Đơn vị lọc máu liên tục - Khoa ICU

I. CA LÂM SÀNG:

Tối ngày 6/10/2015, Khoa Cấp cứu BVĐK tỉnh Quảng Nam tiếp nhận bệnh nhân Phạm Thị H. 70 tuổi, thường trú tại Mỹ Thạch Đông, phường Tân Thạnh, TP Tam Kỳ, được Bệnh viện đa khoa Minh Thiện chuyển tuyến với chẩn đoán: Choáng nhiễm trùng Gram âm / Viêm dạ dày ruột cấp.

Bệnh nhân với bệnh sử đau bụng quanh rốn kèm đi ngoài phân lỏng đã 02 ngày, được người nhà đưa vào Bệnh viện đa khoa Minh Thiện trong tình trạng tri giác lơ mơ, HA: 50/20 mmHg, mạch quay nhẹ không bắt được. Xét nghiệm cận lâm sàng có bạch cầu máu tăng cao, kèm theo rối loạn điện giải máu (Natri hạ, canxi hạ), đã được xử trí với Glucose 5% + Dopamin 200mg x 01 ống truyền TM XX giọt/phút và chuyển Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Quảng Nam.

Lần đầu tiên lọc máu liên tục cho bệnh nhân choáng nhiễm trùng tại Khoa ICU

Bệnh nhân vào cấp cứu trong tình trạng: Tri giác lơ mơ, mạch và huyết áp lệ thuộc thuốc vận mạch, nhiệt : 36,4 độ C, không nôn, bụng mềm không đề kháng, đau bụng vùng quanh rốn. Chưa thấy đi ngoài cũng như chưa có nước tiểu, khám hai thận không lớn.

Bệnh nhân được chẩn đoán:

• Bệnh chính: Choáng nhiễm trùng tiêu điểm từ đường tiêu hóa.
• Bệnh kèm : Chưa rõ
• Biến chứng: Rối loạn điện giải.

Được xử trí tại Khoa Cấp cứu với: Thở oxy qua sonde mũi 05l/phút. Tiếp tục dịch truyền, Natrichloride0,9% x 500 ml truyền TM XL giọt/phút. Đặt sond đái lưu. XN: CTM, ure, creatinin, glucose. ĐGĐ, SGOT, SGPT, đo ECG, siêu âm bụng, amylase máu.

Lúc 20h ngày 06/09/2015 tại Khoa Cấp cứu: Bệnh nhân tri giác lơ mơ, HA không đo được, Mạch: 120 lần/phút. Được xử trí với: Natrichloride 0,9% x 1000ml truyền TM tự do. Natricloride 0,9% X 500ml + Dopamin 200mg truyền TM XX giọt/phút.

Đến 20h30, HA: 120/60 mmHg có y lệnh chuyển Khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc (ICU) theo dõi và điều trị tiếp.

Bệnh nhân vào ICU lúc 21h15 (06/09/2015): tri giác kích thích, bất an, xuất huyết dưới da (-), mạch quay nhẹ 120 lần/phút, HA: 70/40 mmHg, Nhịp thở 28 lần/phút. Đau toàn bụng, bụng mềm không phản ứng, gan lách không sờ chạm. Tim nghe rõ, đều 120 lần/phút, hai phổi thông khí rõ, không ran.

Kết quả XN:

• CTM : BC: 34,8. HC:3,98. HGB12,6G/g/dl. TC:133. SGOT, SGPT tăng nhẹ.
• Urê: 6,7mmo/l. Creatinin: 136 mcg/l.
• Glucose: 17,2 mmol/l, Amylase máu: 67 U/l.
• ĐGĐ: Na: 127 mmol/l. Kali: 3,2 mmol/l . Clo:89,2 mmol/l.

Được chẩn đoán:

• Bệnh chính: Choáng nhiễm trùng tiêu điểm từ đường tiêu hóa.
• Bệnh kèm: Tăng glucose máu
• Biến chứng: Trụy tuần hoàn + Rối loạn điện giải.

Tiên lượng bệnh: Rất nặng. Thông báo cho gia đình tình trạng bệnh.

Tiếp tục được xử trí với:

• Nằm đầu thấp. Thở oxy qua sonde mũi 06l/phút. Glucolyte-2 x1000ml truyền TM XX giọt/phút.
• Noadrenalin1mg x10 ống+ Natricloride 0,9%  đủ 50ml truyền TM qua BTĐ 10ml/h (điều chỉnh theo M, HA).
• Kháng sinh: Imipenem, Sindazole, Levofloxacin tĩnh mạch. Pantogute 40mg x 01 lọ tiêm TMC (21h15), Vitamin K10mg x 02 ống tiêm bắp.
• XN thêm : Cấy máu, khí máu đọng mạch, chức năng đông máu toàn bộ

+ Hội chẩn lãnh đạo khoa cùng bs trực lãnh đạo BV lúc 22h thống nhất hồi sức + lọc máu liên tục:

Tiến hành chọc catheter TM trung tâm, thủ thuật thuận lợi, cố định vị trí 14, sau chọc không xảy ra tai biến gì. Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) đo được là 10 cmH2O.

- Lúc 23h30 tiến hành chọc catheter lọc máu 2 đầu vùng bẹn (P) thủ thuật thuận lợi, cố định catheter, chuẩn bị lọc máu cấp cứu.

- Lúc 23h45 ngày 06/10/2015 tiến hành lọc máu liên tục cho bệnh nhân:

• Mode chạy CVVH.
• Heparin 5000UI/ml x 01ml hòa với 49 ml Natricloride 0,9%vào bơm tiêm 50 ml. Bolus quả lọc 800 UI, sau đó duy trì 200UI/h.
• Tốc độ dịch thay thế cài đặt là 2000 ml/h.
• Tốc độ bơm máu là 90 ml/h sáu đó tăng lên 140 ml/h.
• Dự trù 01 quả lọc M100.
• Natrichloride 0,9% X 4000 ml dùng để khởi động máy Prisma flex.
• Dịch thay thế X 10000 ml (02 túi) + Kalicloride 10% X 40 ml. Tốc độ 2000 ml/h

Tri giác kích thích bất an nhiều, vẻ mặt nhiễm trùng. HA đo được 120/70 mmHg, CVP: +12cmH2O. Nước tiểu qua sonde lượng ít.

Được xử trí thêm với: An thần, giảm đau Midazolam 5mg x05 ống + Fentanyl0,5mg hòa với 50 ml Natrichloride 0,9% truyền TM qua bơm tiêm điện tốc độ 4 ml/h. Hydrocortisole 100mg X 01 ống tiêm TMC.

Tiếp tục lọc máu cấp cứu cho bệnh nhân.

Tiên lượng còn rất nặng.

Được làm thêm XN theo dõi: APTT, ĐGĐ, KMĐM, Urê, Creatinin, SGOT, SGPT.

- 07h ngày 07/10/2015 sau 7 giờ lọc máu liên tục :

• Bệnh nhân nằm yên gọi có mở mắt (đang dùng an thần)
• Thở đều, hai phổi không ran thông khí khá.
• Tim nghe rõ
• HA : 120/80 mmHg, có giảm được liều vận mạch noadrenalin xuống còn 5 ml/h.
• Mạch quay rõ 70 lần/phút.
• Tiểu vàng trong lượng vừa,
• Tạm ngưng an thần

Kết quả XN sau 7 giờ lọc máu:

• Urê: 3,1 mmol/l. Creatinin: 50 mcg/l.
• Albumin: 26,1 g/l. Protein TP: 50,9 g/l.
• ĐGĐ;  Natri: 141 mmol/l.  Kali: 3,5 mmol/.Clo: 106,0 mmol/l, Glucose: 7,1
• SGOT: 28,3 U/L. SGPT: 11,6 U/L.
• Khí máu ĐM: PH: 7,34, Pco2: 30,7mmHg, Po2: 88mmHg. HCO3: 16,5
• APTT: 90 nên tạm ngưng heparin khi lọc.

- Đến 14h ngày 07/10/2015 sau 14 giờ lọc máu:

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, thở đều 20 lần/phút, tim nghe rõ, hai phổi không ran thông khí khá. Mạch, HA tạm ổn. Bụng mềm. Nước tiểu qua sonde vàng trong khoảng 800ml.

Tiếp tục thực hiện lọc máu liên tục và theo dõi tri giác, sinh hiệu bệnh nhân.

- Đến 20h  ngày 7/10/2015 sau 20h lọc máu:

Bệnh nhân tri giác tỉnh, tiếp xúc tốt. Thở đều, hai phổi thông khí khá không nghe ran. Tim nghe rõ, đều, mạch quay rõ. Tạm ngưng vận mạch theo dõi. Mạch: 75 lần/phút, HA: 100/60 mmHg. Tiểu qua sonde vàng trong 1000 ml.

Kết quả XN:

• Urê: 2,9 mmol/l.Creatinin:55 mcg/l
• Glucose :7,1 mmol/l. SGOT,SGPT trong giới hạn.
• Albumin: 32 g/l. Protein:55,6 g/l
• ĐGĐ: Natri:139 mmol/l. Kali: 3,8 mmol/l CTM: BC: 24,74. HC: 3,43.  HGB: 9,9 g/dl.

Sau đó bệnh nhân được ngưng lọc máu và tiếp tục theo dõi sát cũng như làm các XN chức năng gan, thận, khí máu ĐM, CTM.

- Đến 6h ngày 08/10/2015 sau 12h ngưng lọc máu

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, Thở đều. Mạch: 80 lần/phút. HA: 110/80 mmHg. Không sốt. Nhịp thở 22 lần/phút. Tim nghe rõ, hai phổi thông khí khá ,không nghe ran. Bụng mềm. Nước tiểu qua sonde vàng trong lượng 2000ml/24h

Kết quả các XN: Urê :4,5 mmol/l. Creatinin:61 mcg/l.ĐGĐ và khí máu ĐM trong giới hạn bình thường. CTM: BC:24,74. HC:3,43. HGB:9,9 g/dl. TC:89.

Tiếp tục được điều trị với kháng sinh Imipenem, Sindazole, Levofloxacin và kháng tiết pantoprazole, bổ sung thêm probio X 04 gói/ ngàyvà bắt đầu chế độ ăn cháo loãng.

- Điều tri tại khoa ICU thêm 05 ngày, sau đó bệnh nhân được chuyển về Khoa Nội tiêu hóa trong tình trạng tỉnh, mạch và huyết áp ổn định, không sốt, ăn uống được.

II. KẾT LUẬN

• Đây là trường hợp bệnh nhân choáng nhiễm trùng từ đường tiêu hóa, vi khuẩn thường là Gram âm.
• Bệnh nhân vào viện trong tình trạng rối loạn tri giác, huyết động không ổn định, có lúc không đo được kèm theo suy thận chức năng, rối loạn điện giải, toan máu nên tiên lượng rất nặng
• Sau đó bệnh nhân được lọc máu liên tục sớm giúp cải thiện nhanh chức năng thận
• Lọc máu liên tục sớm cũng giúp cải thiện thăng bằng toan kiềm, điều chỉnh tốt điện giải kết hợp với kháng sinh phổ rộng giúp bệnh nhân tiên triển theo hướng tích cực hơn.
• Lọc máu liên tục cũng giúp làm giảm đáng kể số lượng và thời gian dùng vận mạch cụ thể là noadrenalin.

III. KHÁI QUÁT VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC

1. Định nghĩa:

• Lọc máu liên tục (CRRT) là một trong các phương thức điều trị nhằm loại bỏ ra khỏi máu (làm sạch) một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh hay ngoại sinh), dịch, điện giải, ure,creatinin….
• Dành cho bệnh nhân có huyết động không ổn định, có hay không có suy thận, suy gan…
• Có ưu thế hơn so với lọc máu ngắt quãng bởi nó được tiến hành liên tục trong 24 giờ hay lâu hơn.
• Các chất được đào thải cũng như lượng nước thừa trong cơ thể được đào thải từ từ và liên tục trong cả ngày chính vì vậy nó ít ảnh hưởng đến huyết động do vậy rất cần thiết với bệnh nhân nằm tại ICU có huyết động không ổn định.

2. Phương pháp này được chỉ định:

• Sốc nhiễm khuẩn.
• Viêm tụy cấp, ong đốt, bệnh tay chân miệng.
• Suy thận cấp, suy gan cấp.
• Bệnh nhân có suy chức năng đa cơ quan.
• Rối loạn thăng bằng toan kiềm, rối loạn điện giải nặng đặc biệt là tăng kali máu.
• Trong một số trường hợp ngộ độc.
• Bệnh nhân thừa dịch…..

3. Chống chỉ định:

• Không có chống chỉ định tuyệt đối nhưng cần cân nhắc quá chỉ định như trong các trường hợp có xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa nặng, tri giác mê sâu, huyết áp không đo được dù đã dùng vận mạch rất cao.