Bs. Võ Trần Cường - 

I. Đại cương

Huyết khối động mạch thận là một bệnh lý hiếm gặp có thể bị bỏ qua khi đánh giá suy chức năng thận. Dữ liệu được thu thập từ hơn 14.000 báo cáo khám nghiệm tử thi, cho thấy tỷ lệ nhồi máu thận là 14/1000. Tỷ lệ phát hiện huyết khối động mạch thận dựa trên số lần nhập viện cấp cứu là 0,004%–0,007%.

Nghiên cứu ở Đài Loan của bác sĩ ChienCheng Huang trên bệnh nhân Châu Á kéo dài 45 tháng, đã phát hiện được 38 bệnh nhân, với độ tuổi 33-77, thường gặp nhất là trên 50 tuổi. Thời gian chẩn đoán bệnh rất dao động từ 6,5 ± 4.1 ngày. HKĐM thận có thể xảy ra một bên hoặc cả 2 bên thận.

II. Nguyên nhân

Hai nguyên nhân chính của nhồi máu thận là thuyên tắc từ tim và huyết khối tại chỗ. Trong phần lớn các trường hợp, nguyên nhân thuyên tắc chủ yếu từ tim (Gần 95% ). Rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, hẹp 2 lá hậu thấp, huyết khối từ van tim nhân tạo, mảng sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đều là các nguyên nhân thường gặp. Rung nhĩ có mối liên hệ chặt chẽ với huyết khối động mạch thận và là nguyên nhân của 64% trường hợp.

Một trong những nguyên nhân chính hình thành HKĐM thận là do sự tăng đông (Tam giác Virchow): ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu và tổn thương thành mạch. Ngoài ra, các tình trạng tăng đông như: Hội chứng kháng phospholipid, đa hồng cầu, hội chứng thận hư cũng là những yếu tố nguy cơ lớn của nhồi máu thận.

Nhồi máu thận cũng có thể gặp liên quan đến các thủ thuật can thiệp động mạch chủ, can thiệp mạch thận. Một số nguyên nhân khác như: Chấn thương thận, bất thường mạch thận ( mạch thận xoắn vặn mạch máu, phình mạch..) hoặc nhồi máu thận không rõ nguyên nhân.

III. Triệu chứng

• Đau bụng, đau hạ sườn (Cơn đau thường dai dẳng và giống các triệu chứng của bệnh sỏi thận và viêm bể thận). Không có dấu hiệu viêm phúc mạc.
• Buồn nôn và nôn
• Tiểu máu
• Sốt
• Tăng huyết áp cấp tính (nguyên nhân có thể trung gian qua renin)

Tam chứng đau hạ sườn, tăng huyết áp và đái máu rất hữu ích trong chẩn đoán tắc động mạch thận cấp

Huyết khối động mạch thận dẫn đến tắc nghẽn một phần và thiếu máu cục bộ không nhồi máu có thể không gây ra bất kỳ triệu chứng nào, nhưng cuối cùng sẽ tiến triển khi tình trạng giảm tưới máu kéo dài.

IV. Cận lâm sàng

1. Xét nghiệm máu

• Tăng bạch cầu (>10 × 10(9)/L)
• Tăng nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) huyết thanh, mặc dù không đặc hiệu, được tìm thấy trong 80-99% trường hợp nhồi máu thận. LDH thường gấp 2-4 lần giới hạn trên bình thường và tăng ít hoặc không tăng các aminotransferase.
• Tăng protein niệu
• Tăng Ure, Creatinin khi có ảnh hưởng chức năng thận.

2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm Doppler động mạch thận
• Ở những bệnh nhân có biểu hiện đau mạn sườn cấp tính, chụp cắt lớp vi tính không cản quang là xét nghiệm ban đầu được ưu tiên vì đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán sỏi thận và niệu quản, tuy nhiên nó có thể bỏ sót chẩn đoán nhồi máu thận, do đó ở những bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu thận chụp cắt lớp vi tính có thuốc cản quang nên được chỉ định.
• Chẩn đoán xác định bằng chụp CT mạch máu (CTA), MRA động mạch thận, chụp động mạch thận xóa nền (DSA). Trong đó chụp mạch máu thận được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.

V. Điều trị

Xử trí tối ưu thuyên tắc động mạch thận vẫn chưa rõ ràng do không có thử nghiệm trực tiếp về các phương thức khác nhau.

Một số chiến lược điều trị bao gồm:Thuốc chống đông, can thiệp nội mạch (hút huyết khối, tiêu sợi huyết qua đường ống thông kèm/ không kèm theo đặt stent) và phẫu thuật. Không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh các phương pháp trên. 

Thời điểm chẩn đoán là một trong những yếu tố quyết định sự quyết định của phương thức điều trị.

1. Nội khoa

• Tăng huyết áp trong bệnh cảnh nhồi máu thận cấp chủ yếu do giải phóng renin, do đó, nếu không có tổn thương thận cấp, tăng kali máu, thì thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II là lựa chọn ưu tiên.
• Trường hợp có tổn thương thận cấp hoặc tăng kali máu, lựa chọn điều trị tăng huyết áp tương tự như các bệnh nhân không có nhồi máu thận
• Điều trị chống đông trong nhồi máu thận bao gồm heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp phối hợp cùng kháng vitamin K để đạt đích INR từ 2-3 hoặc cao hơn từ 2,5-3,5 nếu có bệnh rung nhĩ hay có van nhân tạo phối hợp.
• Nếu không có chống chỉ định,chống đông đường uống thế hệ mới cũng là một lựa chọn thay thế cho thuốc chống đông kháng vitamin K. Trong trường hợp có xơ vữa mạch kèm theo, có thể dùng phối hợp cùng Aspirin 

2. Can thiệp nội mạch

Một số nghiên cứu cho thấy, thiếu máu cục bộ ở thận trong 2 giờ, chức năng thận dần hồi phục sau 2-3 tuần. Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng thời gian thiếu máu thận vượt quá 2 giờ dẫn đến khả năng hồi phục lâu dài của thận giảm xuống còn 30% đến 50% so với ban đầu. Tuy nhiên, có những trường hợp báo cáo về sự phục hồi chức năng thận thậm chí sau 5 tuần tắc hoàn toàn.  

Khả năng sống sót của thận sau một thời gian thiếu máu cục bộ kéo dài phụ thuộc vào các nhánh từ các mạch máu bang hệ và cũng như mức độ tắc nghẽn. Một số nghiên cứu cho thấy can thiệp trong vòng 1–2 ngày là hợp lý và dự kiến ​​sẽ phục hồi hoàn toàn thận do sự hiện diện của tuần hoàn bàng hệ. Do đó, những bệnh nhân được chẩn đoán chậm trễ vài ngày sau nhồi máu thận hoặc nếu thấy thận teo lại trên chụp cắt lớp vi tính, nên điều trị bảo tồn bằng thuốc chống đông máu. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân được chẩn đoán trong vòng 2 ngày kể từ khi có triệu chứng, nên áp dụng cách tiếp cận tích cực hơn.

Có một số nghiên cứu so sánh các phương pháp điều trị bệnh nhân nhồi máu thận cấp. Nghiên cứu của tác giả Daniel SilverBerg trên 42 bệnh nhân nhồi máu thận, 13 bệnh nhân điều trị can thiệp và 29 bệnh nhân điều trị bảo tồn. Thời gian trung bình từ khi khởi phát đến khi chẩn đoán là 42 giờ ở nhóm TSH bằng đường ống thông và 32 giờ ở nhóm điều trị bảo tồn. Trong nhóm TSH bằng đường ống thông, huyết khối được giải quyết hoàn toàn hoặc một phần. Trong nghiên cứu, những bệnh nhân được chọn TSH qua đường ống thông bị thiếu máu cục bộ toàn bộ thận, và hầu hết bệnh nhân trong nhóm này đều có biểu hiện đau sườn và mức lọc cầu thận giảm. Nhóm không can thiệp gồm 29 bệnh nhân, trong đó 23 bệnh nhân (79%) tắc một nhánh của động mạch thận, dẫn đến nhồi máu một phần của thận, có biểu hiện ít đặc trưng hơn. Mức lọc cầu thận giảm nhẹ. Trong nghiên cứu ở nhóm can thiệp sau thời gian theo dõi trung bình 30 tháng, mức lọc cầu thận giảm từ 74 -55 ml/ phút (giảm 27%, p= 0,032) còn ở nhóm điều trị bảo tồn mức lọc cầu thận giảm từ 66,1 -60 ml/ phút (giảm 9%, p= 0,04). Nhóm can thiệp có kết quả về mặt hình ảnh tốt hơn và không có tai biến nào ghi nhận giữa các nhóm.

 Bảng 1. Bảng mức lọc cầu thận giữa 2 nhóm tiêu sợi huyêt qua đường ống thông và nhóm điều trị nội khoa

Như vậy, nghiên cứu này cho thấy, mặc dù đa số bệnh nhân nhồi máu thận nhập viện được điều trị nội khoa nhưng một số bệnh nhân tắc hoàn toàn động mạch thận được điều trị bằng can thiệp mạch thận qua da cho kết quả hình ảnh tốt hơn và đây là lựa chọn điều trị an toàn và nên cân nhắc để cố gắng bảo tồn chức năng thận kể cả khi đã thiếu máu kéo dài

Tuy nhiên, nghiên cứu của Ulrich Blum trên 14 bệnh nhân nhồi máu thận được tiêu sợi huyết qua đường ống thông cho thấy thủ thuật thành công trên 13/14 bệnh nhân nhưng sau thời gian theo dõi hơn 27 tháng, không có sự cải thiện chức năng thận cũng như không cải thiện tưới máu vùng thận nhồi máu

VI. Kết luận

Các trường hợp mà khi tiến hành can thiệp sẽ có lợi hơn so với điều trị bảo tồn gồm:

• Tắc hoàn toàn động mạch thận gốc hay nhánh chính động mạch thận < 6 tiếng hoặc chỉ có một thận duy nhất hoặc khi giảm chức năng thận (MLCT < 50 ml/phút/ 1.73 m2 da)
• Tắc không hoàn toàn động mạch thận gốc hay nhánh chính động mạch thận trong vòng 24 giờ
• Tắc không hoàn toàn động mạch thận gốc hay nhánh chính động mach thận trong vòng 24 giờ hoặc lâu hơn nếu có suy thận, tăng huyết áp mới xuất hiện hoặc nếu có đau vùng hông lưng nhiều, tiểu máu, sốt.
• Nhồi máu thận do bóc tách động mạch.