Bs Lê Văn Tuấn - 

Việc sử dụng nhiều loại thuốc và sinh lý bệnh phức tạp là phổ biến ở đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Tối ưu hóa thuốc là điều cần thiết để mang lại liệu pháp dược lý an toàn, hiệu quả và phù hợp với từng cá nhân. Lý tưởng nhất là việc này được thực hiện bởi một dược sĩ chuyên khoa ICU.

Giới thiệu

Thuốc là biện pháp can thiệp phổ biến nhất trong chăm sóc sức khỏe và là thành phần trung tâm của phương pháp điều trị cứu sống được cung cấp tại phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) (NICE 2015). Việc sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả đòi hỏi ba yếu tố chính:

(1) đánh giá lâm sàng toàn diện về bệnh nhân; 

(2) kiến ​​thức về các lựa chọn điều trị sẵn có và cơ sở bằng chứng hỗ trợ; 

(3) kỹ năng đánh giá lợi ích tiềm tàng của liệu pháp dược lý chống lại độc tính và điều chỉnh liều lượng phù hợp với nhu cầu của từng bệnh nhân. 

Nếu không có sự thẩm định kỹ lưỡng đối với các yếu tố này, nguy cơ thất bại trong điều trị và tác hại ngoài ý muốn là rất lớn (NICE 2015) .

Bệnh nhân ICU

Bệnh nhân ICU phải đối mặt với những thách thức đặc biệt về liệu pháp điều trị bằng thuốc. Chúng được phân loại rộng rãi dưới các tiêu đề (1) lựa chọn thuốc, (2) quản lý thuốc và (3) liều lượng thuốc. Mặc dù ngày càng có nhiều bằng chứng từ các nghiên cứu đánh giá các phương pháp điều trị bệnh hiểm nghèo, nhưng phần lớn kiến ​​thức hiện có của chúng ta về thuốc đều bắt nguồn từ các nghiên cứu giai đoạn một được thực hiện ở những bệnh nhân trưởng thành khỏe mạnh. Trong thời gian mắc bệnh hiểm nghèo, bệnh nhân ICU sẽ bị thay đổi về sinh lý và rối loạn chức năng các cơ quan và phải nhận nhiều phương pháp điều trị đồng thời (Hanks và McKenzie 2016). Hơn nữa, họ đến ICU với các bệnh đồng mắc và dùng nhiều thuốc. Do đó, các nghiên cứu được thực hiện ở người trưởng thành khỏe mạnh nên được giải thích một cách thận trọng. Khi lựa chọn loại thuốc tối ưu, điều quan trọng là phải hiểu những hạn chế của bằng chứng, đánh giá và tổng hợp các nguồn lực thích hợp và đưa ra đánh giá sáng suốt về những rủi ro và lợi ích dự kiến ​​của việc điều trị. Bệnh nhân ICU cũng dễ gặp phải các tác dụng phụ của thuốc hơn so với bệnh nhân không được chăm sóc đặc biệt, điều này nhấn mạnh thêm tầm quan trọng của việc tối ưu hóa thuốc (Devlin và cộng sự 2010; Kane-Gill và cộng sự 2010) .

Quản lý thuốc

Quản lý thuốc là một thách thức. Bệnh nhân ICU thường xuyên được thở máy và do đó không thể nuốt được; thuốc của họ thường được tiêm tĩnh mạch (IV) hoặc qua ống nuôi ăn qua đường ruột. Đường IV giúp điều trị nhanh chóng và hấp thu chắc chắn. Tuy nhiên, việc sử dụng kéo dài các công thức tiêm tĩnh mạch có chứa chất bổ trợ có thể dẫn đến tăng phơi nhiễm và tác dụng độc hại trong một số trường hợp (ví dụ SBECD với IV voriconazole) (Kiser và cộng sự 2015). Thuốc opioid và thuốc an thần tiêm tĩnh mạch đáng được chú ý đặc biệt do nguy cơ nhiễm độc, lệ thuộc về thể chất và hội chứng cai do thầy thuốc, có thể xảy ra chỉ sau 3 đến 5 ngày điều trị (McKenzie và cộng sự 2023). Bên cạnh những rủi ro về độc tính kèm theo, quá trình bào chế thuốc cũng rất phức tạp. Một số bước liên quan, bao gồm tính toán thuốc, pha chế, pha loãng và đảm bảo nồng độ và tốc độ truyền phù hợp với đường truyền IV hiện có. Trong một nghiên cứu ở Anh, 10,1% việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch có liên quan đến sai sót (Sutherland và cộng sự 2010). Điều này cung cấp cái nhìn sâu sắc về những rủi ro của thuốc tiêm tĩnh mạch và là một lời nhắc nhở rõ ràng về sự cần thiết phải xem xét thuốc hàng ngày. Thuốc cũng được dùng bằng đường uống hoặc qua ống nuôi ăn qua đường ruột. Những thách thức trong việc quản lý qua đường ruột bao gồm tính phù hợp của công thức, sự tương tác với việc cho ăn qua đường ruột và khả năng hấp thụ/sinh khả dụng của thuốc (White 2015 ; Hanks và cộng sự 2022) .

Liều lượng thuốc

Cuối cùng, việc định lượng thuốc trong ICU rất khó khăn. Bệnh nhân ICU có sinh lý bệnh phức tạp; họ có thể bị tăng động, hạ huyết áp, quá tải dịch và có rối loạn chức năng cơ quan đích hoặc suy hoàn toàn. Các thiết bị ngoài cơ thể có thể được yêu cầu để hỗ trợ các cơ quan (ví dụ liệu pháp thay thế thận, RRT hoặc oxy hóa qua màng ngoài cơ thể, ECMO). Tất cả những điều này đều tác động đến sự hấp thu, phân phối, chuyển hóa và bài tiết của thuốc, được gọi chung là dược động học (Hanks và cộng sự 2022) . Thuốc hoặc tác dụng của thuốc (hoặc dược lực học) bị ảnh hưởng do nồng độ thuốc giảm ở vị trí thụ thể và sự thay đổi trong liên kết với thụ thể thuốc (Hanks và cộng sự 2022) . Điều này đòi hỏi sự xem xét của chuyên gia về bệnh nhân, thuốc và sinh lý bệnh cũng như nhận thức về cơ sở bằng chứng ICU liên tục phát triển (McKenzie và cộng sự 2024) . Việc mô tả rộng rãi tác động của bệnh hiểm nghèo đến dược lực học và dược động học nằm ngoài phạm vi của bài viết này, nhưng điều quan trọng trong thực hành lâm sàng là các vấn đề phải được đánh giá cẩn thận khi quyết định liều lượng thuốc. Nếu không, nồng độ trong huyết thanh và mô có thể không đạt được mức mục tiêu mong muốn, gây nguy cơ thất bại điều trị. Điều này đã được mô tả trước đây trong nghiên cứu mang tính bước ngoặt về beta-lactam: xác định nồng độ kháng sinh ở bệnh nhân được chăm sóc đặc biệt (DALI-1) (Roberts và cộng sự 2014). Khi quan tâm đến liệu pháp điều trị bằng thuốc, phải đạt được sự cân bằng giữa tối đa hóa hiệu quả và giảm thiểu độc tính do các tác dụng phụ (Bosma et al. 2018a) . Đây là chức năng cốt lõi của dược sĩ chuyên khoa ICU và được gọi chung là tối ưu hóa thuốc (McKenzie và cộng sự 2024) .

Cấu trúc tối ưu hóa thuốc ICU (Đánh giá thuốc)

Ở những nơi khác nhau trên thế giới, thuật ngữ tối ưu hóa thuốc có thể thay thế được với các thuật ngữ khác, bao gồm cả đánh giá thuốc (Bosma 2019) . Đối với bài viết này, chúng tôi gọi nó là tối ưu hóa thuốc. Tối ưu hóa thuốc được Viện Xuất sắc Lâm sàng Quốc gia (NICE) định nghĩa trong NG5 2015 là " cách tiếp cận lấy con người làm trung tâm để sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả, nhằm đảm bảo mọi người nhận được kết quả tốt nhất có thể từ thuốc của họ" (NICE 2015) . Điều này liên quan đến thực hiện đánh giá có cấu trúc để thiết lập sự an toàn và đánh giá hiệu quả của thuốc. Cơ sở bằng chứng được áp dụng để hướng dẫn các quyết định về việc chăm sóc từng bệnh nhân trong khi đánh giá nhu cầu, sở thích và giá trị của họ (Greenhalgh et al. 2014; Sackett et al. 1996 ) . Trong thực hành ICU, kiến ​​thức và kỹ năng chuyên môn này được áp dụng để diễn giải biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, tiền sử bệnh trước đó, các quan sát tiêu chuẩn của ICU (bao gồm huyết áp động mạch trung bình, nhiệt độ cơ thể và lượng nước tiểu), tình trạng dịch và diễn giải tiêu chuẩn và bệnh nhân- kết quả bệnh lý cụ thể (như chức năng thận, tình trạng men gan), sau khi đánh giá các yếu tố liên quan, mỗi loại thuốc sẽ được tối ưu hóa nhằm tối đa hóa hiệu quả và giảm thiểu nguy cơ độc tính. Việc tối ưu hóa thuốc có thể xảy ra vào bất kỳ thời điểm nào trong thời gian bệnh nhân nằm ICU. Sự thẩm định được đưa ra để tối ưu hóa việc nhập và xuất viện ICU. Điều này được gọi là sự hòa giải của thuốc. Bằng chứng cho thấy nguy cơ xảy ra sai sót cao hơn đối với thuốc khi nhập viện và/hoặc xuất viện ICU (Bosma và cộng sự 2018b; Bourne và cộng sự 2022) . Việc cân đối thuốc cũng bảo vệ bệnh nhân khỏi việc vô ý (ngưng) tiếp tục dùng thuốc với mức độ chắc chắn cao về lợi ích, ví dụ như statin (Bell và cộng sự 2011) . 

Tần suất tối ưu hóa thuốc

Việc tối ưu hóa thuốc phải được thực hiện bởi dược sĩ chuyên khoa ICU, lý tưởng nhất là hàng ngày, để đáp ứng nhu cầu thay đổi nhanh chóng của từng bệnh nhân ICU, mặc dù rất ít ICU có dịch vụ dược lâm sàng 7 ngày (Cheng và cộng sự 2023). Trong ICU, nơi không có dịch vụ dược lâm sàng hàng ngày, các tác giả khuyến nghị các chuyên gia dược ICU nên sử dụng công cụ ưu tiên để tập trung vào những bệnh nhân sử dụng các loại thuốc phức tạp hơn, ví dụ như Độ phức tạp liên quan đến thuốc (MRC)-ICU (Sikora và cộng sự 2022). Hơn nữa, trong lĩnh vực ngày càng phức tạp này, việc phát triển hỗ trợ kỹ thuật thông qua các hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) được đảm bảo vì nó hỗ trợ dược sĩ chuyên khoa ICU và MDT trong việc tối ưu hóa thuốc, ví dụ như trong việc ngăn ngừa việc quản lý các phối hợp thuốc có nguy cơ cao (Bakker và cộng sự 2024).

Các khía cạnh bổ sung của việc tối ưu hóa thuốc bao gồm khám phá các phương pháp cung cấp liệu pháp dược hiệu quả hơn (ví dụ: giảm đau đa phương thức) và hỗ trợ khối lượng công việc của đồng nghiệp điều dưỡng bằng cách thay đổi cách sử dụng thuốc (Devlin và cộng sự 2018; Pearce và McKenzie 2023).

 Kết luận

Trong ICU, việc sử dụng nhiều loại thuốc là phổ biến. Bệnh nhân ICU được kê đơn từ 20 đến 30 loại thuốc mỗi ngày. Một số chất cần thiết cho các bệnh đồng mắc lâu dài thường gặp ở ICU, bao gồm bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh tim mạch. Những loại khác là liệu pháp cứu sống thiết yếu trong ICU, ví dụ như thuốc vận mạch và thuốc chống vi trùng. Tác dụng phụ và tương tác thuốc là phổ biến. Việc tối ưu hóa các chế độ điều trị phức tạp này là điều cần thiết để bảo vệ bệnh nhân của chúng tôi khi họ bị bệnh nặng và nâng cao kết quả điều trị của họ.

Do đó, việc tối ưu hóa thuốc được thực hiện bởi dược sĩ chuyên khoa ICU, lý tưởng nhất là hàng ngày, là điều cần thiết để thực hành lâm sàng ICU tối ưu. Trong bài viết này, chúng tôi đã mô tả tóm tắt về quy trình tối ưu hóa thuốc, nêu bật các tài liệu tham khảo chính trong quá trình phát triển của nó và mô tả cùng với một số ví dụ về cách tối ưu hóa thuốc diễn ra trong thực hành lâm sàng ICU.

Các chuyên gia dược ICU (dược sĩ chuyên khoa và kỹ thuật viên dược) chăm sóc bệnh nhân bằng cách tập trung vào thuốc. Họ đóng một vai trò liên tục và quan trọng trong việc tối ưu hóa thuốc bằng cách đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả thông qua tương tác với các đồng nghiệp y tế, y tá, chuyên gia y tế liên minh, bệnh nhân và thành viên gia đình.