Bs Vũ Thị Lê Thuỳ - Nội Thận-Nội tiết

ORLANDO - Phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường type 2 nên bắt đầu với đánh giá tình trạng bệnh tim mạch (CVD), các bệnh đi kèm khác và các ưu tiên của bệnh nhân, theo dự thảo của tuyên bố đồng thuận năm 2018 sắp tới của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội nghiên cứu bệnh đái tháo đuờng Châu Âu (EASD).

Tuyên bố này nhằm mục đích giúp các bác sĩ điều trị hướng các lựa chọn ngày càng phức tạp về quản lý tăng đường huyết ở bệnh đái tháo đường type 2, đặc biệt chú trọng vào dữ liệu được công bố từ năm 2014, bao gồm cả những lợi ích tim mạch của thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri glucose 2 (SGLT2) và thuốc đồng vận GLP-1.

"Trọng tâm của báo cáo đồng thuận này không phải là mục tiêu đường huyết của từng cá nhân hoặc về cách chọn mục tiêu cá nhân, mà là cách đạt được mục tiêu đường huyết của từng bệnh nhân có tính đến các yếu tố bệnh nhân và lựa chọn liệu pháp ngày càng tăng để kiểm soát đường huyết", đồng tác giả Judith Fradkin, MD, thuộc Viện Quốc gia về Bệnh tiểu đường và Tiêu hóa và Bệnh thận (NIDDK), Bethesda, Maryland, cho biết.

Tài liệu dự thảo vẫn khuyến cáo metformin là liệu pháp đầu tiên, nhưng bây giờ ủng hộ thuốc chủ vận GLP-1 tiêm hoặc thuốc ức chế SGLT2 như liệu pháp thứ hai trên insulin, tùy thuộc vào đặc điểm bệnh nhân tiềm ẩn và các vấn đề khác như khả năng chi trả / khả năng tiếp cận của thuốc.

Các nhà quan sát thường phản ứng tốt với tài liệu dự thảo.

Trong một cuộc phỏng vấn, Silvio E. Inzucchi, MD, thuộc trường Y Đại học Yale, New Haven, Connecticut, người đồng chủ tọa bảng báo cáo năm 2015 và 2012 ADA / EASD nhưng không tham gia vào phiên bản 2018, nói rằng thời gian của các phát biểu trước đó "có một số ít các bằng chứng thử nghiệm lâm sàng tốt để căn cứ vào việc ra quyết định, đặc biệt là về CVD ... Vì vậy, có một chút không hài lòng bởi vì tất cả điều đó nói là bắt đầu với metformin và sau đó làm một cái gì đó khác. "

Nhưng bây giờ, "trong 2 đến 3 năm qua, chúng tôi có một số liệu ngày càng tăng mà trên đó chúng tôi có thể thực sự tiếp tục chiến lược các phương pháp tiếp cận tập trung vào bệnh nhân của chúng tôi để chăm sóc", ông giải thích.

Những người khác hài lòng rằng tài liệu cũng nêu rõ những hạn chế của bằng chứng, và rằng sẽ có một số lời khuyên thực tế tốt cho các bác sĩ chăm sóc chính, những người đang ngày càng phải quản lý bệnh đái tháo đường type 2. Điều này sẽ bao gồm một hình ảnh rõ ràng chỉ ra những loại bệnh đái tháo đường type 2 nên được dừng lại, hoặc giảm liều của họ, khi điều trị được tăng cường. Và chi phí của thuốc được giải quyết, với sự thừa nhận rằng nó có thể là cần thiết để sử dụng để quản lý đái tháo đường type 2 chung hoặc insulin cũ nếu đó là tất cả bệnh nhân có thể đủ khả năng.  

Có một số cuộc tranh luận, tuy nhiên, liên quan đến thực tế là nhiều thành viên của ban soạn thảo đã có những xung đột lợi ích đáng kể với các công ty dược phẩm.

1. Bước đầu tiên: Đánh giá tình trạng bệnh tim mạch 

Nói chung, tài liệu ADA / EASD sẽ tư vấn đánh giá tình trạng bệnh tim mạch như là bước đầu tiên trong việc xác định phương pháp điều trị. Các thuật toán riêng biệt sẽ giải quyết các bệnh nhân bị bệnh tim mạch xơ vữa động mạch (ASCVD) và những người bị suy tim.

Sửa đổi lối sống và metformin vẫn được coi là nền tảng của điều trị, mặc dù bảng điều khiển đã tranh luận về vai trò đang diễn ra của metformin như là liệu pháp dược lý đầu tiên. Cuối cùng, họ đã chọn để gắn bó với các khuyến nghị cho bây giờ vì chi phí thấp và được chứng minh an toàn và hiệu quả.

Sau đó, đối với những bệnh nhân mà ASCVD chiếm ưu thế, một chất chủ vận thụ thể GLP-1 với lợi ích CVD đã được chứng minh hoặc chất ức chế SGLT2 với lợi ích CVD đã được chứng minh (miễn là bệnh nhân có chức năng thận đầy đủ) được khuyến cáo theo thứ tự đó.

Thứ tự này được đảo ngược ở những bệnh nhân có suy tim chiếm ưu thế: liệt kê trước là thuốc ức chế SGLT2 với bằng chứng giảm suy tim trong thử nghiệm kết quả tim mạch (nếu bệnh nhân có chức năng thận đầy đủ), với chất chủ vận thụ thể GLP-1 như một lựa chọn thay thế.

"Có gì mới kể từ năm 2015 là chúng tôi khuyến cáo rằng những bệnh đi kèm này được xem là đầu tiên và quan trọng nhất, bởi vì chúng ảnh hưởng đến lựa chọn thuốc hạ đường huyết cụ thể ... Sự hiện diện của CVD là một dấu hiệu hấp dẫn cho việc lựa chọn một số thuốc hạ glucose nhất định "Một đồng tác giả khác, Deborah J. Wexler, thuộc Bệnh viện đa khoa Massachusetts, Boston, cho biết.

Thuật toán dự thảo không thực sự xác định rằng một chất ức chế SGLT2 hoặc chất chủ vận GLP-1 chỉ nên được thêm vào nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu HbA1c với metformin và lối sống: ngôn ngữ có thể được cho phép trên điểm đó, Chủ tịch John B. Buse, MD, Tiến sĩ, Đại học Bắc Carolina, Chapel Hill, nói với Medscape Medical News .

Trong các lớp học, ưu tiên được trao cho hoạt chất liraglutide của thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 dựa trên thử nghiệm LEADER và hoạt chất empagliflozin trong số các thuốc ức chế SGLT2 dựa trên EMPA-REG OUTCOME.

2. Đối với bệnh nhân không có CVD, tập trung vào các yếu tố cá nhân khác

Đối với bệnh nhân không có ASCV hoặc suy tim, ưu tiên tiếp theo là tập trung vào nhu cầu và sở thích của bệnh nhân để tránh tăng cân và hạ đường huyết. Tài liệu hướng dẫn cho các cá nhân cụ thể.

Các phần khác sẽ kết hợp thông tin mới về bệnh thận mãn tính, điều trị dinh dưỡng y khoa, phẫu thuật trao đổi chất, bắt đầu tiêm - với ưu tiên mới của chất chủ vận thụ thể GLP-1 trên insulin - và tư vấn về việc điều chỉnh bệnh nhân từ thuốc uống khi bắt đầu tiêm. Sau đó được thực hiện bằng cách sử dụng đồ họa ánh sáng màu đỏ, vàng và xanh lá cây.

Chi phí của thuốc cũng sẽ được giải quyết, với sự thừa nhận rằng nó vẫn có thể cần thiết để kê toa sulfonylureas, thiazolidinediones, hoặc insulin lâu hơn nếu đó là tất cả các bệnh nhân có thể đủ khả năng.

3. Phản hồi tích cực cho đến nay: Thông tin tốt cho các bác sĩ chăm sóc chính .

"Ủy ban đã làm một công việc ngoạn mục trong việc tổng hợp thông tin, và cũng chỉ ra nơi mà bằng chứng còn thiếu. Tôi nghĩ rằng cách tiếp cận xác định liệu một người nào đó có CVD như là một nút quyết định ban đầu có ý nghĩa hay không", Inzucchi nói với Medscape Medical News .

Khi được hỏi ý kiến ​​của mình về dự thảo, M. Sue Kirkman, MD, thuộc Đại học Y khoa Đại học Bắc Carolina, người đã tham gia vào các hướng dẫn ADA ở vị trí cũ của mình tại hiệp hội, nói với Medscape Medical News, "Nhìn chung cập nhật cho các tác giả đã xem xét tăng đáng kể cơ sở bằng chứng kể từ phiên bản cuối cùng ... Họ cũng đưa ra những cân nhắc về các vấn đề chính sách, chẳng hạn như chi phí thuốc. "

Và, Kirkman nói thêm, "Họ cẩn thận thảo luận về những hạn chế của bằng chứng." "Mục yêu thích cá nhân" của cô là báo trước rằng "ngoài liệu pháp kép là vùng không có bằng chứng", và nhấn mạnh rằng lợi ích tim mạch của thuốc ức chế SGLT2 và chất chủ vận thụ thể GLP-1 chỉ được chứng minh ở những bệnh nhân có CVD đã được thiết lập. 

Cô cũng đặc biệt thích đồ họa "dùng ánh sáng" chỉ ra rằng thuốc nên được dừng lại hoặc giảm một khi các loại thuốc khác được thêm vào, lưu ý, "Đây là một câu hỏi phổ biến tôi nhận được từ các nhà cung cấp chăm sóc chính về tăng cường điều trị."

4. Xung đột lợi ích: Không thể tránh khỏi? 

Nhưng Kirkman đã làm hỏng bảng điều khiển ở cả hai đồng chủ tịch, Buse và Melanie J. Davies, MD, Đại học Leicester, Vương quốc Anh, có danh sách dài các tiết lộ với các công ty dược phẩm rằng loại thuốc tiểu đường loại 2, cũng như một số loại khác - nhưng không tất cả - trong bảng điều khiển 10 thành viên.

Thành viên khán giả John Yudkin, MD, Giáo sư danh dự tại Đại học London, Vương quốc Anh, cũng nêu vấn đề trong cuộc thảo luận phiên, lưu ý rằng hướng dẫn của Viện Y học Hoa Kỳ (IMO) (nay là Học viện Y khoa) kêu gọi ít nhất một bàn ghế không có tiết lộ.

"Có vẻ như đã có một nỗ lực để có thành viên hội đồng không có xung đột lợi ích, nhưng các tiêu chuẩn IOM cho rằng ghế của một bảng điều khiển, hoặc ít nhất một đồng chủ tịch, là xung đột miễn phí", Kirkman nói với Medscape Medical News .

"Cả hai ghế đều là người tốt và tôi không cảm thấy thiên vị đặc biệt đối với các loại thuốc hoặc lớp học cụ thể, nhưng quang học là tất cả, và điều này có thể giúp người ngoài quỹ đạo ADA và EASD dễ dàng giảm giá tuyên bố."

Được hỏi để bình luận về vấn đề này, Inzucchi nói: "Tôi không biết liệu tôi có giải pháp nào cho vấn đề này hay không. Rất nhiều người trong chúng tôi đang học tập và quan tâm đến lĩnh vực cụ thể này sẽ tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng. Và khi bạn ' Tôi nghĩ rằng đó là một cái gì đó để giữ một mắt trên, nhưng tôi chắc chắn không nghĩ rằng nó làm mất hiệu lực khuyến nghị của ủy ban bởi vì một số các chuyên gia hàng đầu trên thế giới những người bạn thực sự muốn ý kiến ​​của những người đang nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng. "

Inzucchi cũng lưu ý rằng mối quan hệ tài chính với các công ty dược không phải là nguồn thiên vị duy nhất: đôi khi các nhà nghiên cứu đã đặt nền móng vào một khái niệm hoặc cơ chế cụ thể mà họ có thể cố gắng bảo vệ ngay cả khi đối mặt với bằng chứng mâu thuẫn.

"Có thể có một số xung đột chuyên nghiệp khó xác định hơn. Vì vậy, tôi nghĩ cách tốt nhất là có một ủy ban lớn, một cuộc tranh luận tốt, và hy vọng rằng các khuyến nghị tốt nhất sẽ được đưa ra."

Inzucchi báo cáo là một nhà tư vấn cho Alere, Janssen, và VTV Therapeutics, và các mối quan hệ bổ sung với AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Intarcia Therapeutics, Dược phẩm Lexicon, Novo Nordisk và Sanofi. Buse báo cáo nhận hỗ trợ nghiên cứu từ, sở hữu cổ phần trong, và / hoặc là một cố vấn cho Adocia, ADA, AstraZeneca, Dexcom, Elcelyx, Eli Lilly, Fractyl, Intarcia, Lexicon, Metavention, NIDDK, Viện Khoa học Y tế Môi trường Quốc gia, NovaTarg, Novo Nordisk, Sanofi, Thâm Quyến Hightide Dược sinh học, VTV Therapeutics, Boehringer Ingelheim, Johnson & Johnson, Trung tâm Quốc gia về Tiến bộ Khoa học Dịch, Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia, Viện Nghiên cứu Kết quả Bệnh nhân, và Theracos. Tổ chức của Kirkman nhận hỗ trợ nghiên cứu từ Novo Nordisk và Theracos cho các nghiên cứu về thuốc trị tiểu đường loại 2, và cô nhận được tài trợ từ Viện Y tế Quốc gia. Davies báo cáo mối quan hệ với AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Janssen, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Servier, Intarcia Therapeutics và Tổng công ty Dược phẩm Mitsubishi Tanabe. Fradkin và Wexler đã báo cáo không có mối quan hệ tài chính có liên quan.

Nguồn dịch: American Diabetes Association 2018 Scientific Sessions. June 26, 2018; Orlando, Florida.