Ths. BSNT Nguyễn Xuân Lâm - 

1. ĐẠI CƯƠNG

Tắc nghẽn đường ra dạ dày (Gastric Outlet Obstruction) là tình trạng tắc nghẽn lưu thông thức ăn từ dạ dày xuống ruột non. Các tổn thương có thể nằm ở phần xa dạ dày (hang môn vị) hoặc phần gần tá tràng.

Tắc nghẽn đường ra dạ dày thường biểu hiện với các triệu chứng không điển hình  như đau bụng hoặc khó tiêu. Do đó, bệnh lý này thường khó phát hiện và thường chẩn đoán ở giai đoạn muộn.

Các nguyên nhân của tắc nghẽn đường ra dạ dày nhìn chung có thể chia ra thành 2 nhóm: lành tính và ác tính. Điều trị bao gồm: điều trị bảo tồn, can thiệp qua nội soi ống tiêu hóa hoặc ngoại khoa [1].

2. BỆNH HỌC

Tắc nghẽn cơ học

Tắc nghẽn cơ học nhìn chung được chia làm 2 nhóm: lành tính và ác tính.

Ung thư dạ dày và ung thư tụy là 2 nguyên nhân ác tính hay gặp nhất. Các nguyên nhân ác tính khác bao gồm: u lympho dạ dày, u tá tràng và bóng vater, u túi mật và đường mật, sarcoma sau phúc mạc, GIST [2].

Loét dạ dày và tá tràng là nguyên nhân tắc nghẽn đường ra dạ dày lành tính hay gặp nhất. Các nguyên nhân ít gặp khác bao gồm: hẹp miệng nối sau mổ, viêm tụy, nang giả tụy, hẹp liên quan NSAIDs, xoắn dạ dày [3].

Rối loạn nhu động

Liệt dạ dày là một rối loạn đặc trưng bởi chậm vơi dạ dày đối với thức ăn đặc trong tình trạng không có tắc nghẽn cơ học. Các nguyên nhân hay gặp của liệt dạ dày bao gồm: Liệt dạ dày tự phát, liệt dạ dày liên quan đái tháo đường và liệt dạ dày sau mổ [4]

Dị dạng bẩm sinh

Dị dạng bẩm sinh là nguyên nhân hiếm gặp của tắc nghẽn đường ra dạ dày bao gồm: hẹp môn vị tăng trương lực, teo tá tràng, tụy nhẫn, ruột xoay bất toàn, nang ruột đôi …[5].

3. PHÂN LOẠI

Dựa vào cơ chế, tắc nghẽn đường ra dạ dày được chia thành tắc nghẽn cơ học và tắc nghẽn do rối loạn nhu động.

Dựa vào bệnh sinh, tắc nghẽn đường ra dạ dày cơ học được chia thành 2 nhóm: ác tính và lành tính.

4. CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: nôn, buồn nôn, đau bụng, đầy hơi, nhanh no và sụt cân…

Triệu chứng thực thể: suy dinh dưỡng, dấu mất nước, chướng bụng…

Tiền sử sử dụng thuốc NSAIDs, aspirin, opioids, kháng cholinergic có thể đóng góp vào chẩn đoán…

Cận lâm sàng

Xét nghiệm

Rối loạn điện giải và cân bằng acid-base bao gồm: giảm kali máu, kiềm chuyển hóa

Tăng gastrin huyết thanh: phân biệt với hội chứng Zollinger-Ellison.

Chẩn đoán hình ảnh

Xquang ống tiêu hóa trên có uống chất cản quang: dạ dày dãn lớn, tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ.

Siêu âm ổ bụng: dạ dày dãn lớn, có thể phát hiện một số nguyên nhân của tắc nghẽn ( u dạ dày, u tụy …)

Chụp cắt lớp vi tính có tiêm chất cản quang là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán nguyên nhân của tắc nghẽn đường ra dạ dày.

Chụp cộng hưởng từ trong trường hợp nghi ngờ nguyên nhân từ bệnh lý gan-mật-tụy.

Nội soi ống tiêu hóa

Nội soi ống tiêu hóa trên cần thiết để chẩn đoán xác định và nguyên nhân tắc nghẽn.

Sinh thiết qua nội soi giúp phân biệt nguyên nhân lành tính và ác tính.

5. ĐIỀU TRỊ

Điều trị tắc nghẽn đường ra dạ dày tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ của sự tắc nghẽn.

Tắc nghẽn cơ học do bệnh lý lành tính

Đối với nguyên nhân do viêm loét dạ dày-tá tràng, điều trị bảo tồn nên được ưu tiên, bao gồm : ức chế axít, ngưng thuốc NSAIDs, chẩn đoán và điều trị H. pylori. Trong trường hợp thất bại với điều trị bảo tồn, nong bằng bóng qua nội soi hoặc phẫu thuật được chỉ định [1]

Nong bằng bóng qua nội soi được chỉ định cho các trường hợp thất bại với điều trị bảo tồn. Phương pháp này thường đem lại hiệu quả trong thời gian ngắn với cải thiện triệu chứng ngay lập tức, tuy nhiên muốn có kết quả lâu dài cần thực hiện nhiều lần. Các yếu tố tiên lượng thất bại của nong bằng bóng bao gồm : hẹp do hóa chất, hẹp nhiều vị trí, hẹp đoạn dài hoặc hẹp kiểu xoắn. Nếu nong bằng bóng qua nội soi thất bại, đặt stent hoặc phẫu thuật được cân nhắc [3].

Stent kim loại đã được sử dụng để thay thế cho phẫu thuật. Tuy nhiên, y văn hiện tại vẫn còn hạn chế trong việc chứng minh hiệu quả của stent trong điều trị tắc nghẽn đường ra dạ dày của bệnh lý lành tính [1].

Điều trị ngoại khoa là một lựa chọn cho tắc nghẽn đường ra dạ dày do bệnh lý lành tính trong trường hợp môn vị không phù hợp để nong bóng hoặc thất bại với điều trị bảo tồn và can thiệp qua nội soi. Thêm vào đó, tắc nghẽn do nguyên nhân chèn ép từ bên ngoài (ví dụ : viêm tụy mạn…) thường ít đáp ứng với điều trị nong bóng, do đó điều trị ngoại khoa được cân nhắc trong các trường hợp này [1, 3].

Tắc nghẽn đường ra dạ dày do bệnh lý ác tính

Đối với tắc nghẽn do bệnh lý ác tính, phẫu thuật cắt bỏ, mở dạ dày giải áp, phẫu thuật nối tắt, đặt stent, và nối dạ dày-ruột dưới hướng dẫn siêu âm nội soi là các lựa chọn để điều trị. Phẫu thuật cắt bỏ triệt để trong các trường hợp còn chỉ định [1, 6].

Đặt stent qua nội soi được thực hiện nhằm mục đích giảm nhẹ triệu chứng tắc nghẽn và cải thiện chất lượng cuộc sống. Các bệnh nhân có thời gian sống kỳ vọng dưới 6 tháng nên được cân nhắc chỉ định can thiệp này [1, 6].

Phẫu thuật nối dạ dày-hỗng tràng có thể thực hiện qua phẫu thuật hở hoặc phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi nối dạ dày-hỗng tràng cải thiện tỉ lệ biến chứng và tử vong so với mổ hở, đồng thời có kết quả (dung nạp thức ăn đường miệng, dung nạp hóa chất và thời gian sống còn) tốt hơn đặt stent qua nội soi ở các bệnh nhân tắc nghẽn đường ra dạ dày do bệnh lý ác tính [7, 8].

Nối dạ dày-ruột dưới hướng dẫn siêu âm nội soi là phương pháp điều trị ít xâm lấn và đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân tắc nghẽn đường ra dạ dày cho cả bệnh lý lành tính và ác tính. Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật cao đòi hỏi nhiều kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại [1, 6].

6. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng của bệnh nhân tắc nghẽn đường ra dạ dày phụ thuộc chủ yếu vào nguyên nhân tắc nghẽn. Các nguyên nhân lành tính nếu được điều trị sớm thường có kết quả khả quan. Ngược lại, tắc nghẽn đường ra dạ dày do bệnh lý ác tính thường có tiên lượng xấu.

Tài liệu tham khảo:

1. Tringali, A., A. Giannetti, and D.G. Adler, Endoscopic management of gastric outlet obstruction disease. Ann Gastroenterol, 2019. 32(4): p. 330-337.
2. Tringali, A., et al., Endoscopic treatment of malignant gastric and duodenal strictures: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc, 2014. 79(1): p. 66-75.
3. McNeice, A. and T.C. Tham, Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction: Does etiology matter? Gastrointest Endosc, 2018. 88(6): p. 909-911.
4. Abell, T.L., et al., Treatment of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol Motil, 2006. 18(4): p. 263-83.
5. Tantillo, K., et al., No way out: Causes of duodenal and gastric outlet obstruction. Clin Imaging, 2020. 65: p. 37-46.
6. Irani, S. and M. Khashab, Gastric outlet obstruction: when you cannot do an endoscopic gastroenterostomy or enteral stent, try an endoscopic duodenojejunostomy or jejunojejunostomy. VideoGIE, 2020. 5(3): p. 125-128.
7. Manuel-Vázquez, A., et al., Laparoscopic gastrojejunostomy for gastric outlet obstruction in patients with unresectable hepatopancreatobiliary cancers: A personal series and systematic review of the literature. World J Gastroenterol, 2018. 24(18): p. 1978-1988.
8. Min, S.H., et al., Laparoscopic gastrojejunostomy versus duodenal stenting in unresectable gastric cancer with gastric outlet obstruction. Ann Surg Treat Res, 2017. 93(3): p. 130-136.