CN Đoàn Thị Tuất - Khoa Nội Tiêu hóa

1. Đại cương

Nội soi đại tràng là một kỹ thuật cơ bản và rất quan trọng trong thực hành nội soi tiêu hóa. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc làm sạch khung đại tràng không đạt là nguyên nhân quan trọng nhất của một cuộc nội soi không đạt chuẩn. Trong thực tế có 3 yếu tố quan trọng nhất đánh giá chất lượng cuộc soi: khảo sát toàn bộ khung đại tràng, chẩn đoán chính xác và can thiệp an toàn. Việc chuẩn bị làm sạch khung đại tràng một cách tốt nhất có thể được sẽ có ảnh hưởng lớn đến cả 3 yếu tố này.

2. Tiêu chuẩn đánh giá việc làm sạch tối ưu khung đại tràng

Việc làm sạch khung đại tràng được xem là tối ưu khi bảo đảm đồng thời các tiêu chuẩn sau:

• Không còn phân trong đại tràng.
• Làm sạch đại tràng trong một thời gian đủ ngắn.
• Không gây biến đổi niêm mạc đại tràng.
• Không gây rối loạn nước và điện giải.
• Không gây đau bụng nhiều, dung nạp tốt đối với bệnh nhân.

3. Thời điểm làm sạch

Cách chuẩn bị làm sạch đại tràng thông dụng nhất hiện nay là phân liều (splitdose): tức là uống một nửa thuốc vào tối hôm trước và một nửa vào sáng ngày nội soi.

Ưu điểm của cách phân liều là: chất lượng làm sạch tốt nhất, tuân thủ bệnh nhân cao nhất, lượng dịch tồn đọng ở dạ dày không khác biệt so với cách uống toàn bộ liều vào ngày hôm trước.

Về nguyên tắc, liều uống thứ 2 cần bắt đầu từ 3-8 giờ trước khi làm thủ thuật và bệnh nhân phải kết thúc việc uống ít nhất là 2 giờ trước nội soi để tránh nguy cơ sặc.

Trong thực tế có thể linh động một ít tùy thuộc vào khả năng uống nhanh của bệnh nhân, việc bệnh nhân phải di chuyển đến trung tâm nội soi hay bệnh nhân nội trú, bệnh nhân có đồng ý thức dậy quá sớm để uống hay không…

Trong trường hợp nội soi buổi chiều, có thể dùng cách uống toàn bộ trong buổi sáng. Cách thức uống này vẫn bảo đảm chất lượng làm sạch và cả tuân thủ tốt từ phía bệnh nhân.

4. Các chế phẩm dùng để làm sạch đại tràng

4.1 Fotran:

Việc chuẩn bị bệnh nhân rất quan trọng để đảm bảo ruột bệnh nhân thật sạch để bác sĩ không bỏ sót những tổn thương

Ngày hôm trước ăn cháo nhẹ hạn chế chất xơ

Hòa 03 gói Fortran với 03 lít nước, uống khoảng thời gian 07h- 10h, uống mỗi lần ly khoảng 240ml/10 phút nước uống từ từ cho khỏi bị nôn cho đến hết 03 lít nước, uống thuốc làm bệnh nhân đi cầu nhiều lần cho đến khi đi ra nước trong.

Buổi sáng nhịn ăn, trưa 12h ăn một chén cơm với thức ăn bình thường, chiều 13h đến phòng soi.

Một số bệnh nhân bị rối loạn điện giải, tim mạch, nghi tắc ruột … nên cho bệnh nhân thụt tháo để làm sạch ruột cho bệnh nhân trước khi đưa bệnh nhân đến phòng soi

Tác dụng phụ, bất lợi:

Mặc dù dung nạp tốt, 5-15% người uống không hoàn thành liệu trình do khó uống hoặc quá nhiều nước.

Mùi sulfate khó uống, cần uống nhanh mới hiệu quả (240 ml/10 phút), do đó có thể gây buồn nôn, nôn, đầy bụng, một số ít ca viêm tụy cấp, viêm đại tràng, giảm tác dụng của thuốc ngừa thai

Fotrans: là một chế phẩm cải tiến từ PEG-ELS nhằm giúp cải thiện mùi vị của dung dịch uống nhưng hiệu quả làm sạch, độ an toàn không thay đổi.

4.2 Golistill soda:

Cách sử dụng: Bệnh nhân thường được chỉ định 2 liều, mỗi liều 45ml uống làm 2 lần cách nhau ít nhất 9h. Liều thứ hai phải uống cách thời gian nội soi 6h.

Tác dụng phụ: Loại thuốc này có rất nhiều biến chứng như giảm thể tích tuần hoàn (suy thận cấp, hạ huyết áp…), hạ kali và natri trong máu, hạ canxi, suy tuyến cận giáp…

Chống chỉ định

Mặc dù uống thuốc xổ là giải pháp tiện lợi giúp làm sạch đại tràng tuy nhiên không phải ai cũng được sử dụng. Tuyệt đối không chỉ định uống thuốc xổ để nội soi đại tràng cho những đối tượng sau:

• Bệnh nhân bị phù phổi
• Người đang bị mất nước nghiêm trọng
• Người bệnh suy gan, suy thận
• Đối tượng mới phẫu thuật trong người vẫn còn thuốc gây mê
• Bệnh nhân bị bệnh viêm đại tràng nặng hoặc bị phình đại tràng do nhiễm độc
• Người dị ứng với thành phần của thuốc
• Những người có dấu hiệu tắc ruột, liệt ruột hoặc thủng đường tiêu hóa

Thận trọng khi chỉ định thuốc xổ cho những đối tượng sau

• Bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh lý tim mạch, huyết áp, tiểu đường
• Người già, người đang có biểu hiện thiếu nước, da khô
• Phụ nữ mang thai
• Người dưới 18 tuổi

4.3. Phối hợp Simethicone

Simethicone giúp làm giảm hơi trong dạ dày, làm giảm cảm giác đầy bụng và đau bụng và tăng khả năng quan sát đại tràng. Một số nghiên cứu về vai trò hỗ trợ của simethicone trong làm sạch đại tràng chưa cho thấy khác biệt có ý nghĩa về chất lượng làm sạch đại tràng, tuy nhiên thị trường quan sát có vẻ tốt hơn

5. Đánh giá chất lượng làm sạch đại tràng

Việc đánh giá và ghi lại mức độ làm sạch đại tràng là rất cần thiết trong tờ kết quả nội soi. Nhiều nghiên cứu cho thấy làm sạch đại tràng hiệu quả giúp phát hiện các polyp dưới 5 mm trong khi rất dễ bỏ sót khi đại tràng còn bẩn.

Các thang điểm làm sạch đại tràng thường dùng là Aronchick, Ottawa và thang điểm Boston (BBPS). Thang điểm Boston sử dụng thang 10 điểm (0-9) đánh giá tổng điểm mức độ sạch ở 3 vị trí: đại tràng trái, đại tràng ngang và đại tràng phải; trong đó điểm 0 là hoàn toàn không sạch, điểm 1 còn bẩn, điểm 2 khá sạch và điểm 3 là rất sạch (Hình 1). Đây được xem là một thang điểm có giá trị và đáng tin cậy.

Hình 1: Thang điểm BBPS

6. Tóm tắt một số khuyến cáo

Trên cơ sở nhiều nghiên cứu khác nhau, Hội Nội Soi Hoa kỳ (ASGE) đã đưa ra một số khuyến cáo chính nhằm tối ưu hóa việc chuẩn bị đại tràng trước nội soi như sau:

Việc súc rửa đại tràng tối ưu nên được cá nhân hóa, trên cơ sở cân nhắc hiệu quả, giá thành, độ an toàn, dung nạp, bệnh lý kèm theo .. của từng người.

Việc hướng dẫn cách uống thuốc cần phải rõ ràng, đơn giản, dễ hiểu, nên giải thích trực tiếp bên cạnh việc hướng dẫn trên giấy. Nên chú ý chuẩn bị chu đáo hơn với các bệnh nhân có các yếu tố dự báo không thuận lợi.

Nên hướng dẫn bệnh nhân dùng một tiết thực ít chất xơ và nếu cần dùng kèm thuốc nhuận tràng được FDA công nhận. Khuyến cáo phác đồ phân nhỏ liều cho hầu hết bệnh nhân và hoặc phác đồ trong ngày trong trường hợp nội soi đại tràng buổi chiều, trong đó có 1 phần uống trước soi 3-8 giờ để làm sạch niêm mạc ruột và bệnh nhân dễ uống hơn.

Bác sĩ nội soi nên ghi lại chất lượng làm sạch đại tràng ở thời điểm soi. Trong trường hợp đại tràng chưa sạch, nên nội soi nhắc lại sau một năm.

7. Kết luận

- Làm sạch khung đại tràng là một khâu quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng của cuộc soi.

- Có nhiều chế phẩm được sử dụng trong việc làm sạch khung đại tràng, việc lựa chọn tùy thuộc hiệu quả, độ an toàn, độ dung nạp, bệnh lý kèm theo cũng như giá thành.

- Thời điểm làm sạch, cách phân chia liều, sự hướng dẫn của nhân viên y tế cũng đóng vai trò quan trọng nâng cao chất lượng làm sạch.

- Việc sử dụng các thang điểm đánh giá mức độ sạch của khung đại tràng, nhất là thang điểm Boston, cũng như việc chú thích chất lượng làm sạch trong phiếu kết quả nội soi là cần thiết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. DiPalma JA, Brady CE. Colon cleansing for diagnostic and surgical procedures: polyethylene glycol-electrolyte lavage solution. Am J Gastroenterol 1989;84:1008-16.
2. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE guidelines: Introduction GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011;64:383-94.
3. Mamula P, Adler DG, Conway JD, et al. Colonoscopy preparation. Gastrointest Endosc 2009;69:1201-9.
4. Mitchell RM, McCallion K, Gardiner KR, et al. Successful colonoscopy; completion rates and reasons for incompletion. Ulster Med J 2002;71: 34-7.
5. Parmar R, M Martel, A Rostom, AN Barkun (2016),Validated Scales for Colon Cleansing: A Systematic Review; Am. J. Gastroenterol , Jan 19.
6. Rex DK, Bond JH, Winawer S, et al; U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2002;97:1296-308.
7. Rex DK, Petrini JL, Baron TH, et al; ASGE/ACG Task Force on Quality in Endoscopy. Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006;101:873-85.
8. Serper M, Gawron AJ, Smith SG, et al. Patient factors that affect quality of colonoscopy preparation. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12: 451-7.
9. Shah HA, Paszat LF, Saskin R, et al. Factors associated with incomplete colonoscopy: a population-based study. Gastroenterology 2007;132: 2297-303.
10. Wexner SD, Beck DE, Baron TH, et al; American Society of Colon and Rectal Surgeons; American Society for Gastrointestinal Endoscopy; Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. A consensus document on bowel preparation before colonoscopy: prepared by a task force from the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Gastrointest Endosc 2006;63: 894-909.