Bs Nguyễn Thị Minh Hiếu - 

GIỚI THIỆU

Mục tiêu chính của đánh giá sức khỏe thai nhi bằng nonstress test (NST) và contraction stress test (CST) là xác định thai nhi có nguy cơ bị tổn thương do thiếu oxy hay tử vong hay không và can thiệp để ngăn ngừa những kết cục bất lợi này nếu có thể. Mục tiêu thứ yếu là xác định những thai nhi được cung cấp oxy bình thường để có thể tiếp tục mang thai một cách an toàn và có thể tránh được những can thiệp không cần thiết.

Xét nghiệm bất thường (NST không đáp ứng, CST dương tính) đôi khi liên quan đến kết quả bất lợi cho thai nhi hoặc trẻ sơ sinh, trong khi đó, kết quả bình thường (NST có đáp ứng, CST âm tính) thường liên quan đến thai nhi bình thường về mặt thần kinh và được cung cấp đủ oxy. Khi giải thích các xét nghiệm này, bác sĩ lâm sàng cần tính đến tuổi thai, kết quả đánh giá thai nhi trước đó, tình trạng của mẹ (bao gồm cả việc dùng thuốc) và tình trạng của thai nhi (ví dụ như giới hạn tăng trưởng, thiếu máu, rối loạn nhịp tim...).

CƠ SỞ SINH LÝ CỦA NHỮNG THAY ĐỔI NHỊP TIM THAI

Sự phát triển sinh lý của tim thai nhi xảy ra trong suốt thời kỳ mang thai và ảnh hưởng đến kiểu nhịp tim thai nhi (Fetal heart rate - FHR). Những thay đổi về FHR là kết quả của sự điều hòa thần kinh tự chủ từng thời điểm để đáp ứng với nhiều yếu tố, bao gồm các thụ thể hóa học, thụ thể áp suất, các hoạt động của hệ thần kinh trung ương (ví dụ như kích thích, ngủ), catecholamine và thể tích tuần hoàn.

Ảnh hưởng của tuổi thai đến nhịp tim của thai nhi – Hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm có ảnh hưởng ngày càng lớn hơn đến FHR khi tuổi thai tăng lên. Sự phân bố thần kinh phó giao cảm của tim được điều hòa chủ yếu bởi dây thần kinh phế vị, dây thần kinh này ảnh hưởng đến các nút xoang (SA) và nút nhĩ thất (AV). Kích thích phó giao cảm làm chậm FHR, và sự phong tỏa bằng thuốc ức chế phó giao cảm (ví dụ atropine) làm tăng FHR. Kích thích giao cảm làm tăng FHR và việc phong tỏa hoạt động giao cảm làm chậm FHR.

Khi tuổi thai càng lớn, hệ phó giao cảm trưởng thành khiến nhịp tim cơ bản chậm lại nhưng thường không dưới mức bình thường từ 110 đến 160 nhịp/phút. Sự trưởng thành của hệ thống giao cảm gây ra sự gia tăng tần số và biên độ của nhịp tăng. Ví dụ, trong một nghiên cứu, 50% thai kỳ bình thường có nhịp tăng theo cử động thai ở tuần thứ 24, trong khi hơn 95% có nhịp tăng ở tuần thứ 30 của thai kỳ. Trước 32 tuần, nhịp tăng có thể chỉ tăng 10 nhịp mỗi phút so với mức cơ bản và kéo dài 10 giây, trong khi ở giai đoạn sau của thai kỳ, nhịp tăng là 15 nhịp mỗi phút so với mức cơ bản và kéo dài 15 giây là điều được mong đợi.

Phản ứng của tim mạch đối với tình trạng thiếu oxy – Quá trình cung cấp oxy cho thai nhi phụ thuộc vào việc vận chuyển đủ oxy đến các mô của thai nhi. Tình trạng thiếu oxy máu ở thai nhi ( biểu thị bằng áp suất riêng phần của oxy hòa tan trong máu, hoặc PO2) có thể là kết quả của sự gián đoạn trong quá trình vận chuyển oxy từ mẹ (bao gồm tim, mạch máu, phổi, tử cung mẹ) qua nhau thai, dây rốn đến mô của thai nhi.

Phản ứng của FHR đối với quá trình cung cấp oxy bị gián đoạn phụ thuộc vào nguyên nhân sau:

●Tình trạng thiếu oxy thoáng qua ở thai nhi liên quan đến các cơn co tử cung có thể gây ra tình trạng nhịp giảm muộn. Kích thích các thụ thể hóa học trong động mạch cảnh và quai động mạch chủ của thai nhi dẫn đến tăng phản xạ giao cảm, gây co mạch ngoại vi và bảo tồn hoặc tăng lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng (ví dụ: tuyến thượng thận, tim, não). Sự co mạch ngoại vi làm tăng huyết áp thai nhi và do đó kích thích các thụ thể áp suất trong động mạch cảnh và quai động mạch chủ của thai nhi, dẫn đến phản xạ, qua trung gian thần kinh phế vị, làm giảm nhịp tim thai sau cơn go tử cung.

●Sự gián đoạn tạm thời quá trình cung cấp oxy cho thai nhi do dây rốn bị chèn ép có thể dẫn đến nhịp giảm bất định. Việc chèn ép dây rốn làm giảm lưu lượng máu trong tĩnh mạch rốn, tình trạng giảm thể tích máu thoáng qua đầu tiên có thể gây ra phản xạ tăng FHR (được gọi là "cầu vai") sau đó làm tăng huyết áp, dẫn đến làm giảm FHR qua trung gian thần kinh phế vị cho đến khi tình trạng chèn ép dây rốn được giải quyết.

●Sự gián đoạn cung cấp oxy cho thai nhi do bệnh lý của mẹ (tình trạng thiếu oxy trong máu của người mẹ), bệnh lý tim (giảm cung lượng tim cấp tính), mạch máu (hạ huyết áp), tử cung (cơn co cường tính, tử cung vỡ), nhau thai (nhau bong non), hoặc dây rốn (sa dây rốn) có thể gây ra tình trạng nhịp giảm kéo dài.

Trong khi đó, nhịp giảm sớm không phải do tình trạng thiếu oxy ở thai nhi và không liên quan đến kết cục thai kỳ xấu. Nguyên nhân gây ra nhịp giảm sớm là do sự chèn ép đầu thai nhi, gây tăng áp lực nội sọ, dẫn tới phản xạ giảm nhịp tim thai.

NST

Tổng quan - NST là phương pháp phổ biến nhất để đánh giá thai nhi trước sinh. Đây là phương pháp không xâm lấn và có thể được thực hiện ở nơi nào có sẵn máy monitoring. Không có nguy cơ trực tiếp về thương tích cho mẹ hoặc thai nhi liên quan đến NST.

NST có đáp ứng

Tiêu chí - NST có đáp ứng đối với thai kỳ từ 32 tuần đến đủ tháng nếu có hai lần tăng nhịp tim thai nhi (FHR) trở lên và đạt mức tăng ít nhất 15 nhịp mỗi phút (bpm) so với tim thai cơ bản và kéo dài ít nhất 15 giây kể từ khi khởi phát đến khi trở về nhịp tim thai cơ bản (15 x 15) trong khoảng thời gian 20 phút. NST có đáp ứng cung cấp bằng chứng đáng tin cậy về quá trình cung cấp oxy bình thường của thai nhi, bất kể thời gian quan sát cần thiết để chứng minh khả năng đáp ứng là bao lâu.

Trước 32 tuần tuổi thai —NST có đáp ứng có thể được định nghĩa là có ít nhất hai nhịp tăng và tăng ít nhất 10 nhịp so với tim thai cơ bản và kéo dài ít nhất 10 giây (10 x 10). Khi chọn áp dụng tiêu chí 15 x 15 thông thường hay áp dụng tiêu chí 10 x 10 khi thực hiện NST trước 32 tuần tuổi thai, bác sĩ lâm sàng nên sử dụng cùng một phương pháp cho tất cả bệnh nhân.

Thời gian đo tim thai tối thiểu - Thời gian tối ưu của NST chưa được xác định. Một số khuyến nghị nên tiếp tục NST trong ít nhất 20 phút, ngay cả khi đã quan sát thấy hai nhịp tăng đủ điều kiện. Tuy nhiên, các nghiên cứu lớn đánh giá giá trị tiên đoán của NST kết hợp với đánh giá thể tích nước ối chưa bao gồm yêu cầu này.

NST có đáp ứng kèm với nhịp giảm - Phần lớn nhịp giảm kèm NST là nhịp giảm bất định, phản ánh các giai đoạn chèn ép dây rốn thoáng qua.

Khi nhịp giảm bất định, nhịp giảm muộn hoặc kéo dài được ghi nhận cần được đánh giá thêm, có thể bao gồm theo dõi tim thai, cơn go tử cung, siêu âm đánh giá tăng trưởng và hình thái thai nhi, trắc nghiệm sinh vật lý ( Biophysical profile- BPP), thể tích nước ối và/hoặc siêu âm doppler trong trường hợp thai giới hạn tăng trưởng. Các quyết định quản lý thai kỳ phải cân nhắc dựa trên tình huống lâm sàng cụ thể.

Rối loạn nhịp tim thai từng đợt cũng có thể gây nhịp giảm và có thể chẩn đoán bằng siêu âm tim thai. Việc quản lý phụ thuộc vào tình trạng rối loạn nhịp tim và các yếu tố cụ thể của bệnh nhân.

NST không đáp ứng

Tiêu chí và nguyên nhân - NST không đáp ứng khi không đáp ứng tiêu chí nhịp tăng của NST đáp ứng. FHR phải được theo dõi ít ​​nhất 40 phút trước khi kết luận là không đáp ứng. Không đáp ứng có thể là dấu hiệu của quá trình cung cấp oxy cho thai nhi bị gián đoạn đến mức nhiễm toan chuyển hóa.

Các nguyên nhân của NST không đáp ứng bao gồm thai non tháng, thai ngủ, mẹ hút thuốc, dị tật tim hoặc thần kinh của thai nhi, nhiễm trùng huyết hoặc mẹ dùng thuốc có ảnh hưởng đến tim thai. Thai ngủ là nguyên nhân phổ biến và lành tính của NST không đáp ứng. Chu kỳ giấc ngủ có thể kéo dài tới 40 phút ,có nghiên cứu báo cáo chu kỳ giấc ngủ của thai có thể kéo dài tới 53 phút.

Đánh giá thai kỳ với NST không đáp ứng – Có tới 60% NST không đáp ứng có thể là dương tính giả. NST không đáp ứng thường cần được đánh giá thêm. Một số tùy chọn bao gồm:

●Lặp lại NST sau 30 phút.

●Thực hiện kích thích bằng âm thoa để tạo nhịp tăng.

●Thực hiện test khác kiểm tra (CST).

●Nếu có thể, hãy loại trừ các yếu tố có khả năng gây ra kết quả không đáp ứng (ví dụ: hút thuốc gần thời điểm thực hiện test).

CONTRACTION STRESS TEST

Tổng quan — CST ít được thực hiện hơn NST, nó cũng bị hạn chế bởi các chống chỉ định hơn NST. Chống chỉ định tương đối đối với việc kích thích các cơn co thắt đối với CST là các tình trạng cũng chống chỉ định đối với chuyển dạ và sinh qua đường âm đạo, chẳng hạn như nhau tiền đạo, mạch máu tiền đạo và sẹo mổ lấy thai (cổ điển) hoặc phẫu thuật tử cung rộng. Bệnh nhân có nguy cơ sinh non cao và vỡ ối non trước sinh cũng là những chống chỉ định tương đối.

Quy trình - Đối với CST, truyền dung dịch oxytocin pha loãng hoặc thực hiện kích thích núm vú cho đến khi xảy ra ba cơn go tử cung trong vòng 10 phút. Không có kỹ thuật tiêu chuẩn để kích thích núm vú. Thai phụ nhẹ nhàng vê đầu vú của một bên vú qua lớp áo trong hai phút, dừng lại khi bắt đầu có cơn co thắt; kích thích được tiếp tục nếu các cơn co thắt quá ít để đánh giá CST. Cả hai núm vú đều có thể được kích thích nếu không có cơn co thắt nào xảy ra. Ở những bệnh nhân đang có các cơn go tử cung tự phát với tần suất thích hợp, việc kích thích bằng oxytocin hoặc núm vú là không cần thiết.

Giải thích - CST được nhận định như sau:

●Dương tính – Kết quả dương tính (bất thường) có nhịp giảm muộn sau ≥ 50% số cơn co thắt. Kết quả xét nghiệm là dương tính ngay cả khi tần số cơn go nhỏ hơn 3 trong 10 phút.

●Âm tính – Kết quả xét nghiệm âm tính (bình thường) khi không có nhịp giảm muộn hoặc nhịp giảm bất định đáng kể.

●Không đạt yêu cầu – Xét nghiệm không đạt yêu cầu có ít hơn ba cơn go tử cung trong 10 phút (và không dương tính như định nghĩa ở trên).

Đánh giá thai kỳ có CST dương tính – CST dương tính (bất thường) cho thấy tình trạng thiếu oxy thoáng qua ở thai nhi. Đánh giá sâu hơn có thể bao gồm trắc đồ sinh vật lý (BPP), siêu âm doppler trong trường hợp thai giới hạn tăng trưởng. CST với nhịp giảm bất định gợi ý dây rốn bị chèn ép có thể do thiểu ối.

Trong một nghiên cứu, 50% CST dương tính có giao động nội tại bình thường là dương tính giả. Do đó, sự hiện diện của dao động nội tại trong CST có thể làm giảm nhu cầu can thiệp nhưng cần phải đánh giá bổ sung (ví dụ BPP).

Lược dịch từ nguồn uptodate.com (Jul 28, 2023)