BS Nguyễn Thị Kiều Trinh - 

I.ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Ối vỡ non (PROM: prelabor rupture of membranes) là ối vỡ trước khi chuyển dạ. Ối vỡ trước khi chuyển dạ xảy ra trước tuần thứ 37 của thai kỳ được gọi là ối vỡ non ở thai non tháng ( PPROM: Preterm prelabor rupture of membranes). Quản lý PPROM và ối vỡ non ở thai đủ tháng phụ thuộc vào tuổi thai, sự hiện diện của các yếu tố phức tạp như nhiễm trùng lâm sàng, nhau bong non, chuyển dạ hoặc xét nghiệm thai nhi bất thường. Đánh giá chính xác về tuổi thai, các yếu tố của mẹ, thai nhi và nguy cơ sơ sinh là cần thiết để đánh giá thích hợp, tư vấn, chăm sóc bệnh nhân ối vỡ non.

2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Ối vỡ non có thể xảy ra vì nhiều lý do. Mặc dù màng ối vỡ có thể xảy ra do sự suy yếu sinh lý bình thường của màng ối kết hợp với áp lực cơn co tử cung, PPROM có thể là kết quả của một loạt các nguyên nhân cơ chế bệnh lý hoạt động riêng lẻ hoặc phối hợp. Nhiễm trùng ối đã được chứng minh thường liên quan đến PPROM đặc biệt là ở tuổi thai càng non tháng.

Tiền sử PPROM là yếu tố nguy cơ chính của PROM hoặc sinh non. Các yếu tố nguy cơ khác liên quan đến PPROM tương tự như những trường hợp liên quan đến sinh non tự phát và bao gồm chiều dài cổ tử cung ngắn, ra máu trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba, chỉ số khối cơ thể thấp, tình trạng kinh tế xã hội thấp, hút thuốc lá và sử dụng ma túy. Đôi khi PPROM cũng không biết được nguy cơ yếu tố hoặc nguyên nhân rõ ràng.

3. PROM ở thai đủ tháng

PROM chiếm khoảng 8% các trường hợp thai đủ tháng và thường kéo theo đó là chuyển dạ tự nhiên và sinh nở nhanh chóng. Trong một nghiên cứu lớn có thử nghiệm ngẫu nhiên, 50% phụ nữ có PROM đủ tháng được điều trị dự kiến ​​có thời gian vỡ ối cho đến khi sinh là 33 giờ và 95% đã sinh con trong vòng 94–107 giờ kể từ khi ối vỡ khi sử dụng oxytocin hoặc prostaglandin.

4. PROM ở thai non tháng

Bất kể quản lý sản khoa hay biểu hiện lâm sàng, việc sinh nở trong vòng 1 tuần sau khi vỡ ối xảy ra ở ít nhất một nửa số thai phụ bị PPROM . Thời gian chuyển dạ tương quan nghịch với tuổi thai lúc vỡ ối.Việc ngừng rò rỉ nước ối và phục hồi lượng nước ối bình thường có thể hiếm khi xảy ra ở phụ nữ PPROM chuyển dạ tự nhiên nhưng có vẻ liên quan đến kết cục thuận lợi. Trong số những phụ nữ bị PPROM, nhiễm trùng ối có biểu hiện lâm sàng ở 15-35% trường hợp, nhiễm trùng sau sinh khoảng 15–25% trường hợp. Tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn ở tuổi thai càng non tháng. Biến chứng nhau bong non khoảng 2-5% trường hợp mang thai.

Những rủi ro đáng kể nhất đối với sơ sinh PPROM là biến chứng của sinh non, trong đó suy hô hấp là phổ biến nhất. Nhiễm trùng huyết, xuất huyết não thất và viêm ruột hoại tử cũng có liên quan đến sinh non nhưng ít phổ biến hơn. PPROM đã tăng nguy cơ suy giảm phát triển thần kinh, và vỡ ối ở thai càng non tháng liên quan đến việc tăng nguy cơ tổn thương chất trắng ở trẻ sơ sinh. Nhiễm trùng trong tử cung liên quan với thời gian vỡ ối. Tuy nhiên, không có dữ liệu nào gợi ý việc điều trị PROM sẽ ngăn chặn được những rủi ro này. Một nghiên cứu đoàn hệ gợi ý rằng thời gian ối vỡ kéo dài, khi điều chỉnh theo tuổi thai, không làm xấu đi tình trạng trẻ sơ sinh, tiên lượng về khả năng sống còn, mắc bệnh và nhiễm trùng khởi phát sớm.

5. Ối vỡ ở tuổi thai khó có khả năng nuôi sống

Ổi vỡ ở tuổi thai khó có khả năng nuôi sống xảy ra < 1% số trường hợp mang thai. Khi xem xét PPROM xảy ra giữa 14 tuần đến 24 tuần tuổi thai, tỷ lệ tử vong chu sinh chia đều giữa thai chết lưu và tử vong sơ sinh. Tỷ lệ sống sót sơ sinh ở những bệnh nhân có PPROM ở tuổi thai >22 tuần là 55,7% cao hơn so với tuổi thai < 22 tuần là 14,4%. Một nghiên cứu hồi cứu khác ghi nhận tỷ lệ sống sót sơ sinh là 22% ở mẹ có ối vỡ non trước 22 tuần tuổi thai và 58% ở những trường hợp ở tuần thứ 22- 23 của thai kỳ. Hầu hết các nghiên cứu về tam cá nguyệt thứ hai và khả năng sống sót PPROM mang tính hồi cứu vì vậy có thể sai lệch do lựa chọn.

Các biến chứng quan trọng của mẹ có PROM ở giai đoạn này có thể xảy ra bao gồm nhiễm trùng ối, viêm nội mạc tử cung, nhau bong non và sót nhau. Một nghiên cứu cho thấy 14% phụ nữ có PPROM có biến chứng bao gồm nhiễm trùng huyết, truyền máu, xuất huyết, nhiễm trùng, tổn thương thận cấp tính và tái nhập viện. Mặc dù xảy ra không thường xuyên, nhiễm trùng đe dọa tính mạng của mẹ khoảng 1-5%, có thể là biến chứng khi điều trị mong đợi.

Thời gian tiềm tàng thường kéo dài trong PPROM ở tam cá nguyệt thứ hai so với PROM ở những tuổi thai trể hơn. Tuy nhiên, 40–50% bệnh nhân có khả năng sinh non sẽ sinh con trong tuần đầu tiên và khoảng 70–80% sẽ sinh con trong vòng 2–5 tuần sau khi vỡ ối.Tỷ lệ thiểu sản phổi sau sinh PPROM < 24 tuần tuổi thai khác nhau giữa các báo cáo nhưng dao động từ 2 đến 20%. Thiểu sản phổi liên quan đến nguy cơ tử vong cao nhưng hiếm khi gây tử vong ở trường hợp ối vỡ ở tuổi thai >23–24 tuần, do sự phát triển của phế nang đủ để hỗ trợ sau sinh.Vỡ ối ở tuổi thai sớm hơn và lượng nước ối còn sót lại ít là yếu tố quyết định đến tỷ lệ mắc bệnh thiểu sản phổi. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu cho thấy liên quan đến tỷ lệ sống sót thấp và để lại di chứng thần kinh nghiêm trọng. Tình trạng thiểu ối kéo dài cũng có thể dẫn đến dị tật thai nhi biến dạng, mặt giống như hội chứng Potter (vị trí tai đóng thấp và nếp gấp vùng mắt) và co rút chi hoặc bất thường về tư thế. Tần suất được báo cáo của biến dạng khung xương rất khác nhau (1,5–38%) nhưng các trường hợp được giải quyết bằng vật lý trị liệu và sự tăng trưởng sau sinh.

II. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ CÁC KHUYẾN CÁO

Chẩn đoán ối vỡ non như thế nào?

Hầu hết các trường hợp PROM có thể được chẩn đoán dựa trên bệnh sử và khám thực thể bệnh nhân. Việc thăm khám phải tuân thủ nguyên tắc giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm. Bởi vì thăm khám cổ tử cung làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và ít có thông tin, chủ yếu biết được khi kiểm tra mỏ vịt do đó nên tránh trừ khi bệnh nhân dường như đang chuyển dạ tích cực hoặc việc sinh nở dường như sắp xảy ra. Kiểm tra mỏ vịt vô trùng có thể biết được viêm cổ tử cung, sa dây rốn, ngôi thai, đánh giá độ mở cổ tử cung và lấy dịch nuôi cấy thích hợp.

Chẩn đoán vỡ màng ối bao gồm thấy nước ối chảy từ ống cổ tử cung và đọng lại trong âm đạo, xét nghiệm dịch âm đạo đánh giá độ pH, hoặc test dương xỉ khi soi dưới kính hiển vi. Độ pH bình thường của dịch tiết âm đạo là 3,8–4,5 trong khi nước ối thường có độ pH là 7,1–7,3. Kết quả xét nghiệm dương tính giả có thể xảy ra khi có máu hoặc tinh dịch, thuốc sát trùng có tính kiềm, một số chất bôi trơn, trichomonas hoặc viêm âm đạo do vi khuẩn. Ngoài ra, kết quả xét nghiệm âm tính giả có thể xảy ra khi ối vỡ đã lâu hoặc lượng ối rỉ quá ít.

Trong những trường hợp không rõ ràng, có thể làm một số xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán. Kiểm tra siêu âm lượng nước ối có thể là một công cụ bổ sung hữu ích nhưng không phải chẩn đoán. Fibronectin của thai nhi là một chất nhạy cảm nhưng không đặc hiệu; kết quả xét nghiệm âm tính cho thấy màng ối còn nguyên vẹn, nhưng kết quả xét nghiệm dương tính chưa hẵn là do ối vỡ non. Một số xét nghiệm phát hiện protein nước ối đang lưu hành trên thị trường, với độ nhạy cao được báo cáo trong PROM. Tuy nhiên, tỷ lệ kết quả xét nghiệm dương tính giả là 19–30% ở những bệnh nhân ối còn nguyên vẹn và có dấu hiệu chuyển dạ. FDA Hoa Kỳ đã nhắc nhở các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không nên sử dụng các xét nghiệm này mà không có các đánh giá lâm sàng khác vì lo ngại diễn giải kết quả không chính xác. Nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng sau khi thực hiện đầy đủ đánh giá và nếu lợi ích của thủ thuật lớn hơn rủi ro thì có thể chẩn đoán vỡ ối bằng phương pháp nhỏ thuốc nhuộm chàm carmine ghi nhận sau 20-30 phút có chất dịch màu xanh ở âm đạo thấm băng vệ sinh hoặc miếng đệm bị ố màu sau 20– 30 phút. Điều quan trọng cần lưu ý nước tiểu của mẹ cũng sẽ chuyển sang màu xanh lam và không nên nhầm lẫn với nước ối.

Xử trí ban đầu khi vỡ ối được xác định

Khi bệnh nhân bị ối vỡ non, cần xác định tuổi thai, biểu hiện thai nhi và tình trạng sức khỏe của thai nhi. Cần phải đánh giá bằng chứng nhiễm trùng tử cung và rau bong non. Nếu kết quả chưa có và chưa có chỉ định điều trị thì nên nuôi cấy liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) khi điều trị mong đợi.

Ở những bệnh nhân PPROM, theo dõi thai bằng monitoring sản khoa giúp đánh giá bất thường nhịp tim thai và cơn go tử cung. Nếu tim thai bất thường hoặc có bằng chứng nhiễm trùng là dấu hiệu chấm dứt thai kỳ. Cần để ý nhau bong non khi có chảy máu âm đạo.

Xử trí PROM ở thai đủ tháng

Cần xác định tuổi thai và ngôi thai, đo CTG để đánh giá tình trạng thai. Nên điều trị dự phòng liên cầu khuẩn nhóm B dựa trên kết quả nuôi cấy trước đó hoặc các yếu tố nguy cơ trong khi sinh nếu việc nuôi cấy chưa được thực hiện trước đó.

Một phân tích tổng hợp của 23 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (8.615 phụ nữ) nhận thấy rằng khởi phát chuyển dạ làm giảm thời gian từ khi vỡ ối đến khi sinh dẫn đến giảm tỷ lệ nhiễm trùng ối hoặc viêm nội mạc tử cung, hoặc cả hai, và cũng giảm số lượng trẻ sơ sinh nhập vào phòng chăm sóc đặc biệt mà không làm tăng tỷ lệ sinh mổ hoặc phẫu thuật sinh ngã âm đạo. Thử nghiệm lớn nhất trong số này cũng cho thấy phụ nữ nhìn nhận việc khởi phát chuyển dạ tích cực hơn so với quản lý mong đợi. Kích thích chuyển dạ bằng sử dụng prostaglandin ngã âm đạo đã được chứng minh là có tác dụng như oxytocin, tuy nhiên oxytocin lại liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng ối cao hơn. Một phân tích tổng hợp của bốn thử nghiệm cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh dự phòng có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng nhưng chưa đủ bằng chứng để kết luận phải sử dụng kháng sinh dự phòng GBS thường quy.

Dữ liệu phân tích tổng hợp chỉ ra rằng bệnh nhân ối vỡ non được hưởng lợi từ việc khởi phát chuyển dạ nhiều hơn so với điều trị mong đợi. Khởi phát chuyển dạ có thể giúp giảm nhiễm trùng ở phụ nữ và trẻ sơ sinh mà không tăng nguy cơ sinh mổ. Nên khởi phát chuyển dạ cho những phụ nữ có PROM lúc 37 tuần 0/7 ngày trở lên, nếu chuyển dạ tự phát không xảy ra trong thời gian ngắn và không có chống chỉ định. Một số trường hợp chọn lựa theo dõi vì gần 80%- 95% bệnh nhân bắt đầu chuyển dạ tự nhiên trong vòng 12 giờ - 24 giờ và khoảng thời gian theo dõi chờ đợi là 12–24 giờ là hợp lý miễn là các triệu chứng lâm sàng và tình trạng của thai nhi ổn định và bệnh nhân được tư vấn đầy đủ về các nguy cơ kéo dài PROM. Nên sử dụng kháng sinh dự phòng cho những phụ nữ người dương tính với GBS. Không nên trì hoãn điều trị dự phòng GBS trong khi chờ đợi chuyển dạ và khởi phát chuyển dạ ngay lập tức thay vì chờ đợi. Trong quá trình khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin, nên theo dõi cho đủ thời gian (ít nhất 12–18 giờ) để giai đoạn chuyển dạ tiềm ẩn tiến triển trước khi chẩn đoán khởi phát chuyển dạ thất bại và chuyển sang sinh mổ.

Khi nào nên chấm dứt thai kỳ ở PPROM?

Các kết quả đánh giá thai nhi bất thường, dấu hiệu nhiễm trùng và nhau bong non chỉ định rõ ràng cần chấm dứt thai kỳ. Ngược lại, tuổi thai là một yếu tố chính khi xem xét điều trị mong đợi. Một phân tích tổng hợp 12 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, bao gồm 3.617 phụ nữ, kết luận về bằng chứng hướng dẫn thực hành lâm sàng hướng tới các rủi ro và lợi ích của việc quản lý theo mong đợi so với việc sinh con trong PPROM. Mặc dù không có sự khác biệt về nhiễm trùng sơ sinh giữa những phụ nữ cho sinh ngay so với những trẻ được quản lý theo dự kiến, sinh ngay có nguy cơ cao hơn đối với trẻ sơ sinh suy hô hấp, cần thở máy, trẻ sơ sinh tử vong, nhập đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh, và khả năng sinh mổ. Ở những bệnh nhân không có chống chỉ định tiếp tục theo dõi, chẳng hạn như kết quả bất thường từ đánh giá sức khỏe thai nhi hoặc bằng chứng nhiễm trùng, việc điều trị theo dõi có thể mang lại lợi ích cho người phụ nữ và trẻ sơ sinh. Bệnh nhân bị PPROM trước 34 tuần 0/7 ngày nên được điều trị mong đợi nếu không có chống chỉ định cho mẹ hoặc thai nhi.

Ở tuổi thai từ 34 tuần 0/7ngày cho đến 37 tuần 0/7 ngày, việc sinh nở theo truyền thống được thực hiện được khuyến cáo cho tất cả phụ nữ bị vỡ ối. Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn gần đây về 1.839 phụ nữ đánh giá việc sinh con ngay lập tức (ngay sau khi chẩn đoán và tốt nhất là trong vòng 24 giờ) so với điều trị theo dõi ở bệnh nhân có PROM từ tuần thứ 34 0/7 của thai kỳ đến tuần thứ 36 6/7 tuần cho thấy lợi ích khi điều trị mong đợi. Điều trị mong đợi với 73% của bệnh nhân được quản lý trong môi trường bệnh viện ghi nhận có hay không có sự khác biệt đáng kể trong kết quả chính— nhiễm trùng sơ sinh—hoặc kết cục thứ phát của bệnh lý tổng hợp ở trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh ở nhóm sinh ngay lập tức có tỷ lệ suy hô hấp cao hơn (nguy cơ tương đối [RR], 1,6; 95% CI, 1,1–2,3) và thở máy (RR, 1,4; 95% CI, 1,0–1,8) và nằm nhiều ngày hơn trong phòng chăm sóc đặc biệt (4 ngày so với 2 ngày). Tuy nhiên, các kết quả bất lợi ở mẹ, chẳng hạn như xuất huyết và nhiễm trùng cao hơn gấp 2 lần với điều trị mong đợi, mặc dù tỷ lệ trẻ sinh mổ thấp hơn (RR 1,4; 95%CI, 1,2–1,7). Theo các tác giả, những phát hiện này gợi ý rằng nếu lựa chọn phương pháp điều trị mong đợi thì nên theo dõi cẩn thận các triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng mẹ, nhiễm trùng ối và nhiễm trùng trước sinh, xuất huyết tại bệnh viện. Dữ liệu phân tích tổng hợp của ba thử nghiệm cho thấy kết quả tương tự, không có sự khác biệt về kết quả bất lợi ở trẻ sơ sinh hoặc nhiễm trùng sơ sinh khi so sánh thai kỳ điều trị mong đợi với việc chấm dứt thai kỳ.        

Ngoài ra, chấm dứt thai kỳ dẫn đến tỷ lệ mắc hội chứng suy hô hấp, trẻ cần chăm sóc đặc biệt cao hơn và sinh mổ. Do đó, điều trị mong đợi hoặc chấm dứt thai kỳ ở bệnh nhân bị PPROM ở tuổi thai 34 tuần 0/7 ngày và tuổi thai 36 tuần 6/7 ngày là một lựa chọn hợp lý, cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích và rủi ro của cả bà mẹ và trẻ sơ sinh, và bệnh nhân cần được tư vấn rõ ràng. Chăm sóc nên được cá thể hóa trên từng bệnh nhân, và điều trị mong đợi ​​không vượt quá 37 tuần 0/7 ngày.

Phương pháp nào được sử dụng trong ối vỡ non điều trị mong đợi ​ ?

Điều trị mong đợi ​​PROM sinh non bao gồm nhập viện và đánh giá về nhiễm trùng, nhau bong non, chèn ép dây rốn, sức khỏe của thai nhi và chuyển dạ. Không có sự đồng thuận về tần suất đánh giá tối ưu, nhưng một chiến lược có thể chấp nhận được sẽ bao gồm việc theo dõi siêu âm sự phát triển của thai và theo dõi nhịp tim thai nhi. Nhiệt độ cao có thể gợi ý nhiễm trùng trong tử cung. Chẩn đoán kịp thời nhiễm trùng ối ở thai kỳ non tháng là cần thiết vì các dấu hiệu sớm và các triệu chứng có thể tinh tế. Trong trường hợp không sốt, các tiêu chí lâm sàng khác, chẳng hạn như đau bụng và nhịp tim nhanh của mẹ hoặc thai nhi, có độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau để chẩn đoán nhiễm trùng. Theo dõi liên tục số lượng bạch cầu và các dấu hiệu viêm khác chưa được chứng minh hữu ích và không đặc hiệu khi không có bằng chứng lâm sàng của nhiễm trùng, đặc biệt nếu trước khi sinh corticosteroid đã được sử dụng. Cụ thể cân nhắc điều trị liên quan đến thuốc giảm co, corticosteroid, kháng sinh, magie sulfat.

Sau một thời gian đánh giá tại bệnh viện, các bệnh nhân có thể được quản lý ngoại trú. Quản lý mong đợi của PPROM khả thi có những rủi ro đáng kể đối với bà mẹ do đó phải theo dõi cẩn thận khi lựa chọn quản lý ngoại trú. Bệnh nhân ngoại trú nên được tư vấn theo dõi nhiệt độ thường xuyên, các dấu hiệu và triệu chứng bất thường (ví dụ như đau bụng, chảy máu âm đạo, tiết dịch bất thường), và theo dõi đánh giá theo hẹn của Bs chuyên khoa.

Việc sử dụng caproate 17-hydroxyprogesterone trong trường hợp PPROM đã được đánh giá trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên. Một thử nghiệm với 1.523 bệnh nhân cho thấy không hiệu quả khi mong muốn kéo dài thai kỳ. Một thử nghiệm thứ cũng không tìm thấy lợi ích gì từ 17-hydroxyprogesterone caproate. Do thiếu dữ liệu và nguy cơ về mặt lý thuyết của gây nhiễm trùng khi dùng thuốc hàng ngày thuốc đặt âm đạo khi có màng ối bị vỡ, sử dụng progesterone đặt âm đạo là trường hợp PPROM không được khuyến khích.

Sử dụng thuốc giảm go trong ối vỡ non

Việc sử dụng thuốc giảm co trong trường hợp PPROM đang gây tranh cãi giữa các chuyên gia rất khác nhau. Một phân tích tổng hợp gồm 8 thử nghiệm đánh giá hiệu quả của thuốc giảm co ở các trường hợp PPROM ít được sử dụng và thường dùng hai loại trong theo dõi và quản lý là kháng sinh và corticosteroid tiềm tàng. Việc sử dụng thuốc giảm co trị liệu có thể kéo dài tuổi thai hơn và nguy cơ sinh con trong vòng 48 giờ thấp hơn nhưng cũng có liên quan đến nguy cơ viêm màng ối cao hơn ở những trường hợp mang thai trước 34 0/7 tuần tuổi thai.

Trong những trường hợp ối bị vỡ khi chuyển dạ tích cực, mặc dù liệu pháp giảm co chưa được chứng minh là có thể kéo dài tuổi thai hoặc cải thiện kết quả sơ sinh, nhưng dữ liệu chứng minh vẫn còn giới hạn. Thuốc giảm co có thể được xem xét ở trẻ PPROM về lợi ích steroid cho trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở tuổi thai sớm hơn, hoặc để mẹ có thời gian chuyển đến nơi có trung tâm chăm sóc sơ sinh tốt hơn mẹ nhưng nên được sử dụng thận trọng và tránh nếu có bằng chứng nhiễm trùng hoặc bong non. Liệu pháp giảm co không được khuyến nghị trong bối cảnh PPROM từ 34 tuần 0/7 ngày đến 36 tuần 6/7 ngày.

Corticosteroid trước sinh cho bệnh nhân ối vỡ non?

Việc sử dụng corticosteroid trước sinh sau khi sinh non đã được đánh giá trong một số thử nghiệm lâm sàng và đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh, suy hô hấp, xuất huyết não thất, và viêm ruột hoại tử. Dữ liệu hiện tại gợi ý rằng corticosteroid trước khi sinh không liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng mẹ hoặc trẻ sơ sinh bất kể tuổi thai. Một đợt corticosteroid duy nhất được khuyên dùng cho phụ nữ mang thai trong khoảng thời gian từ 24/07 tuần mang thai và 33 tuần 6/7 của thai kỳ và có thể được xem xét cho phụ nữ mang thai có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày, kể cả đối với những người có màng ối bị vỡ, sớm nhất là vào tuần thứ 23 0/7 của mang thai. Một phân tích tổng hợp của Cochrane củng cố tác dụng có lợi của liệu pháp này bất kể tình trạng màng ối và kết luận rằng một đợt điều trị corticosteroid trước sinh nên được coi là thường quy cho tất cả trường hợp sinh non.

Dữ liệu gần đây chỉ ra rằng việc sử dụng betamethasone trong giai đoạn sinh non muộn từ 34 0/7 tuần của thai kỳ và 36 tuần 6/7 thai kỳ giảm tỷ lệ mắc bệnh hô hấp ở trẻ sơ sinh. Mặc dù phân tích phân nhóm chưa được thực hiện nhưng khoảng 22% bệnh nhân nghiên cứu có PPROM được sử dụng corticosteroid ở tuổi thai từ 34 tuần 0/7 ngày đến 36 tuần 6/7 ngày có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày và những người chưa nhận được đợt điều trị corticosteroid trước sinh nào trước đó. Không sử dụng corticosteroid cho những phụ nữ được chẩn đoán mắc bệnh viêm màng ối trên lâm sàng. Hơn nữa, sinh đẻ không nên trì hoãn, và không nên sử dụng corticosteroid ở giai đoạn cuối thời kỳ sinh non. Không có dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng corticosteroid trước khi có khả năng sống sót và việc sử dụng corticosteroid trong bối cảnh này hiện không được khuyến khích. Việc sử dụng corticosteroid hàng tuần đã được liên quan đến việc giảm cân nặng khi sinh và đầu chu vi và không được khuyến khích.

Việc có nên sử dụng liệu trình cấp cứu corticosteroid bằng PPROM ở bất kỳ tuổi thai nào hay không vẫn còn gây tranh cãi và không có đủ bằng chứng để đưa ra kết luận. Một nghiên cứu đoàn hệ và phân tích thứ cấp về một nghiên cứu triển vọng nghiên cứu đoàn hệ cho thấy rằng corticosteroid không làm tăng nguy cơ viêm màng ối. Một đợt lặp lại một lần corticosteroid có thể được xem xét ở những phụ nữ có PPROM , tuổi thai < 34 tuần 0/7 ngày, có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày, và người đã được điều trị bằng corticosteroid giai đoạn trước đó hơn 14 ngày trước đó.

Sử dụng magie sulfat để bảo vệ thần kinh thai nhi cho những bệnh nhân bị vỡ ối non?

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh rằng mẹ sử dụng magie sulfat để bảo vệ thần kinh thai nhi khi việc sinh nở được dự đoán trước 32 0/7 tuần thai kỳ làm giảm nguy cơ bại não ở những trẻ còn sống (RR, 0,71; 95% CI, 0,55–0,91). Trong thử nghiệm lớn nhất này, 85% phụ nữ tham gia đã có PPROM trong khoảng 24 tuần thời kỳ mang thai và 32 tuần tuổi thai. Phác đồ điều trị tối ưu để bảo vệ thần kinh thai nhi vẫn chưa rõ ràng, và các phác đồ khác nhau được sử dụng trong các thử nghiệm khác nhau.

Bất kể phác đồ điều trị nào được sử dụng, phụ nữ bị PPROM sinh non trước đó ở tuổi thai ≤ 32 0/7 tuần thai được cho là có nguy cơ sắp sinh nên được xem xét để điều trị bảo vệ thần kinh thai nhi bằng magie sulfat.

Kháng sinh cho bệnh nhân ối vỡ non

Dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài mang thai, giảm nhiễm trùng bà mẹ và trẻ sơ sinh,và giảm tỷ lệ mắc bệnh phụ thuộc vào tuổi thai. Phác đồ kháng sinh tối ưu chưa rõ ràng vì nhiều phác đồ đã chứng minh được lợi ích. Dựa trên thông tin có sẵn, để giảm bớt tình trạng bà mẹ và nhiễm trùng sơ sinh và phụ thuộc vào tuổi thai tỷ lệ mắc bệnh, một liệu trình điều trị 7 ngày bằng kháng sinh với sự kết hợp của ampicillin tiêm tĩnh mạch và erythromycin, sau đó dùng amoxicillin đường uống và erythromycin được khuyến cáo trong quá trình theo dõi thai kỳ ở phụ nữ PPROM ≤34 tuần 0/7 của thai kỳ được khuyến cáo bởi ACOG và Hiệp hội Y học bào thai. Tiêm tĩnh mạch ampicillin (2 g mỗi 6 giờ) và erythromycin (250 mg mỗi 6 giờ) trong 48 giờ, sau đó dùng amoxicillin uống (250 mg mỗi 8 giờ) và erythromycin base (333 mg cứ sau 8 giờ). Một số trung tâm đã thay thế việc sử dụng erythromycin bằng azithromycin ( uống một liều duy nhất azithromycin 1 g) trong tình huống không có sẵn erythromycin là một sự thay thế phù hợp.

Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu không tìm thấy sự khác biệt kết cục thai kỳ như khả năng sống sót của trẻ sơ sinh, nhiễm trùng huyết hoặc suy hô hấp giữa hai loại thuốc. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu khác cũng so sánh erythromycin và azithromycin cũng không tìm thấy sự khác biệt khi quản lý mong đợi và có thể có lợi về mặt chi phí khi sử dụng azithromycin.Việc sử dụng amoxicillin-clavulanic axit có liên quan đến việc tăng tỷ lệ viêm ruột hoại tử và không được khuyến cáo. Mặc dù không có giải pháp thay thế nào được nghiên cứu kỹ lưỡng phác đồ điều trị cho phụ nữ dị ứng với kháng sinh b-lactam, có thể hợp lý khi xem xét một thuốc khác có hiệu quả chống lại GBS để thay thế thuốc b-lactam. Bệnh nhân bị PPROM nên được sàng lọc GBS. Phụ nữ bị PPROM và thai nhi còn sống nên được điều trị dự phòng GBS trong khi sinh để ngăn ngừa lây truyền dọc bất kể điều trị bằng kháng sinh trước đó. Các phương pháp tiếp cận GBS điều trị dự phòng cần nhấn mạnh các nguyên tắc quản lý kháng sinh thích hợp.

Có nên theo dõi vỡ ối non bằng cách chăm sóc tại nhà không?

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ so sánh nhập viện để chăm sóc tại nhà cho phụ nữ sinh non không đủ sức mạnh để chứng minh sự khác biệt có ý nghĩa trong kết quả vì chỉ có 11–18% phụ nữ đủ điều kiện được chăm sóc trước sinh tại nhà. Bởi vì thời gian tiềm ẩn thường ngắn, nhiễm trùng có thể xuất hiện đột ngột,và thai nhi có nguy cơ bị chèn ép dây rốn cao hơn, phải nhập viện với sự giám sát của các BS chuyên khoa. Các quản lý ngoại trú PPROM bằng phương pháp khả thi thai nhi chưa được nghiên cứu đầy đủ để thiết lập sự an toàn và do đó không được khuyến khích. PROM khả thi có thể được xem xét chăm sóc tại nhà sau một thời gian chăm sóc và theo dõi, đánh giá tại bệnh viện như đã nêu trên.

Bệnh nhân PPROM có nên khâu cổ tử cung để điều trị?

Không có nghiên cứu tiền cứu hoàn chỉnh nào để hướng dẫn chăm sóc phụ nữ PPROM khâu cổ tử cung. Kết quả từ các nghiên cứu hồi cứu không nhất quán, cho thấy việc duy trì cerclage lâu hơn 24 giờ có thể giúp kéo dài thai kỳ. Trong một số trường hợp, nhưng không phải tất cả các nghiên cứu, việc khâu cổ tử cung với PPROM liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh do nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng sơ sinh, hội chứng suy hô hấp trẻ sơ sinh và viêm màng ối ở mẹ. Một khuyến nghị là nên cắt bỏ vòng eo cổ sau khi sinh non PPROM không tránh khỏi và cố tử cung đã xóa mở. Nếu chỉ khâu eo vẫn còn nguyên với PPROM, điều trị dự phòng bằng kháng sinh kéo dài quá 7 ngày không được khuyến khích.

Cách quản lý tối ưu ở những bệnh nhân PPROM có nhiễm virus herpes simplex hoặc virut gây suy giảm miễn dịch ở người?

Nhiễm virus herpes simplex (HSV) ở trẻ sơ sinh thường là kết quả của sự lây truyền từ mẹ sang thai nhi trong quá trình sinh nở. Nguy cơ lây truyền dọc khi sinh ở bệnh nhân kết quả là rụng lông cận lâm sàng tại thời điểm chuyển dạ nhiễm HSV sinh dục trong tam cá nguyệt thứ ba là được báo cáo là từ 30% đến 50%, so với chỉ có 3% trong trường hợp triệu chứng của mẹ tái phát HSV tại thời điểm chuyển dạ.

Nhiễm HSV ở mẹ chỉ được báo cáo hàng loạt ca ở một loạt trường hợp nhỏ. Tất cả bệnh nhân đều được điều trị bằng acyclovir và sinh mổ được thực hiện nếu tổn thương đã có mặt tại thời điểm sinh đẻ. Không có trường hợp lây truyền dọc được báo cáo. Chưa có sự thống nhất về tuổi thai, nguy cơ sinh non ở phụ nữ PPROM vượt xa nguy cơ nhiễm trùng tiềm ẩn ở trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HSV. Liệu pháp kháng virus nên được bắt đầu khi theo dõi điều trị mong đợi và corticosteroid, kháng sinh và magie sulfat để điều trị bảo vệ thần kinh nên được chỉ định dựa vào lâm sàng. Quyết định sử dụng corticosteroid nên được dựa trên sự cân bằng giữa nguy cơ mắc bệnh phổi non và nguy cơ mắc bệnh mụn rộp ở trẻ sơ sinh. Nếu nhiễm HSV giai đoạn hoạt động hoặc các triệu chứng báo trước xuất hiện ngay từ đầu chuyển dạ hoặc khi có chỉ định sinh con, nên khuyến khích sinh mổ.

Quản lý tối ưu PPROM có mẹ nhiễm HSV nguyên phát chưa rõ ràng vì nguy cơ lây truyền dọc tăng lên. Kháng vi-rút điều trị được ủng hộ, và nếu tổn thương xuất hiện vào thời điểm đó khi sinh, nên sinh mổ. Nói chung, sinh mổ không được khuyến khích đối với phụ nữ có tiền sử nhiễm HSV nhưng không có tổn thương bộ phận sinh dục đang hoạt động hoặc không có triệu chứng khi chuyển dạ . Tuy nhiên, đối với phụ nữ bị nhiễm HSV sinh dục giai đoạn đầu tiên phát hoặc không nguyên phát trong ba tháng cuối của thai kỳ, có thể sinh mổ do khả năng phát tán virus kéo dài.

Việc quản lý tối ưu bệnh nhân nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và PPROM cũng không chắc chắn vì không có đầy đủ dữ liệu từ những bệnh nhân bị vỡ ối lâu. Những quan sát ban đầu cho thấy thời gian khoảng thời gian giữa vỡ ối và chuyển dạ liên quan đến nguy cơ lây truyền sang trẻ sơ sinh, nhưng dữ liệu hiện tại cho thấy thời gian khoảng thời gian giữa vỡ ối và chuyển dạ không tương quan với nguy cơ lây truyền dọc ở bệnh nhân những người được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút có hoạt tính cao, có tải lượng virus thấp và nhận được zidovudine trướcvà trong khi sinh. Ngoài ra, một loạt 10 bệnh nhân bị PPROM được quản lý trong khi được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút không có trường hợp nào lây truyền HIV sang trẻ sơ sinh mặc dù tải lượng virus cao tới 23.000 bản sao/ mL. Thời gian tiềm ẩn dao động từ 4 giờ đến 4 ngày và tất cả đều được sinh mổ.

Quản lý bệnh nhân nhiễm HIV những người bị PPROM nên được cá thể hóa trên từng bệnh nhân liên quan đến các yếu tố bao gồm tuổi thai,phác đồ kháng vi-rút hiện tại và tải lượng vi-rút. Trong trường hợp liên quan đến tuổi thai rất non, trong đó bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút và quản lý mong đợi có thể phù hợp. Trong tất cả trường hợp, bệnh nhân cần được quản lý với sự tư vấn của một bác sĩ có chuyên môn về quản lý HIV ở thai kỳ. Hơn nữa, nên tuân thủ các hướng dẫn điều trị tiêu chuẩn trước và trong khi sinh, và các lựa chọn điều trị cần được thảo luận đầy đủ với bệnh nhân.

Chăm sóc bệnh nhân bị vỡ ối trước tuổi thai có thể nuôi được?

Phụ nữ có biểu hiện PROM trước khả năng sống sót của trẻ sơ sinh nên được tư vấn về những rủi ro và lợi ích của quản lý mong đợi so với sinh đẻ ngay lập tức. Tư vấn nên đánh giá thực tế về tình trạng kết quả trẻ sơ sinh. Sinh con ngay lập tức (chấm dứt thai kỳ bằng cách khởi phát chuyển dạ) và quản lý mong đợi ​​nên được tư vấn cho bệnh nhân thông tin mới nhất và chính xác nhất có thể.

Nếu bệnh nhân lựa chọn điều trị theo dõi, ổn định về mặt lâm sàng và không có bằng chứng nhiễm trùng sau đánh giá, quản lý và giám sát bệnh nhân ngoại trú có thể được xem xét. Các biện pháp theo dõi cần được hướng dẫn kỹ, và bệnh nhân nên đến bệnh viện nếu cô ấy có biểu hiện nhiễm trùng, chuyển dạ hoặc nhau bong non. Bệnh nhân nên theo dõi nhiệt độ cơ thể. Thông thường, những phụ nữ có nguy cơ bị PPROM có được chăm sóc khi bệnh nhân ngoại trú nhập viện một khi cái thai đã đạt đến khả năng sống sót và bệnh nhân sẽ chấp nhận các biện pháp can thiệp khác tùy thuộc vào thai.

Dùng corticosteroid trước sinh và kháng sinh dự phòng cho sự trưởng thành của thai nhi khi đạt đến khả năng tồn tại là phù hợp. Nhiều phương pháp siêu âm (như số đo và tỷ lệ lồng ngực, vận tốc dòng chảy trong mạch phổi và ước tính ba chiều thể tích phổi) đã được nghiên cứu để đánh giá sự phát triển của phổi trong giai đoạn trước sinh, nhưng tất có độ chính xác hạn chế và không thể được coi là đủ tin cậy để quản lý lâm sàng. Bởi vì hầu hết các nghiên cứu về kháng sinh dự phòng ở trẻ sinh non PPROM chỉ định cho bệnh nhân có tuổi thai > 24 0/7 tuần, không có dữ liệu đầy đủ để đánh giá rủi ro và lợi ích của việc xử lý sớm hơn (có thể xảy ra) các tuổi thai. Tuy nhiên, thật hợp lý khi xem xét một đợt kháng sinh phổ rộng cho thai kỳ kéo dài ở những bệnh nhân có PPROM chọn quản lý mong đợi. Không có bằng chứng nào ủng hộ việc sử dụng thuốc giảm co trong trường hợp PPROM có thể xảy ra, và trong trường hợp này thì không khuyến cáo.

Kết quả điều trị mong đợi của vỡ ối non sau chọc ối ở tam cá nguyệt thứ hai là gì?

Trong các nghiên cứu ở phụ nữ được chọc ối trong tam cá nguyệt thứ hai để chẩn đoán trước sinh các rối loạn di truyền, nguy cơ của PPROM nhỏ hơn 1%. Ngược lại với những bệnh nhân bị PPROM tự phát trong tam cá nguyệt thứ hai, tái sản sinh lượng nước ối bình thường và kết quả thuận lợi được mong đợi. Trong một loạt 11 bệnh nhân có khả năng sống sót PROM sau chọc ối di truyền, có một trường hợp sẩy thai có thể xảy ra, tái tích lũy nước ối bình thường xảy ra trong vòng 1 tháng ở 72% của bệnh nhân và tỷ lệ sống sót chu sinh là 91%. Sau khi được tư vấn thích hợp, bệnh nhân có nguy cơ bị PROM sau chọc ối di truyền thường là được quản lý theo mong đợi ​​như bệnh nhân ngoại trú. Các biện pháp phòng ngừa liên quan đến các triệu chứng của viêm màng ối và sẩy thai nên được đưa ra. Thăm khám theo dõi thường xuyên bằng siêu âm để đánh giá tình trạng lượng nước ối được khuyến khích

Bệnh nhân có tiền sử sinh non nên làm thế nào?

Bệnh nhân có tiền sử PPROM trước đó có nguy cơ cao hơn về PPROM tái phát và sinh non, và nên khai thác chi tiết tiền sử và bệnh sử khi bệnh nhân có tiền sử gợi ý về những biến chứng này. Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu kiểm tra các biện pháp can thiệp để ngăn ngừa PPROM tái phát. Phụ nữ có tiền sử sinh non nên được tư vấn rằng khoảng thời gian giữa các lần mang thai ngắn, đặc biệt là những trường hợp ngắn hơn 6 tháng, có thể có kết quả xấu khi mang thai .

Những bệnh nhân có tiền sử PPROM được đưa vào nghiên cứu bổ sung progesterone cho giảm tái phát sinh non, nhưng hầu hết các nghiên cứu không báo cáo tỷ lệ cụ thể phụ nữ bị PPROM trong nhóm nghiên cứu hoặc phân tích riêng kết quả ở những bệnh nhân đó. Tuy nhiên, do lợi ích tiềm năng của liệu pháp progesterone, phụ nữ có thai và trước đó đã có sinh non tự phát (do chuyển dạ còn nguyên vẹn ối hoặc PPROM) nên được cung cấp bổ sung progesterone theo chỉ định lâm sàng để giảm nguy cơ sinh non tái phát. Mặc dù việc đo siêu âm ngã âm đạo đánh giá cổ tử cung là một phương tiện an toàn và đáng tin cậy, chưa có thử nghiệm nào được thiết kế tốt về sinh non liên quan đến chiều dài cổ tử cung ở những phụ nữ có tiền sử PPROM. Tương tự với Progesteron nghiên cứu, những dữ liệu liên quan đến các thử nghiệm đánh giá đánh giá cổ tử cung, progesterone đặt âm đạo và khâu vòng eo cổ tử cung PPROM sinh non cũng không được báo cáo cụ thể. Vì vậy, cũng như với những phụ nữ sinh non tự phát , có thể cân nhắc phương pháp phẫu thuật khâu eo cổ tử cung qua sàng lọc đánh giá chiều dài cổ tử cung ngã âm đạo. Vị trí Cerclage có liên quan đến giảm đáng kể kết quả sinh non, mang lại lợi ích chu sinh và có thể được xem xét ở những phụ nữ có sự kết hợp giữa tiền sử và các phát hiện siêu âm: mang thai đơn thai, tiền sử sinh non tự phát khi tuổi thai dưới 34 tuần và chiều dài cổ tử cung ngắn< 25 mm ở tuổi thai < 24 tuần. Không có dữ liệu nào làm cơ sở cho khuyến cáo về tuổi thai tối ưu cho việc bắt đầu theo dõi và số lần đánh giá.

III. TÓM TẮT CÁC KHUYẾN NGHỊ VÀ KẾT LUẬN

1.Những khuyến nghị và kết luận dựa trên những bằng chứng khoa học nhất quán (Cấp độ A):

- Bệnh nhân có PPROM < 34 0/7 tuần thai kỳ nên được điều trị mong đợi nếu không có chống chỉ định đối với bà mẹ hoặc thai nhi.

- Khuyến cáo dùng một đợt corticosteroid duy nhất cho phụ nữ mang thai từ tuần thứ 24 0/7 của thai kỳ và 33 tuần thai 6/7 và có thể được xem xétdành cho phụ nữ mang thai có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày, kể cả đối với những người bị ối vỡ non, sớm nhất là vào tuần thứ 23 0/7 của thai kỳ.

- Khuyến cáo dùng một đợt corticosteroid duy nhất cho phụ nữ có tuổi thai từ 34 tuần 0/7 ngày đến 36 tuần 6/7 tuần có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày và những người chưa nhận được đợt corticosteroid trước sinh nếu tiến hành mô lấy thai hoặc sinh đẻ trong thời gian ≥ 24 giờ và không quá 7 ngày.

- Phụ nữ có thai non tháng < 32 tuần 0/7 ngày được cho là có nguy cơ sắp xảy ra nên được chỉ định điều trị bảo vệ thần kinh bằng magie sulfat.

- Để giảm nhiễm trùng bà mẹ và trẻ sơ sinh và bệnh suất phụ thuộc vào tuổi thai, liệu trình 7 ngày điều trị bằng kháng sinh tiềm tàng bằng sự kết hợp tiếp theo là ampicillin và erythromycin tiêm tĩnh mạch khuyến cáo sử dụng amoxicillin và erythromycin đường uống trong quá trình theo dõi thai phụ với PPROM < 34 tuần 0/7 ngày. Một số trung tâm đã thay thế sử dụng erythromycin với azithromycin trong các tình huống trong đó erythromycin không có sẵn hoặc mẹ không dung nạp được.

- Phụ nữ bị PPROM và thai nhi còn sống nên được điều trị dự phòng GBS trong khi sinh để ngăn ngừa lây truyền dọc bất kể các phương pháp điều trị bằng kháng sinh trước đó

2. Những khuyến nghị và kết luận dựa trên bằng chứng khoa học hạn chế và không nhất quán (Cấp độ B):

- Đối với phụ nữ bị PROM ở tuần thứ 37 0/7 của thai kỳ hoặc hơn, nếu chuyển dạ tự phát không xảy ra và không có chống chỉ định nên khuyến cáo khởi phát chuyển dạ, mặc dù có thể theo dõi thêm trong thời gian ngắn.

- Hoặc theo dõi hoặc sinh ngay lập tức trong bệnh nhân bị PROM từ 34 tuần ngày 0/7 đến 36 tuần 6/7 ngày đều là lựa chọn hợp lý, cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của bà mẹ và trẻ sơ sinh, và bệnh nhân cần được tư vấn rõ ràng. Việc chăm sóc cần được cá nhân hóa thông qua việc tư vấn để đưa ra quyết định và việc quản lý kỳ vọng không nên kéo dài quá 37 tuần 0/7 tuần ngày. Thuốc kháng sinh dự phòng không phù hợp ở giai đoạn này.

- Trong trường hợp ối vỡ và có dấu hiệu chuyển dạ, mặc dù liệu pháp giảm co chưa được chứng minh để kéo dài tuổi PPROM sinh non vì lợi ích steroid cho trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở tuổi thai quá non, hoặc đối với bà mẹ cần thời gian chuyển viện nhưng nên sử dụng thận trọng và tránh nếu có bằng chứng nhiễm trùng hoặc nhau bong non. Thuốc giảm go điều trị không được khuyến cáo trong bối cảnh trẻ sinh non PPROM từ 34 tuần 0/7 ngày đến 36 tuần 6/7 ngày. Với lợi ích tiềm năng của liệu pháp progesterone, phụ nữ mang đơn thai và đã từng sinh non tự phát trước đó(do chuyển dạ ối còn nguyên vẹn hoặc ối vỡ non) nên được bổ sung progesterone theo chỉ định lâm sàng để giảm nguy cơ sinh non tự phát tái phát.

3. Các kết luận dựa trên sự đồng thuận và ý kiến ​​chuyên gia (Mức độ C):

- Chẩn đoán ối vỡ non thường được xác nhận bằng đánh giá lâm sàng thông thường, trong đó bao gồm việc thăm khám nước ối đi qua từ ống cổ tử cung và tích tụ trong âm đạo, xét nghiệm pH đơn giản của dịch âm đạo hoặc test dương xỉ.

- Quản lý ngoại trú PPROM khi thai còn sống chưa được nghiên cứu đầy đủ để thiết lập sự an toàn và do đó không được khuyến khích. PPROM có thể được xem xét để chăm sóc tại nhà sau một thời gian đánh giá tại bệnh viện.

Nguồn: ACOG 2020, Prelabor Rupture of Membranes, by the American College of Obstetricians and Gynecologists. Published by Wolters Kluwer Health, Inc.