bị nhiễm HCV. Theo dõi khách hàng được giới thiệu từ NSP thông qua hoàn thành điều trị cho phép theo dõi hiệu quả của mối liên kết với kết quả chăm sóc và điều trị trong dân số này có nguy cơ cao, chìa khóa để đạt được loại trừ viêm gan C ở Georgia.  Chương trình tại Georgia có thể phục vụ như một mô hình cho các quốc gia khác. Khoảng 6% đã được chữa khỏi nhiễm HCV. 

Mạng lưới Giảm tác hại của Gruzia bắt đầu hoạt động và nhận dữ liệu xét nghiệm viêm gan C từ NSP vào năm 2006. Tính đến năm 2016, 16 NSP đã hoạt động tại 13 thành phố trên khắp Georgia. Trong năm 2015- 2017, với các nguồn lực bổ sung do Quỹ Toàn cầu chống AIDS, Lao và Sốt rét cung cấp, hai trung tâm NSP và tám đơn vị NSP di động đã đi vào hoạt động, tăng phạm vi bảo hiểm lên khoảng 50 trên 79 thành phố trên toàn quốc. Mạng lưới Giảm tác hại của Gruzia cũng cung cấp các dịch vụ đa dạng cho những người tiêm chích ma túy để cải thiện kết quả sức khỏe của họ. 

Những người tiêm chích ma túy và xét nghiệm dương tính với xét nghiệm kháng thể HCV nhanh chóng tại NSP được đề nghị hỗ trợ quản lý trường hợp và được chuyển đến các địa điểm điều trị được ủy quyền để xét nghiệm để xác nhận nhiễm HCV hoạt động.  Kể từ năm 2017, những người đồng ý giới thiệu điều trị được yêu cầu cung cấp NIN 11 chữ số của họ cho NSP để quản lý lâm sàng có thể được xác nhận và ghi lại trong cơ sở dữ liệu điều trị của chương trình quốc gia. Khi đến trung tâm điều trị, những bệnh nhân bị nhiễm trùng được xác nhận được ghi danh vào chương trình điều trị và, nếu đủ điều kiện điều trị, đã chỉ định chế độ điều trị bằng thuốc kháng vi-rút trực tiếp theo hướng dẫn điều trị quốc gia. Trong vòng 12 tuần24 sau khi hoàn thành điều trị, bệnh nhân được hướng dẫn quay lại nơi điều trị để xét nghiệm HCV RNA để xác định xem có đáp ứng virus bền vững hay không (nghĩa là chữa khỏi virus). Nhân khẩu học, chẩn đoán và kết quả điều trị được ghi lại trong thời gian thực trong cơ sở dữ liệu điều trị chương trình quốc gia.

Đối với phân tích này, các hồ sơ chương trình từ Mạng lưới Giảm tác hại của Gruzia đã được xem xét để xác định tần số sàng lọc kháng thể và tần số dương tính hàng năm tại NSP trong tháng 1 năm 2006, tháng 12 năm 2018 ở những người tiêm chích ma túy; nhóm tuổi và dữ liệu phân phối giới tính đã có sẵn từ NSP cho 2015-2018. Các NSP đã nhập dữ liệu thử nghiệm và cung cấp dịch vụ vào cơ sở dữ liệu, được xác nhận bởi các chuyên gia quản lý dữ liệu tại Mạng giảm thiểu tác hại của Gruzia. Sự trùng lặp kết quả kiểm tra đã không được thực hiện trong năm 2006-2013 do không đủ tài nguyên; trong năm 2014 -2015, việc sao chép kết quả được thực hiện cho từng năm dương lịch. Dữ liệu cho những người dương tính với kháng thể HCV tiêm chích ma túy đã cung cấp NIN cho NSP trong ngày 1 tháng 1 năm 2017, ngày 31 tháng 12 năm 2018, đã được liên kết với cơ sở dữ liệu điều trị chương trình quốc gia để xác định dòng chăm sóc viêm gan C, trong đó tóm tắt các bước tiếp theo trong chăm sóc. Bởi vì phân tích này cấu thành một đánh giá chương trình, giám sát của hội đồng đánh giá thể chế đã không được chỉ định.

Trong năm 2006-2018, NSP đã cung cấp 118.943 xét nghiệm kháng thể HCV cho những người tiêm chích ma túy, 48.228 (40,5%) trong số đó là dương tính (Hình 1).

Trong những năm trước khi thực hiện chương trình (2006-2014), 32.738 (trung bình 3.638 mỗi năm) đã được thực hiện; gần một nửa (49,6%; 16,247) là dương tính. Sau khi thực hiện chương trình đào thải ( 2015-2018), số lượng xét nghiệm kháng thể trung bình được thực hiện mỗi năm trong số những người tiêm thuốc tăng khoảng 500%, lên 21.551. Trong số 86.205 xét nghiệm kháng thể HCV được cung cấp trong giai đoạn này, 31.981 (37,1%) là dương tính. Nam giới chiếm 96,1% trong các bài kiểm tra và những người ở độ tuổi 30-39 là nhóm tuổi được kiểm tra thường xuyên nhất (33,7%). Năm 2018, tỷ lệ hiện nhiễm kháng thể HCV ở những người trong độ tuổi 18-29 là 5,5%, thấp nhất trong tất cả các nhóm tuổi trong năm 2015 .

Hình 1. Số lượng xét nghiệm tìm kháng thể virus viêm gan C (HCV) được tiến hành và kết quả xét nghiệm dương tính giữa những người tiêm chích ma túy - Mạng lưới giảm tác hại của Gruzia, Georgia, 2006

Trong năm 2015- 2017, trong số 12.163 kết quả xét nghiệm dương tính với kháng thể HCV từ 11.424 khách hàng tại NSP, 2.780 (24,3%) người được NIN xác định trong cơ sở dữ liệu điều trị quốc gia, 1.626 (58,5%) trong số họ đã được xét nghiệm chẩn đoán theo dõi đối với nhiễm HCV hoạt động (Hình 2). Trong số những người được thử nghiệm, 1.370 (84,3%) bị nhiễm HCV hoạt động. Trong số những người bị nhiễm trùng tích cực, 1.029 (75,1%) bắt đầu điều trị, 892 (86,7%) trong số họ đã hoàn thành điều trị và đủ điều kiện để thử nghiệm đáp ứng virus kéo dài. Trong số này, 494 (55,4%) đã quay trở lại để thử nghiệm đáp ứng virus kéo dài, 482 (97,6%) trong số đó đã được chữa khỏi.

Hình 2: Xét nghiệm vi rút viêm gan C (HCV) * và kết quả điều trị ở những người tiêm thuốc được giới thiệu bởi các chương trình tiêm kim và ống tiêm (NSP) vào chương trình điều trị viêm gan C quốc gia, như được xác định bằng số nhận dạng quốc gia của họ - Georgia, 2017 -2018 

* HCV RNA hoặc Kháng nguyên lõi HCV.

Thảo luận

Xét nghiệm viêm gan C tại NSP ở Georgia là một chiến lược hiệu quả để xác định người bị nhiễm HCV. Trong 3 năm sau khi triển khai chương trình đào thải ở Georgia vào năm 2015, số lượng xét nghiệm kháng thể HCV được thực hiện tại NSP đã tăng gần gấp năm lần và số người có kết quả xét nghiệm dương tính tăng gấp đôi, so với số người có kết quả xét nghiệm dương tính trong năm 2006 . Hơn nữa, việc sử dụng NIN tự nguyện trong số những người tiêm chích ma túy và nhận các dịch vụ tại NSP cho phép theo dõi mối liên kết để chăm sóc và điều trị, cũng như kết quả điều trị, trong nhóm người này có nguy cơ cao. Số lượng thử nghiệm được thực hiện hàng năm tại NSP đạt đỉnh vào năm 2016 và tỷ lệ phần trăm kết quả xét nghiệm dương tính đang có xu hướng giảm kể từ khi chương trình loại bỏ vào năm 2015. Những lý do cho việc giảm xét nghiệm sau năm 2016 không rõ ràng nhưng có thể đại diện cho nhóm người tiêm chích ma túy giảm và vẫn không biết về tình trạng nhiễm HCV của họ. Việc giảm tỷ lệ kết quả xét nghiệm dương tính tại NSP trong năm 2015-2018 cho thấy tỷ lệ cao hơn những người tiêm chích ma túy được sàng lọc trong những năm gần đây vẫn chưa tiếp xúc với HCV. Giải thích này được hỗ trợ bởi phát hiện rằng trong số tất cả các nhóm tuổi, những người ở độ tuổi 18-29 có tỷ lệ dương tính với kháng thể HCV thấp nhất vào năm 2018 và có thể chứng thực về hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa do NSP cung cấp. Ước tính khoảng 50.000 người tiêm chích ma túy ở Georgia và gần 120.000 xét nghiệm kháng thể HCV đã được tiến hành tại NSP (với khoảng 50.000 kết quả xét nghiệm kháng thể HCV dương tính) kể từ năm 2006,

Ít hơn một phần tư số người tiêm thuốc đồng ý cung cấp NIN cho NSP cho mục đích theo dõi kết quả lâm sàng. Sự kỳ thị liên quan đến sử dụng ma túy và sợ hậu quả bất lợi về pháp lý, xã hội và kinh tế có thể khiến mọi người không tiết lộ NIN của họ với NSP trước khi tiếp cận chăm sóc và điều trị viêm gan C. Để tránh tiết lộ tình trạng sử dụng thuốc tiêm của họ trong cơ sở dữ liệu đăng ký và điều trị quốc gia, mọi người có thể chọn đến các địa điểm điều trị mà không tiết lộ liên kết với các dịch vụ NSP. Hiện tại, không có ưu đãi nào được cung cấp bởi NSP để thúc đẩy mọi người cung cấp NIN của họ. Nếu không có NIN, những người tiêm chích ma túy không thể được theo dõi trong suốt quá trình chăm sóc viêm gan C và mức độ mà các nỗ lực loại trừ đang được tiến hành trong dân số này rất khó xác định. Một nghiên cứu hiện đang được tiến hành để kiểm tra tính khả thi và hiệu quả của việc cung cấp các dịch vụ sàng lọc, chăm sóc và điều trị tại NSP.

Những phát hiện trong báo cáo này phải chịu ít nhất ba hạn chế. Đầu tiên, dữ liệu từ sàng lọc NSP và các chương trình điều trị không thể được xác minh độc lập và có thể bị lỗi nhập dữ liệu. Thứ hai, tài nguyên không có sẵn để sao chép hồ sơ kiểm tra NSP trước năm 2014; do đó, không biết liệu mỗi xét nghiệm kháng thể HCV trong 2006 -2013 đại diện cho một người được sàng lọc hay không. Cuối cùng, do chỉ có một tỷ lệ nhỏ dữ liệu sàng lọc từ NSP được liên kết với dữ liệu điều trị, phân tích này không thể đánh giá đầy đủ hiệu quả của liên kết từ sàng lọc NSP đến chương trình chăm sóc và điều trị quốc gia.

Các chiến lược để thu hút những người tiêm thuốc trong phòng ngừa, chăm sóc và điều trị viêm gan C là cần thiết để đảm bảo loại bỏ ở Georgia. Bài học từ Georgia có thể thông báo cho các quốc gia khác có tỷ lệ mắc bệnh cao và dịch tễ tương tự viêm gan C.

Lược dịch theo Mescape: Báo cáo về tỷ lệ mắc bệnh và tử vong hàng tuần. 2019; 68 (29): 637-641. © 2019 Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC).USA

(Nghiên cứu của: Ketevan Stvilia, MD; Philip R. Spradling, MD; Alexander Asatiani, MD; Maka Gogia, MD; Khatuna Kutateladze, MD; Maia Butsashvili, MD, Tiến sĩ; Jaba Zarkua, MD; Tengiz Tsertsvadze, MD, Tiến sĩ; Lali Sharvadze, MD, Tiến sĩ; Maia Japaridze, MD; Tinatin Kuchuloria, MD, Tiến sĩ; Lia Gvinjilia, MD, Tiến sĩ; Irinka Tskhomelidze, MPH; Amiran Gamkrelidze, MD, Tiến sĩ; Irma Khonelidze, MPA; David Sergeenko, MD, Tiến sĩ; Shaun Shadaker, MPH; Francisco Averhoff, MD; Muazzam Nasrullah, MD, Tiến sĩ)