Bs Huỳnh Minh Nhật - Khoa Nội Tiêu hóa

Những năm gần đây nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại ra đời tuy nhiên đối với bệnh lý đường tiêu hóa trên, nội soi vẫn giữ một vai trò đặc biệt quan trọng. Bên cạnh lợi thế về chẩn đoán như nhìn thấy trực tiếp tổn thương, sinh thiết làm giải phẫu bệnh, tìm vi khuẩn Helicobater pylori, xác định nguyên nhân, vị trí và mức độ chảy máu, nội soi hiện nay đang phát triển mạnh mẽ về mặt can thiệp điều trị như cầm máu cấp cứu, thắt tĩnh mạch dự phòng, lấy dị vật, gắp giun và đặc biệt là cắt đốt niêm mạc điều trị ung thư sớm.

Những kiến thức về nội soi không chỉ cần thiết cho các bác sĩ lĩnh vực Nội soi, Nội tiêu hóa mà còn giúp ích cho các bác sĩ lâm sàng nói chung. Không những giúp đưa ra chỉ định hợp lý và kịp thời mà còn diễn giải kết quả nội soi một cách đầy đủ từ đó đưa ra cách xử trí đúng đắn đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Nội soi đường tiêu hóa trên là một lĩnh vực khá rộng lớn, bài viết này xin được đề cập những nét cơ bản nhất về mặt chỉ định, chống chỉ định và chẩn đoán các bệnh lý thường gặp nhất.

Theo Hội Nội soi Tiêu hóa của Mỹ (the American Society for Gastrointestinal Endoscopy - ASGE), nội soi tiêu hóa thường được chỉ định:

1. Nếu có thể một sự thay đổi về điều trị dựa trên kết quả của nội soi.
2. Sau khi thử nghiệm điều trị cho chứng rối loạn tiêu hóa lành tính bị nghi ngờ đã không thành công.
3. Là phương pháp đánh giá ban đầu như là một thay thế cho chụp X quang.
4. Cân nhắc như một thủ thuật điều trị đầu tiên.

 Nội soi tiêu hóa thường không được chỉ định:

1. Khi kết quả sẽ không đóng góp cho điều trị.
2. Theo dõi định kỳ  bệnh lý lành tính trừ khi giám sát của một tình trạng tiền ung thư

Nội soi tiêu hóa thường chống chỉ định:

1. Khi các rủi ro đối với sức khỏe hay sự sống của bệnh nhân được đánh giá lớn hơn lợi ích tốt nhất của thủ thuật.
2. Khi sự hợp tác của bệnh nhân không đủ hoặc không đồng ý.
3. Khi thủng đường tiêu hóa đã biết hoặc nghi ngờ.

1. Chỉ định nội soi tiêu hóa trên

a. Nội soi chẩn đoán: tất cả các trường hợp nghi ngờ bệnh lý đường tiêu hóa trên

• Bệnh lý thực quản: nuốt vướng, nuốt nghẹn, nuốt đau…
• Bệnh lý dạ dày tá tràng: đau thượng vị, ợ hơi, ợ chua, buồn nôn, nôn, chán ăn, đầy bụng, khó tiêu…
• Sụt cân, thiếu máu không rõ nguyên nhân, di căn gan, phổi.
• Triệu chứng liên quan gan mật: xơ gan, ung thư gan.
• Triệu chứng liên quan hô hấp: ho kéo dài, hít sặc không rõ nguyên nhân.
• Triệu chứng liên quan đại trực tràng: đa polyp gia đình, viêm ruột mạn tính.
• Đánh giá tổn thương đường tiêu hóa trên ở bệnh nhân nuốt hóa chất.

b. Nội soi điều trị:

• Xuất huyết
• Lấy dị vật
• Hẹp thực quản
• Cắt polyp
• Mở dạ dày qua nội soi
• Thủ thuật qua bóng Vater: lấy sỏi, lấy giun, dẫn lưu mật…

2. Chống chỉ định

a. Tuyệt đối:

• Người trưởng thành tỉnh táo được giải thích kĩ từ chối nội soi
• Nghi ngờ thủng đường tiêu hóa

b. Tương đối

• Rối loạn tâm thần
• Sau khâu nối ống tiêu hóa 7-10 ngày
• Tổn thương đường tiêu hóa mới do hóa chất kiềm hoặc acid
• Dấu hiệu sinh tồn không ổn định
• Vấn đề nặng về tim mạch, hô hấp
• Bệnh nhân quá già yếu
• Bệnh nhân đang có thai

Một bệnh nhân có thể có chống chỉ định nhưng cần phải cân nhắc nhiều yếu tố để có một quyết định thích hợp cho từng hoàn cảnh. Xem xét các yếu tố sau: lợi ích nhận được khi soi, khả năng tai biến xảy ra, diễn tiến nếu không soi.

3. Các bệnh lý thường gặp:

a. Viêm thực quản trào ngược

Có nhiều hệ thống phân loại trong đó bảng phân loại viêm thực quản trào ngược theo Los Angeles được dùng phổ biến nhất:

b. Dãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày:

Theo Hiệp hội Nội soi Nhật Bản mô tả theo 6 yếu tố chính: vị trí, hình dạng, màu sắc, dấu đỏ, tình trạng chảy máu và tổn thương niêm mạc kèm theo.

Phân độ hình dạng của Hội Nội soi Nhật Bản như sau:

Độ I: Giãn tĩnh mạch có kích thước nhỏ, thẳng, xẹp khi bơm hơi.

Độ II: Giãn tĩnh mạch có kích thước khá lớn, dạng xâu chuỗi, chiếm > 1/3 lòng thực quản, không xẹp khi bơm hơi.

Độ III: Giãn tĩnh mạch lớn, giống khối u, chiếm > 1/3 lòng thực quản.

c. Viêm dạ dày: Phân loại theo Hệ thống Sydney: phần nội soi

• Phù nề (Edema):  niêm mạc dày, đục, cấu trúc tuyến có thể thấy rõ. (1)
• Sung huyết (Erythematous): các mảng đỏ  / đường đỏ. (2)
• Tiết dịch (Exudate): Nhiều chất dịch nhày bám trên bề mặt niêm mạc. (3)
• Trợt phẳng (Flat erosive): chỗ niêm mạc mất liên tục.  (4)
• Trợt nhô cao (Raised erosive): dạng ụ niêm mạc nhô lên với trung tâm các ụ này lõm. (5)
• Tăng sinh thành nếp thô dày (rugal hyperplasia): các nếp niêm mạc không bị xẹp khi bơm hơi dạ dày. (6)
• Teo niêm mạc (mucosal atrophy): niêm mạc mỏng, thấy rõ được các mạch máu dưới niêm mạc. (7)
• Teo nếp niêm mạc (rugal atrophy): các nếp niêm mạc giảm số lượng & kích thước. (8)
• Xuất huyết (intramural bleeding): dạng các chấm hoặc các đường sậm màu.   (9)
• Dạng nốt (nodularity): niêm mạc thô, không phẳng đều và có nhiều nốt nhỏ. (10)
• Chuyển sản ruột (intestinal metaplasia): Mảng phẳng hay nhô cao, màu trắng, không đều, thường ở vùng hang vị. (11)

Kết luận dựa vào: Vị trí vùng viêm và dạng viêm dạ dày nổi trội nhất.

d. Loét dạ dày

Mô tả một ổ loét theo nguyên tắc 6S: vị trí (site), kích thước (size), hình dạng (shape), bề mặt (surface), xung quanh (surround), stage (giai đoạn).

Phân biệt ổ loét lành tính và ác tính

 Phân loại Forrest: đánh giá nguy cơ xuất huyết (XH) bằng cách quan sát đáy ổ loét

Chỉ định điều trị cầm máu là Forrest IA, IB, IIA, IIB. Chống chỉ định khi: Loét to, sâu nghi thủng; xuất huyết ồ ạt, lan tỏa; khi không tiếp cận được.

e. Ung thư dạ dày

e.1. Ung thư sớm: ung thư có sự xâm lấn tại chỗ còn giới hạn ở niêm mạc và dưới niêm mạc, bất kể đã có hay chưa có di căn hạch vùng. Căn cứ vào mức độ lồi hay lõm mà tổn thương được phân loại như sau: