I. ĐẠI CƯƠNG

Choáng được định nghĩa là tình trạng trụy tuần hoàn kéo dài gây giảm tưới máu tổ chức. Trụy tuần hoàn được xác định khi HATT≤ 80mmHg, mạch nhanh trên 100 lần/phút, giảm tưới máu cơ quan gây nên rối loạn chuyển hóa do thiếu oxy và dưỡng chất ở ngoại vi.

- Choáng tim: có thể do giảm sức co bóp cơ tim hoặc do giảm đổ đầy thất trong chèn ép tim cấp.

- Choáng giảm thể tích: mất máu cấp, mất nước do nôn mửa, bỏng rộng…

- Choáng do rối loạn phân phối thể tích hiệu lực: không có giảm thể tích tuần hoàn nhưng do dãn mạch quá nhiều có thể do nhiễm trùng- nhiễm độc, phản vệ, gây tê tủy sống…

- Choáng thần kinh: cũng có thể xếp vào choáng do rối loạn phân phối trong trường hợp đau do đa chấn thương…

Thuốc tăng co vận mạch gồm hai nhóm chính: các catecholamine có tác động inotrop (+) và ức chế phosphodiesterase nhóm III, trong phạm vi bài viết này chúng tôi chỉ đề cập đến các catecholamine. Tác động của các catecholamine nội sinh và ngoại sinh thông qua thụ thể α-adrenergic, β-adrenergic và dopaminergic. Thụ thể α-adrenergic gồm α1 nằm ở hậu hạch cơ trơn mạch máu và cơ tim, ở cơ trơn mạch máu gây co mạch vừa, ở tim có tác động inotrop (+) yếu, thụ thể α2 ở tiền hạch khi kích thích giảm phóng thích nor-adrénalin ở đầu tận cùng thần kinh ngoại biên cũng như giảm tính giao cảm từ hệ thần kinh trung ương. Thụ thể β-adrenergic gồm β1và β2 , β1 ở tim gây tăng co, tăng dẫn truyền, hoạt động của chúng do Nor-epinephrine được phóng thích từ trong tim. β2 ở cơ trơn mạch máu gây dãn mạch, ở phế quản gây dãn phế quản… Thụ thể β2 hoạt động bởi catecholamine được phóng thích ở ngoại biên như tủy thượng thận… Thụ thể dopaminergic nằm ở tuần hoàn thận, mạc treo, mạch vành…gây dãn động mạch.

II. THUỐC VẬN MẠCH THƯỜNG DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ CHOÁNG

2.1. Adrénalin

- Adrénalin có tác dụng hổn hợp trên cả β1, β2 và α ở liều cao, liều thấp <0,01 µg/kg/phút làm giảm huyết áp do tác dụng trên β2 ở cơ vân gây dãn mạch, đây cũng là liều dùng để dãn phế quản trong hen phế quản cấp nặng và kháng trị. Liều cao > 0,02µg/kg/phút tác động chủ yếu trên thụ thể α làm tăng trở kháng ngoại biên và tăng huyết áp.

- Adrénalin dùng trong ngưng tuần hoàn nhờ vào tác dụng trên β1 và α nhằm làm tăng tính co bóp, dẫn truyền trong tim và co mạch để đảm bảo cung lượng tuần hoàn, trong trường hợp này thường dùng liều cao sau đó duy trì với liều trung bình trong thời gian ngắn để tránh co mạch tạng gây thiếu máu tổ chức.

- Trong trường hợp rung thất sóng nhỏ, adrénalin được dùng chuyển thành rung thất sóng lớn để sốc điện phá rung có hiệu quả.

- Adrénalin chỉ định tốt trong choáng phản vệ vì ngoài tác dụng tái phân phối tuần hoàn ngoại vi vì co mạch làm còn có tác dụng ức chế giải phóng histamin và kháng histamin. Nếu choáng nhẹ thì tiêm dưới da 0,3-0,5mg, nhắc lại sau 10-15 phút, nếu choáng nặng thì tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch trong thời gian ngắn, giảm liều rồi ngưng hoặc chuyển sang dopamin để duy trì huyết áp nhằm tránh tình trạng co tiểu động mạch thận.

- Adrénalin còn được dùng khi muốn tăng nhịp tim mà atropin không khắc phục được trong thời gian chờ đặt máy tạo nhịp.

2.2. Nor-adrénalin

- Nor-adrénalin là chất tiền thân sinh lí của adrénalin, tác dụng chủ yếu trên mạch máu thông qua thụ thể α1, thứ yếu trên tim thông qua thụ thể β1. Nor-adrénalin nội sinh được phóng thích từ đầu tận cùng thần kinh tim có tác dụng tăng sức co bóp cơ tim và làm tăng nhịp tim. Ở liều điều trị, nor-adrénalin tác động chính là co mạch ngoại biên (kích thích α1), tác dụng này gấp 1,5 lần adrénalin cùng liều lượng, đó là ưu điểm chính của nor-adrénalin so với adrénlin trong các trường hợp choáng chung. Ngoài ra, trong choáng tim nor-adrénalin ít tác dụng trên β hơn adrénalin nên ít gây tăng nhịp tim. Một điểm khác biệt của nor-adrénalin so với adrénalin là ở liều thấp không gây tụt huyết áp.

- Nor-adrénalin được chỉ định trong các trường hợp choáng nặng (HATT < 60mmHg) nhằm làm tăng huyết áp động mạch và duy trì lưu lượng máu cần thiết đến các cơ quan sống. Nor-adrénalin được xem xét phối hợp khi dobutamin và dopamin đã đủ liều mà chưa nâng được HATB.

- Liều dùng khởi đầu 0,5-1µg/kg/phút đến tối đa 30µg/kg/phút, liều để duy trì huyết áp là 2-16µg/kg/phút truyền tĩnh mạch trung tâm. Nếu dùng kéo dài, liều cao mà chưa thể nâng HATT thì cũng tránh dùng quá 24 giờ để tránh co mạch thận làm hoại tử ống thận cấp, trong trường hợp này cần xem xét chuyển sang dùng phối hợp dopamin hay dobutamin liều cao.

2.3. Dopamin

- Dopamin là một catecholamine nội sinh, tiền chất của nor-adrénalin và adrénalin, có tác dụng lên thụ thể α1, β1 và dopaminergic ở liều thấp.

- Ở liều thấp (1-5μg/kg/phút) tác động đầu tiên là kích thích thụ thể dopaminergic gây dãn mạch đặc biệt là mạch thận, mạc treo, mạch vành tuy nhiên không gây giảm sức cản ngoại vi, không làm thay đổi huyết áp. Đối với mạch thận, dopamin làm cung lượng thận tăng, mức lọc cầu thận tăng, thận tăng đào thải nước và natri.

- Ở liều trung bình (5-10μg/kg/phút), dopamin có tác động trên thụ thể β1 gây inotrop(+) trên cơ tim, dopamin cũng gây phóng thích nor-adrénalin từ đầu tận cùng thần kinh làm tăng co bóp cơ tim, tăng nhẹ tần số tim. Dopamin thường tăng HATT và ít ảnh hưởng đến HATTr, tổng kháng lực ngoại biên không thay đổi khi dùng liều trung bình có lẽ do dopamin giảm kháng lực mạch thận, mạc treo trong khi chỉ tăng nhẹ ở những mạch khác.

- Ở liều cao hơn (trên 10μg/kg/phút), dopamin kích thích thụ thể α1 gây co mạch, tăng trở kháng ngoại biên, tăng huyết áp nhưng lại làm giảm tưới máu các cơ quan như thận, tim, gan…Vì lẽ đó, dùng dopamin nên dùng ở liều thấp nhất mà đạt được hiệu quả mong muốn, kết hợp dopamin với dãn mạch hay phối hợp dopamin và dobutamin tốt hơn là tăng dopamin liều tối đa đến ngưỡng co mạch.

- Dopamin được chỉ định trong các trường hợp: trụy tim mạch, choáng tim, choáng nhiễm trùng, suy cơ tim sau phẫu thuật, lợi tiểu trong suy thận cấp. Dùng liều thấp hay trung bình làm cải thiện chức năng tim, hạn chế suy thận cấp trong choáng, ít gây rối loạn nhịp, tương đối rẽ tiền, với những lí do đó, dopamin là thuốc được lựa chọn đầu tay trong các trường hợp choáng hiện nay.

* Trong suy tim trơ, dopamin được truyền tĩnh mạch trong thời gian ngắn, liều thấp, khởi đầu 0,5-1μg/kg/phút, tăng liều đến khi lượng nước tiểu, huyết áp và nhịp tim chấp nhận được. Có thể tránh co mạch bằng cách cho thêm thuốc ức chế α hoặc sodium nitroprusside.

* Choáng tim, chỉ định khi HATT < 80mmHg, liều bắt đầu 2-3μg/kg/phút, tăng dần sao cho PCWP giảm < 20mmHg và CI >2L/phút/m2, có thể tăng đến 20μg/kg/phút, liều cao hơn có lẽ không hiệu quả, nguy cơ rối loạn nhịp có thể xuất hiện ở liều 10μg/kg/phút ở những bệnh nhân suy tim hay nhồi máu cơ tim.

* Choáng nhiễm trùng, dopamin có hiệu quả inotrop(+) và tăng lượng nước tiểu, thường dùng liều 5-10μg/kg/phút, có thể dùng liều thấp hơn phối hợp với nor-adrénalin trong thời gian ngắn để tránh co mạch thận.

* Choáng phối hợp trong đa chấn thương, chỉ được chỉ định khi có bằng chứng đủ thể tích tuần hoàn, phải bù dịch, theo dõi CVP, nếu đã đủ dịch mà huyết áp không cải thiện, liều trung bình dopamin được xem xét.

2.4. Dobutamin

- Dobutamin là catecholamine tổng hợp tác động trực tiếp trên thụ thể β1, rất yếu với thụ thể α1và β2 nên ít gây nên tăng nhịp tim, ít gây rối loạn nhịp so với các catecholamine khác. Dobutamin không có tác động trên thụ thể dopaminergic, không bị tác động bởi dự trữ nor-adrénalin. Dobutamin được chỉ định khi cần  cải thiện sức co bóp cơ tim hơn là mong muốn tăng nhanh huyết áp, tác dụng này mạnh hơn dopamin, adrénalin và isoprenalin. Dobutamin làm tăng cung lượng tim, cung lượng thận, cung lượng vành, làm giảm nguy cơ mất quân bình cung cầu oxy nên thường được sử dụng trong suy tim do nhồi máu cơ tim không kèm giảm huyết áp trầm trọng.

- Trong tụt huyết áp nặng, kích thích β2 của dobutamin có thể gây hại nên cần thêm thuốc co mạch mạnh như nor-adrénalin hay dopamin để tăng trở kháng ngoại biên.

- Chỉ định dobutamin trong các trường hợp suy tim ứ huyết, suy tim cấp sau nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim, choáng tim, quá liều thuốc ức chế β.

* Trong nhồi máu cơ tim, liều khởi đầu là 2,5μg/kg/phút, tăng dần liều, theo dõi đáp ứng lâm sàng, chỉ số huyết động sao cho nhịp tim không vượt quá 10% so với ban đầu, không có rối loạn nhịp hoặc đạt liều tối đa 30μg/kg/phút.

* Trong choáng tim, dùng đơn độc khi HATT >80mmHg, trong trường hợp HATT thấp hơn 80mmHg, phối hợp với các thuốc vận mạch khác cần được xem xét.

* Trong suy tim ứ huyết, dobutamin được sử dụng ở bệnh nhân suy tim kháng trị hay giai đoạn lúc mới nhập viện. Việc điều trị này cải thiện cung lượng tim, tăng lượng máu đến thận, giảm ứ muối, nước ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế men chuyển lâu ngày. Liều dùng thường là 2-5μg/kg/phút, liều cao hơn có thể gây rối loạn nhịp, giảm kali máu, thiếu máu cơ tim. Bất lợi của dobutamin là trong suy tim ứ huyết có hiện tượng quay đầu thụ thể β (điều chỉnh xuống Down- Regulation) nên dobutamin không hiệu quả, điều trị dài này có thể gây giảm thụ thể thêm nhất là sau 72 giờ.

* Dobutamin còn được dùng trong nghiệm pháp gắng sức thăm dò suy mạch vành.

III. SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG MỘT SỐ THỂ CHOÁNG

* Choáng tim

- Dobutamin dùng khi HATT > 80mmHg mục tiêu tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, ít gây tăng công tim, ít gây rối loạn nhịp.

- Dopamin nên dùng khi HATT < 80mmHg, dùng liều thấp đến trung bình với mong muốn tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim, vành, thận, không dùng liều cao gây co mạch quá mức làm tăng áp mao mạch phổi dễ gây OAP cũng như gây rối loạn nhịp.

- Nor-adrénalin cần được xem xét khi HATT thấp dưới 70mmHg, mục đích gây co mạch, tăng sức cản ngoại vi, làm tăng nhanh huyết áp. Không dùng nor-adrénalin kéo dài vì nguy cơ thiếu máu tổ chức.

- Phối hợp hai thuốc vận mạch cần được đặt ra trong một số trường hợp:

+ Dopamin hay dobutamin liều cao mà huyết áp chưa cải thiện thì cần phối hợp với nor-adrénalin trong thời gian ngắn nhằm nhanh chóng nâng huyết áp để đảm bảo tưới máu một số cơ quan quan trọng.

+ Trong suy tim ứ huyết, thường phối hợp dobutamin liều trung bình và dopamin liều dopaminergic nhằm đảm bảo sức co bóp cơ tim và giải quyết tình trạng “ứ huyết” của hệ tuần hoàn.

+ Chống chỉ định tương đối phối hợp adrénlin và các thuốc vận mạch khác trong choáng tim ngoại trừ trường hợp sau ngừng tuần hoàn, nhịp tim không quá nhanh, có block A-V không thể khống chế bằng atropin...

* Choáng nhiễm trùng

- Dopamin là thuốc vận mạch đầu tay trong choáng nhiễm trùng khi đã đảm bảo được thể tích máu lưu hành có hiệu lực (dựa vào lâm sàng, CVP...).

- Liều dopamin dùng từ liều thấp đến trung bình (2-10μg/kg/phút) tránh tình trạng co mạch quá mức, dopamin tăng cung lượng tim, giảm không đáng kể sức cản ngoại vi lại ít làm tăng công tim nhiều và ít gây rối loạn nhịp nên có nhiều ưu điểm hơn các thuốc vận mạch khác.

- Khi đã dùng dopamin liều cao mà huyết áp chưa cải thiện thì phải phối hợp với adrénalin hoặc nor-adrénalin tuỳ trường hợp, tuy nhiên chỉ dùng trong thời gian ngắn. Theo kinh nghiệm nên dùng dopamin khoảng 5μg/kg/phút phối hợp nor-adrénalin để tránh co mạch thận thay vì dùng dopamin liều cao đơn độc.

* Choáng phản vệ

- Adrénalin ngoài tác dụng co mạch tăng trở kháng ngoại biên còn có tác dụng ức chế giải phóng và đối kháng histamin nên là thuốc được lựa chọn ưu tiên.

- Thường dùng liều tiêm dưới da 0,3-0,5mg, nhắc lại sau 10-15 phút, nếu choáng nặng thì tiêm tĩnh mạch 0,5-1mg sau đó truyền tĩnh mạch trong thời gian ngắn, giảm liều rồi ngưng hoặc chuyển sang dopamin để duy trì huyết áp nhằm tránh tình trạng co tiểu động mạch thận. Cần dùng liều >0,2μg/kg/phút vì liều thấp hơn gây dãn mạch, hạ huyết áp.

- Cần phối hợp corticoid để đề phòng tái choáng.

* Choáng giảm thể tích

- Vấn đề quan trọng là bù đủ lượng dịch đã mất nhằm phục hồi thể tích tuần hoàn, tuy nhiên trong một số trường hợp có sự dãn mạch phản xạ qua các Baro-Recepter hoặc do đau trong chấn thương kèm theo có thể gây tụt huyết áp kéo dài dù đã bù đủ lượng dịch cần thiết nên cần phải cho vận mạch.

- Dopamin liều trung bình được lựa chọn vì vừa có tác dụng tăng sức co bóp cơ tim vừa có tác dụng co mạch. Thuốc giảm đau ít gây tụt huyết áp cần được phối hợp trong trường hợp có chấn thương kèm theo.

IV. MỘT SỐ NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH

- Đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn trước khi dùng thuốc vận mạch.

- Thuốc vận mạch là “con dao hai lưỡi”, nó có thể đem lại hiệu quả huyết động song cũng có thể gây nên các rối loạn nhịp nhất là trong các trường hợp choáng kéo dài luôn kèm theo tình trạng toan chuyển hóa do thiếu oxy ở tổ chức ngoại vi. Phải theo dõi khí máu động mạch, đảm bảo cân bằng toan kiềm trước và trong khi dùng thuốc vận mạch.

- Trong những bệnh nhân có nhịp tim quá nhanh nhất là ở bệnh nhân tim mạch, huyết áp thấp có thể do thời gian đổ đầy thất quá nhanh, thể tích cuối tâm trương không đủ dù thể tích tuần hoàn thừa, trong trường hợp này vấn đề không phải là thuốc vận mạch để nâng huyết áp mà quan trọng phải làm chậm nhịp tim, đảm bảo cho tim “có cái gì để bóp”.

Ths. Bs. Nguyễn Lương Quang