Bs Lê Trung nghĩa - TTUB

Di căn não là biến chứng phổ biến ở nhiều loại ung thư, nhưng đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân ung thư phổi. Khoảng 10 phần trăm bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (NSCLC) tiến triển có di căn não. Trong số bệnh nhân di căn não, ung thư phổi là khối u chính ở 40 – 50% các trường hợp.

Mặc dù có những phương pháp tiếp cận quản lý đã được thiết lập tốt đối với di căn não, với các liệu pháp tại chỗ là nền tảng, các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân mắc NSCLC tiến triển và di căn não đang phát triển vì một số lý do. Thứ nhất, nhiều bệnh nhân mắc NSCLC tiến triển có thể sống thêm nhiều năm, cho phép có nhiều thời gian hơn để di căn não phát triển cũng như để các tác dụng phụ của các liệu pháp trước đó đối với di căn não xuất hiện. Thứ hai, những bệnh nhân có nhiều đột biến điều khiển phổ biến hơn, đặc biệt là các đột biến kích hoạt của thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì ( EGFR ) và sắp xếp lại kinase u lympho anaplastic ( ALK ), đặc biệt dễ phát triển di căn não. Thứ ba, các liệu pháp nhắm mục tiêu mới hơn chống lại EGFR và ALK đã chứng minh hiệu quả nội sọ lớn hơn nhiều, cho phép cân nhắc cẩn thận liệu pháp toàn thân như một phương pháp tiếp cận tuyến đầu được ưu tiên hơn so với các liệu pháp tại chỗ được ưa chuộng trong lịch sử. Các liệu pháp toàn thân mới khác, bao gồm liệu pháp miễn dịch, cũng có thể chứng minh hoạt động nội sọ đủ để đảm bảo việc sửa đổi các thông lệ trước đây.

Trong số những bệnh nhân ung thư phổi, 16 – 20% phát triển di căn não. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những bệnh nhân có ung thư mang đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì ( EGFR ) hoặc sắp xếp lại kinase u lympho anaplastic ( ALK ), trong đó có tới 50- 60% sẽ phát triển di căn não trong quá trình mắc bệnh. Mặc dù một số, nhưng không phải tất cả, dữ liệu cho thấy những bệnh nhân có ung thư phổi không phải tế bào nhỏ dương tính với c-ROS oncogen 1 ( ROS1 ) có tỷ lệ di căn não thấp hơn những bệnh nhân có sắp xếp lại ALK , tỷ lệ mắc bệnh ở phân nhóm này chỉ bằng khoảng một phần ba.

NGUYÊN TẮC QUẢN LÝ CHUNG

Nhìn chung, việc quản lý bệnh nhân mắc NSCLC tiến triển và di căn não tương đương với việc quản lý bệnh nhân di căn não từ các vị trí khối u nguyên phát khác. Ngoại lệ chính là đối với bệnh nhân có đột biến điều khiển, ở những bệnh nhân này, liệu pháp toàn thân nhắm mục tiêu thế hệ mới có khả năng thành công cao hơn đối với di căn não so với hóa trị liệu truyền thống hoặc các tác nhân nhắm mục tiêu cũ.

Không nên sử dụng các tác nhân nhắm mục tiêu trong điều trị di căn não cho những bệnh nhân có NSCLC không chứa đột biến kích hoạt. 

Theo dõi bệnh nhân đang điều trị toàn thân: Bệnh nhân có di căn não đang điều trị toàn thân nên được theo dõi chặt chẽ bằng chụp cộng hưởng từ (MRI), mặc dù tần suất tối ưu vẫn chưa rõ. Tiến hành chụp ảnh giám sát theo khoảng thời gian ban đầu từ hai đến ba tháng, sau đó tăng lên ở những bệnh nhân có các triệu chứng tăng áp lực nội sọ.

Chỉ định dùng steroid : Vai trò của steroid trong việc quản lý di căn não ở bệnh nhân mắc NSCLC tiến triển giống hệt với vai trò của steroid đối với bệnh nhân di căn não từ các loại khối u nguyên phát khác.

Can thiệp phẫu thuật

+ Hiệu ứng khối nghiêm trọng hoặc nguy cơ thoát vị: Đối với những bệnh nhân có hiệu ứng khối nghiêm trọng hoặc nguy cơ thoát vị, ưu tiên phương pháp phẫu thuật ban đầu, sau đó điều trị toàn thân tùy thuộc vào đặc điểm phân tử của khối u.

+ Những cân nhắc trong bệnh di căn đơn độc: Điều quan trọng là một nhóm bệnh nhân có "di căn đơn độc" riêng biệt, thường là di căn não hoặc tuyến thượng thận, có thể cắt bỏ khối u ngực nguyên phát và điều trị tại chỗ cho di căn đơn độc, được thực hiện với mục đích chữa khỏi

Một loạt bệnh nhân đã công bố mắc NSCLC có di căn "sớm" đơn độc đến não đã báo cáo tỷ lệ sống sót lâu dài là khoảng 25%, hỗ trợ vai trò độc đáo của phẫu thuật hoặc xạ phẫu định vị trong bối cảnh này. Một lợi ích cụ thể của việc quản lý phẫu thuật đối với di căn não đơn độc là tiện ích chẩn đoán của nó trong việc xác nhận chẩn đoán, mô học khối u và giai đoạn ung thư (nếu xác nhận là ác tính).

Đáng chú ý là, vì các kiểu đột biến phân tử của di căn não đã được chứng minh là không phù hợp với các kiểu đột biến của khối u nguyên phát ở nhiều bệnh nhân, nên có thể đưa ra thêm hiểu biết sâu sắc bằng cách lấy mô từ di căn não bị cô lập. Di căn não phát triển trong bối cảnh sử dụng chất ức chế tyrosine kinase EGFR thế hệ đầu tiên, chẳng hạn như gefitinib hoặc erlotinib , ít có khả năng liên quan đến sự phát triển của các đột biến kháng thuốc mắc phải như EGFR T790M hơn là các vị trí tiến triển ngoài sọ. Điều này có lẽ là do di căn não phát triển trong khi bệnh nhân đang sử dụng tác nhân được nhắm mục tiêu có hoạt động ngoài sọ mạnh nhưng khả năng thâm nhập tương đối kém vào hệ thần kinh trung ương có thể được hiểu là đã phát triển ở "vị trí trú ẩn" mà tại đó các tế bào ung thư không tiếp xúc với nồng độ hiệu quả của liệu pháp được nhắm mục tiêu, trái ngược với khả năng kháng thuốc mắc phải thực sự đối với liều hoạt động của liệu pháp đó.

BỆNH NHÂN CÓ NGUYÊN NHÂN GÂY UNG THƯ

Liệu pháp toàn thân như phương pháp điều trị ban đầu cho di căn não dương tính với ALK và EGFR: Đối với nhiều bệnh nhân có đột biến điều khiển trong đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì ( EGFR ) hoặc sắp xếp lại kinase u lympho anaplastic ( ALK ), liệu pháp toàn thân hiện có thể được sử dụng như một biện pháp can thiệp sớm thay vì các liệu pháp tại chỗ vốn được ưa chuộng trước đây. Một ngoại lệ quan trọng là đối với những bệnh nhân bị hiệu ứng khối nghiêm trọng hoặc thoát vị sắp xảy ra, trong đó đánh giá phẫu thuật thần kinh được chỉ định là phương pháp tiếp cận ban đầu.

Có một số lý do cụ thể tại sao liệu pháp toàn thân có thể được ưa chuộng đặc biệt như một biện pháp can thiệp sớm so với các liệu pháp tại chỗ. Đầu tiên, một số liệu pháp uống toàn thân hướng đến các mục tiêu phân tử này đã chứng minh hoạt động nội sọ lớn hơn nhiều so với các liệu pháp không nhắm mục tiêu chống lại di căn não từ các khối u chứa các đột biến điều khiển này. Thứ hai, do hiệu quả rõ rệt của các liệu pháp nhắm mục tiêu này, những bệnh nhân này ngày càng có khả năng sống sót trong nhiều năm thay vì chỉ vài tháng, cho phép có thời gian để các khiếm khuyết về nhận thức từ các liệu pháp tại chỗ trước đó, chẳng hạn như xạ tri toàn não .

BỆNH NHÂN THIẾU CÁC YẾU TỐ GÂY UNG THƯ ĐÃ BIẾT

Ưu tiên cho xạ tri ban đầu, tiếp theo là liệu pháp toàn thân:

• Cung cấp liệu pháp tại chỗ bằng xạ tri (RT) cho hầu hết bệnh nhân có tình trạng hoạt động tốt và di căn não. Sau khi điều trị tại chỗ các di căn não,tiến hành liệu pháp toàn thân. Tuy nhiên, có một số bệnh nhân mà xạ trị không phải là phương pháp điều trị ban đầu tối ưu:
• Đối với những bệnh nhân mắc ung thư phổi lan tỏa và di căn não không triệu chứng, hóa trị liệu thay vì xạ tri đã được đề xuất như một phương án thay thế, sử dụng phác đồ điều trị dành riêng cho ung thư phổi.
• Đối với những người có tình trạng hoạt động kém, phương pháp chăm sóc hỗ trợ tốt nhất , bao gồm steroid, là lựa chọn phù hợp.
• Đối với những người bị khối u nghiêm trọng hoặc nguy cơ thoát vị, phương pháp phẫu thuật được chỉ định.
• Hóa trị cũng có vẻ kém hiệu quả hơn xạ trị đối với các di căn não đã được chiếu xạ trước đó, do đó ưu tiên lặp lại xạ trị cho hầu hết bệnh nhân trong trường hợp này nếu thấy an toàn và khả thi.

Nhìn chung, thực hành đã chuyển từ xạ tri toàn não (WBRT) thông thường sang phẫu thuật xạ tri định vị (SRS) cho những bệnh nhân có số lượng di căn não hạn chế. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân được chỉ định xạ tri toàn bộ não, các phương pháp tiếp cận để giảm thiểu suy giảm nhận thức như sử dụng memantine hoặc bảo tồn hồi hải mã có thể phù hợp với một số bệnh nhân.

Các lựa chọn thay thế

Hóa trị, có hoặc không có liệu pháp miễn dịch:  NSCLC thiếu đột biến điều khiển ít đáp ứng với liệu pháp toàn thân hơn so với ung thư phụ thuộc oncogen. Do đó, đối với hầu hết bệnh nhân thiếu đột biến điều khiển có thể nhắm mục tiêu, điều trị bệnh nội sọ ban đầu bằng xạ trị, sau đó là liệu pháp toàn thân. Tuy nhiên, một ngoại lệ là đối với những bệnh nhân bị NSCLC lan tỏa và di căn não không triệu chứng, điều trị bằng phác đồ hóa miễn dịch điều trị đặc hiệu ung thư phổi, thay vì xạ trị, nhằm kiểm soát tiến triển toàn thân trong khi có khả năng kiểm soát bệnh nội sọ. Trong những trường hợp như vậy, xạ trì có thể được dành làm phương án sau trong trường hợp di căn não tiến triển sau đó.

Liệu pháp miễn dịch đơn trị liệu : Điều trị bằng chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch như kháng thể protein chết tế bào theo chương trình (PD-L1) Pembrolizumab hiện được dùng thường quy như phương pháp điều trị đầu tay với hóa trị liệu cho bệnh nhân mắc NSCLC không phải dạng vảy, hoặc như liệu pháp đơn trị cho NSCLC dạng vảy hoặc không phải dạng vảy ở những bệnh nhân có khối u biểu hiện mức độ cao của phối tử chết tế bào theo chương trình 1 (PD-L1). Ngoài ra, một số chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch hướng đến PD-1 hoặc PD-L1 (bao gồm nivolumab , pembrolizumab và atezolizumab ) được chấp thuận cho phần lớn bệnh nhân mắc NSCLC tiến triển trước đó đã được điều trị bằng hóa trị liệu thông thường. Theo đó, hầu hết bệnh nhân mắc NSCLC tiến triển và di căn não đều đủ điều kiện để dùng chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch ở giai đoạn đầu hoặc giai đoạn sau, có thể dùng đơn độc hoặc có khả năng dùng đồng thời với hóa trị liệu.

(*) Trích từ nguồn: https://www.uptodate.com/contents/brain-metastases-in-non-small-cell-lung-cance