Bs Phạm Ngọc Na - Khoa Ung bướu

11. ĐIỀU TRỊ

(Loạn sản mức độ nặng/ ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm)
- AJCC bao gồm giai đoạn 0 (tis) trong khi đó FIGO thì không chia giai đoạn 0.
- Tổn thương không xâm lấn nên được điều trị phẫu thuật điện, phẫu thuật laser, phẫu thuật áp lạnh,phẫu thuật cắt bỏ,khoét chóp cổ tử cung hoặc các phương pháp phẫu thuật khác.
-  Một phương pháp vừa có giá trị chẩn đoán lẫn điều trị là cắt vòng dây điện LEEP. Đó là phương pháp dùng vòng mảnh có điện thế thấp để khoét vùng tổn thương cổ tử cung với mục đích điều trị và lấy giải phẫu bệnh.
-  Phẫu thuật lạnh (CKC) là cắt bỏ vùng bị tổn thương bằng dao lạnh tránh tác động lên vùng lành tính xung quanh,trong phần lớn trường hợp LEEP được chấp nhận thay thế CKC bởi vì thủ tục nhanh chóng, bệnh nhân gây tê tại chỗ và có thể ngoại trú.
- Tùy vào tình trạng bệnh , type bệnh mà có chỉ định điều trị ,như trong ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ, ung thư tế bào vảy không xâm lấn , CKC là lựa chọn ưu tiên.
- Cắt tử cung toàn bộ được ưu tiên lựa chọn trong ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ ở những phụ nữ đã có con.Nếu như mong muốn bảo tồn khả năng sinh sản thì cắt 1 phần tử cung đến vùng rìa âm tính cùng với theo dõi sát được khuyến cáo.

Ung thư tử cung giai đoạn xâm lấn

Điều trị ở giai đoạn này tùy thuộc vào kích thước khối u. Đối với những khối u có kích thước nhỏ điều trị phẫu thuật hoặc xạ trị, đối với những khối u kích thước lớn thường được điều trị với xạ trị.
Kết quả từ năm thử nghiệm ngẫu nhiên bệnh nhân ở giai đoạn 3 cho thấy tiên lượng sống ở những bệnh điều trị xạ trị đồng thời với hóa chất cisplatin tốt hơn so với xạ trị đơn độc. Những thử nghiệm này đã chứng minh giảm 30%- 50% nguy cơ tử vong ở bệnh nhân có khối u giai đoạn FIGO IB2 đến IVA và bệnh nhân có khối u giai đoạn FIGO I đến IIA với yếu tố tiên lượng xấu (hạch vùng chậu xâm lấn,x âm lấn mô xung quanh tử cung, dương tính vùng rìa) so với xạ trị đơn thuần.
Dựa trên những thông tin này, viện ung thư quốc gia đưa ra khuyến cáo lâm sàng xem xét hóa xạ đồng thời trong điều trị ung thư tử cung giai đoạn xâm lấn.
Phác đồ phổ biến nhất là đồng thời hóa trị hằng tuần với cisplatin 40mg/m2 06 chu kỳ đồng thời xạ trị, cách khác có thể thay cisplatin bởi 5 FU trong 3-4 tuần đồng thời với xạ trị được chấp nhận.

Giai đoạn IA

Trước khi điều trị, việc quan trọng nhất cần xác định bao gồm:
1/ Bệnh nhân có nguyện vọng sinh con nữa hay không.
2/ Khả năng y tế.
3/ Hạch xâm lấn LVS1 từ kết quả sinh thiết .
- Đối với những bệnh nhân không di căn hạch và âm tính trên mẫu bệnh phẩm LEEP hoặc CKC và những người đã sinh đủ con, cắt bỏ toàn tử cung được chỉ định.
- Đối với những bệnh nhân di căn hạch hoặc dương tính vùng rìa, phẫu thuật cắt toàn bộ tử cung với vét hạch vùng chậu được chỉ định.
- Đối với bệnh nhân muốn bảo tồn khả năng sinh sản, cắt 1 phần tử cung với những trường hợp không xâm lấn xung quanh, sau đó theo dõi sát. Tuy nhiên , nếu xâm lấn xung quanh thì cần cân nhắc điều trị hoặc là sinh thiết nón hoặc phẫu thuật cắt bỏ cổ tử cung với nạo vét hạch cạnh động mạch đối với bệnh nhân nhân có di căn hạch hoặc ngi ngờ di căn hạch.

GIAI ĐOẠN IA2,IB,IIA1

- Điều trị chung với những bệnh nhân giai đoạn này bao gồm:
+ Đối với bệnh nhân không sinh con nữa phẫu thuật cắt toàn bộ cổ tử cung cộng với vét hạch vùng chậu ,hạch cạnh động mạch chủ.
+ Phẫu thuật cắt toàn bộ tử cung cải biên và vét hạch vùng chậu, hạch cạnh động mạch chủ với những bệnh nhân di căn hạch hoặc nghi ngờ di căn hạch.
+Hóa xạ đồng thời (xạ toàn bộ khung chậu và xạ trị áp sát).
- Tất cả các phương pháp đều hiệu quả như nhưng khác nhau ở tình trạng bệnh và biến chứng.
-  Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm , phẫu thuật được chỉ định đầu tiên hơn là hóa xạ trị để tránh độc tính lâu dài trên bệnh nhân.
-  Lựa chọn tối ưu tùy thuộc vào tuổi bệnh nhân, kế hoach sinh con,giai đoạn bệnh,bệnh phối hợp,phân loại mô bệnh học.

GIAI ĐOẠN IB2 – IIA2

- Các phương pháp điều trị:
+ Hóa xạ đồng thời (xạ toàn bộ khung chậu và xạ áp sát) thường được ưu tiên.
+ Cắt toàn bộ tử cung cộng với vét hạch vùng chậu, hạch cạnh động mạch chủ trong trường hợp di căn hoặc nghi ngờ di căn.
-  Xét nghiệm hình ảnh (bao gồm PET/CT) là những gợi ý chẩn đoán giai đoạn xâm lấn.
-  Hóa xạ đồng thời với cisplatin tăng tiên lượng sống cho bệnh nhân
Phẫu thuật:
- Cắt toàn bộ tử cung sau hóa xạ đồng thời không làm tăng tiên lượng sống và tình trạng bệnh.
- Điều trị bổ trợ phẫu thuật không được chỉ định thường xuyên nhưng vẫn được cân nhắc ở những bệnh nhân khối u còn sót lại ở tử cung hoặc xạ áp sát với những tổn thương vùng dưới âm đạo.
- Phẫu thuật nội soi ổ bụng giúp rút ngắn thời gian hồi phục và thời gian nằm viện, giảm mất máu, hiện tại phương pháp này đươcj sử dụng rộng rãi.
- Phẫu thuật cắt cổ tử cung toàn bộ là phẫu thuật bảo toàn khả năng sinh sản, có thể là lựa chon đối với bệnh nhân có khối u nhỏ, bệnh giai đoạn sớm (IA1- IB1).
- Lấy mẫu hạch cận động mạch chủ thường đươc chỉ định với những bệnh nhân có di căn hạch chậu, hạch lớn hoặc bệnh nhân có khối u lớn

Chỉ định điều trị bổ trợ

- Nguy cơ tái phát cao:
+ Dương tính hoặc xâm lấn xung quanh.
+ Di căn hạch.
+ Xâm lấn các cơ quan lân cận.
-  Nguy cơ tái phát trung bình:
+ LVS1.
+ Xâm lấn cơ quan tiêu hóa( lớn hơn từ 1 – 3).
+ Khối u có kích thước lớn hơn 4 cm

Điều trị bổ trợ

- Đối với phụ nữ đã trải qua cắt bỏ tử hoàn toàn nên điều trị hóa chất bổ trợ với những bệnh nhân có yếu tố nghi cơ cao:
+ Đối với phụ nữ yếu tố nguy cơ trung bình, thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh điều trị bổ trợ giúp tiên lượng sống của bệnh nhân tốt hơn.
+ Đối với phụ nữ có nguy cơ cao điều trị bổ trợ hóa xạ đồng thời tăng tiên lượng sống của bệnh nhân.
- Sau phẫu thuât cắt toàn bộ tử cung nên điều trị xạ hóa đồng thời với cisplatin nên được chỉ định

GIAI ĐOẠN IIB,III,IV

- Đối với bệnh nhân giai đoạn IIB –IVA của bệnh, điều trị nên dựa vào kích thước khối u xạ trị với hóa trị đồng thời với cisplatin.
- PET/CT và phẫu thuật đánh giá giai đoạn (phẫu thuật ngoài ổ bụng và phẫu thuật nội soi cắt hạch) để đánh giá chính xác tình trạng di căn nhằm đưa ra hướng điều trị thích hợp.
- Bệnh nhân ở giai đoạn IV (xâm lấn ổ bụng hoặc bang quang) chỉ định hóa xạ trị hạn chế (viêm cấp hoặc mạn tính vùng chậu, khối u vùng chậu) phẫu thuật nạo toàn bộ vùng chậu.
- Bệnh nhân giai đoạn di căn xa (IVB) nên hóa trị toàn thân có hoặc không có xạ trị

Hóa trị giảm nhẹ:
- Không có tiêu chuẩn nào được đưa ra là hóa trị có thể làm thuyên giảm hoàn toàn bệnh.
- Hóa trị phối hợp với platinum được chứng minh hiệu quả hơn so với hóa trị đơn độc.
- Cisplatin/paclitaxel cho thấy hiệu quả hơn so với hóa trị đơn độc với cisplatin. Dữ liệu sơ bộ từ những thử nghiệm ở nhật cho thấy hiệu quả như nhau giữa carboplatin/taxol với cisplatin /taxol.
- Cisplatin/topotecan được chứng minh là đáp ứng vượt trội và tiên lượng sống trung bình cao hơn điều trị dơn chất cisplatin.
- Cisplatin / paclitaxel và carboplatin/ paclitaxel thường được dung điều trị trong trường hợp di căn xa và ung thư tử cung tái phát, cisplatin/ topotecan, cisplatin / gemcitabine hoặc hóa trị đơn chất có thể thay thế.
- Các hóa chất hay được dùng trong điều trị:
Cisplatin( tỷ lệ 20%-30%)
Ifosfomid (tỷ lệ15 %– 33%)
Carboplatin (tỷ lệ 15%-28%)
Paclitaxel (17% – 25%)
- Các loại hóa chất khác hay được sử dụng bao gồm : Irinotecan , vinorelbine,gemcitabine,bevacizumab, docetaxel, 5 FU ,mitomycin, topotecan, pemetrexed.

(Theo “The Bethesda handbook of clinical oncology 4th edition”)