BsCKII Trần Lâm - Khoa Nội TM

Phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp (THA) cần dùng thuốc hạ huyết áp suốt đời để kiểm soát huyết áp. Một tỷ lệ lớn bệnh nhân bị THA có huyết áp (HA) được kiểm soát tốt, đôi khi chỉ cần một loại thuốc duy nhất. Sau một năm điều trị đạt dưới huyết áp mục tiêu, nhiều người tự hỏi liệu thuốc hạ huyết áp có thể giảm dần hoặc thậm chí ngưng sử dụng được không. Vấn đề ngừng điều trị bằng thuốc cũng xảy ra ở những bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng liên quan đến tụt huyết áp.

Xác định những bệnh nhân có thể ngưng dùng thuốc hạ huyết áp: Giảm hoặc ngừng dùng thuốc hạ huyết áp có thể thực hiện ở những bệnh nhân THA được kiểm soát tốt trong ít nhất một năm. Trong số những BN này, khoảng 40% vẫn không dùng lại thuốc hạ huyết áp trong một năm sau khi ngừng thuốc, và khoảng 25% vẫn không điều trị lại sau hai năm. Một tỷ lệ bệnh nhân lớn hơn có thể giảm thành công số lượng và / hoặc liều thuốc dùng.

Tỷ lệ thành công cao hơn được nhìn thấy ở những BN có các đặc điểm sau:

● Huyết áp trước điều trị thấp hơn (tương ứng với liều thuốc hạ huyết áp ít hơn và thấp hơn). Ngưng thuốc thành công rất có thể xảy ra trong số những người được điều trị chỉ bằng một loại thuốc.

● Bắt đầu và tuân thủ điều chỉnh lối sống (giảm cân và hạn chế natri...).

● Tuổi trẻ hơn. Mặc dù ngưng thuốc ở người già ít có khả năng thành công so với người trẻ tuổi, tuy nhiên, một số người có thể ngưng thuốc (18%).

Những người không có bất kỳ đặc điểm nào nói trên có tỷ lệ ngưng thuốc thành công thấp hơn đáng kể và phải dùng lại thuốc.

Giá trị của việc ngưng thuốc là không chắc chắn. Việc giảm thuốc có liên quan với tỷ lệ và / hoặc mức độ nghiêm trọng thấp hơn của tác dụng phụ do thuốc. Tuy nhiên, chi phí của việc theo dõi thường xuyên (ngay cả khi sử dụng cách theo dõi huyết áp tại nhà) cần thiết sau khi ngừng thuốc có thể vượt quá chi phí tiếp tục dùng thuốc tương đương sinh học được dung nạp tốt. Đây là thời điểm để thầy thuốc và bệnh nhân đưa ra "một quyết định chung" vì một số bệnh nhân mong muốn giảm và / hoặc ngừng thuốc và sẵn sàng thực hiện theo dõi huyết áp tại nhà và / hoặc đến phòng khám thường xuyên hơn để kiểm tra.

Vài nghiên cứu quan sát đã gợi ý rằng, việc ngừng điều trị THA ở người cao tuổi bị suy giảm nhận thức có thể cải thiện chức năng nhận thức và ngăn ngừa tiến triển thành chứng mất trí nhớ. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên 385 bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên bị suy giảm nhận thức nhẹ, không có BTM đáng kể, và huyết áp trung bình 148/81 mmHg, việc ngưng dần dần thuốc hạ huyết áp dẫn đến gia tăng huyết áp sau 16 tuần (7/3 mmHg) nhưng không cải thiện nhận thức, tình trạng chức năng hoặc chất lượng cuộc sống so với việc không ngừng thuốc.

Ngoài ra, việc ngừng điều trị THA ở người cao tuổi có thể dẫn đến những kết cục tim mạch xấu. Trong một phân tích nhóm của thử nghiệm HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) [3], việc ngưng trị liệu chống tăng huyết áp ở các đối tượng đã được điều trị có liên quan đến sự gia tăng tử vong toàn bộ, tử vong tim mạch và các biến cố tim mạch.

Làm thế nào để giảm hoặc ngừng thuốc hạ huyết áp? Chiến lược cụ thể để giảm hoặc ngừng thuốc hạ huyết áp thường phụ thuộc vào loại thuốc cụ thể:

● Đối với các thuốc có thời gian bán hủy dài (amlodipine, chlorthalidone...), dùng liều thông thường cách nhật (chẳng hạn như vào những ngày có số lẻ thay vì hàng ngày) có thể có hiệu quả nếu bệnh nhân có thể tuân thủ thành công chế độ này mà không quên liều. Nếu bệnh nhân gặp khó khăn trong việc nhớ dùng thuốc vào những ngày thay thế, thì một nửa liều trước đây có thể được thực hiện hàng ngày.

● Đối với các loại thuốc khác có thời gian bán hủy ngắn hơn (lisinopril...), việc giảm một nửa liều sẽ dễ thực hiện hơn. Cần theo dõi chặt chẽ huyết áp (hàng tuần hoặc hai tuần một lần) sau khi giảm hoặc ngừng thuốc hạ huyết áp. Lý tưởng nhất là bệnh nhân tự theo dõi huyết áp tại nhà; tuy nhiên, khi việc theo dõi tại nhà không khả thi, có thể gọi điện thoại trực tiếp cho bác sĩ hoặc cần đến phòng khám để nhận sự giúp đỡ. Một số trung tâm chăm sóc sức khỏe ở Mỹ đã thiết lập các cơ chế điện tử chuyển huyết áp tại nhà của bệnh nhân cho bác sĩ lâm sàng. Bệnh nhân nên có ít nhất một lần đến khám tại phòng khám để xác nhận tính chính xác của huyết áp tại nhà. Nếu huyết áp liên tục vượt quá huyết áp mục tiêu, bệnh nhân sẽ tiếp tục dùng lại liều thuốc hạ áp trước đây. Còn nếu sau một đến ba tháng theo dõi, huyết áp vẫn được kiểm soát tốt, bệnh nhân sẽ được ngừng hoàn toàn thuốc và theo dõi chặt chẽ huyết áp mỗi một đến ba tháng. Các nghiên cứu quan sát khuyến cáo "liệu pháp xuống thang" thuốc hạ huyết áp cộng với theo dõi chặt chẽ có liên quan đến nguy cơ tim mạch ít hơn so với việc dừng thuốc hạ huyết áp không được giám sát, đặc biệt ở những người mắc bệnh tiểu đường.

Lý do của việc ngưng thuốc hạ huyết áp thành công: Cơ chế của bình thường hóa huyết áp kéo dài với điều trị bằng ít thuốc hơn chưa được hiểu đầy đủ. Việc kiểm soát tốt huyết áp lâu dài có thể đảo ngược hiện tượng tăng sản tiểu động mạch do THA gây ra, do đó, làm giảm trực tiếp sức cản mạch máu hoặc có thể bằng cách giảm độ nhạy cảm với các chất co mạch như angiotensin II và norepinephrine.

Tuy nhiên, liệu pháp điều trị THA hiệu quả có thể không làm thay đổi tiến trình của bệnh nhưng ở nhiều bệnh nhân đang điều trị THA nhẹ, trên thực tế, là HA bình thường hoặc trở nên bình thường nhờ áp dụng các liệu pháp không dùng thuốc.

Do đó, một số yếu tố có thể là lý do của việc ngừng thuốc thành công hoặc giảm bớt điều trị bằng thuốc hạ huyết áp:

● Đánh giá ban đầu không đúng (đối với những người HA bình thường) nên ngộ nhận là THA thực sự (ví dụ, THA áo choàng trắng, THA phòng khám), và bắt đầu điều trị bằng thuốc không cần thiết.

● Thực hiện và duy trì các phương pháp điều chỉnh lối sống có thể làm giảm huyết áp

● Ban đầu sử dụng quá liều thuốc hạ áp, điều này có thể giải thích cho việc giảm liều thuốc thành công.

Ví dụ, hydrochlorothiazide trước đây được dùng với liều 50 đến 100 mg mỗi ngày (cao gấp 4 lần so với liều được sử dụng hiện nay. Mặc dù thường có tác dụng lợi tiểu lớn hơn với liều hydrochlorothiazide cao hơn, nhưng sự gia tăng tiếp theo của renin và angiotensin II máu dẫn đến gia tăng sức cản mạch máu có thể chống lại sự sụt giảm thể tích máu.

Tóm lại, phần lớn bệnh nhân bị THA cần điều trị bằng thuốc hạ huyết áp suốt đời để kiểm soát HA. Tuy nhiên, có thể giảm hoặc ngừng dùng thuốc hạ huyết áp ở một số bệnh nhân THA được kiểm soát tốt trong ít nhất một năm. Việc ngừng điều trị hạ huyết áp có nhiều khả năng thành công hơn ở những người trẻ tuổi hơn, những người có huyết áp trước điều trị thấp hơn (tương ứng với liều thuốc hạ huyết áp ít hơn và thấp hơn), và những người bắt đầu và tuân thủ điều chỉnh lối sống. Các cá nhân không có bất kỳ đặc điểm nào trong số này có tỷ lệ cai thuốc thành công thấp hơn đáng kể.

Tài liệu tham khảo

1. Van der Wardt V, Harrison JK, Welsh T, et al. Withdrawal of antihypertensive medication: a systematic review. J Hypertens 2017; 35:1742.
2. Moonen JE, Foster-Dingley JC, de Ruijter W, et al. Effect of Discontinuation of Antihypertensive Treatment in Elderly People on Cognitive Functioning--the DANTE Study Leiden: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2015; 175:1622.
3. Beckett N, Peters R, Leonetti G, et al. Subgroup and per-protocol analyses from the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2014; 32:1478.
4. Carlberg B. What do we know about the risks of stopping antihypertensive treatment? J Hypertens 2014; 32:1400.
5. Hirakawa Y, Arima H, Webster R, et al. Risks associated with permanent discontinuation of blood pressure-lowering medications in patients with type 2 diabetes. J Hypertens 2016; 34:781.