Bs Huỳnh Minh Nhật - 

GIỚI THIỆU

U mô đệm đường tiêu hóa (GIST: Gastrointestinal stromal tumor) chiếm khoảng 1% các khối u đường tiêu hóa, sau ung thư biểu mô tuyến và u lympho, nhưng là khối u trung mô phổ biến nhất của đường tiêu hóa.

GIST phát sinh từ lớp cơ (mô đệm) thành ruột thường biểu hiện như khối u dưới niêm trong dạ dày và ruột non nhưng có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của đường tiêu hóa và rất hiếm khi ở mạc treo, phúc mạc.

GIST kích thước khoảng 5 cm ở dạ dày gây xuất huyết tiêu hóa được phát hiện qua nội soi và phẫu thuật cắt bỏ thành công tại BVĐK tỉnh Quảng Nam

Hầu hết các GIST chứa các đột biến KIT hoặc thụ thể alpha của yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (PDGFRA).

Ước tính có khoảng 3.300 đến 6.000 ca GIST mới mỗi năm ở Hoa Kỳ. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh thực sự không được biết rõ, một phần vì nhiều khối u chưa xét nghiệm các dấu ấn đặc trưng cũng như các khối u nhỏ, không có triệu chứng thường chỉ phát hiện tình cờ.

Tỷ lệ mắc GIST khác nhau tùy theo vị trí địa lý nhưng xảy ra ở nam và nữ là ngang nhau. Hầu hết bệnh nhân phát hiện bệnh ở độ tuổi từ 50 đến 80. Phần lớn GIST là lẻ tẻ, hiếm khi có tính chất gia đình. GIST gia đình có thể biểu hiện dưới dạng nhiều khối u nguyên phát.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Trong đường tiêu hóa, GIST được tìm thấy trong dạ dày (56%), ruột non (32%), đại trực tràng (6%), thực quản (0,7%), và các vị trí khác (5,5%). Khoảng 10% đến 30% GIST tiến triển thành bệnh ác tính.

Các khối u nhỏ thường phát hiện tình cờ trong quá trình phẫu thuật, chụp X quang hoặc nội soi. GIST lớn có thể gây ra các triệu chứng như xuất huyết hoặc tắc nghẽn. Chảy máu đường tiêu hóa là biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất. Chảy máu xảy ra do hoại tử trong lòng u và loét niêm mạc bên trên gây ra xuất huyết. Sự tắc nghẽn là kết quả của sự phát triển vào trong lòng ruột. Các triệu chứng tắc nghẽn có thể đặc hiệu theo từng vị trí (ví dụ, nuốt khó với GIST thực quản, táo bón với GIST đại trực tràng, tắc mật với khối u ở tá tràng). Các triệu chứng khác thường liên quan đến một khối lớn ở bụng như: đau bụng, chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, sụt cân, mau no …

XÉT NGHIỆM

Nội soi

GIST sẽ xuất hiện dưới dạng một khối dưới niêm mạc lồi ra trong lòng ống tiêu hóa và có thể bị lõm ở trung tâm hoặc loét bề mặt.

Trên siêu âm nội soi, GISTs thường là những tổn thương giảm âm, đồng nhất với rìa được xác định rõ, bắt nguồn từ bên trong lớp đệm (lớp thứ tư của đường tiêu hóa). Trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán có thể sinh thiết bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi.

Các kỹ thuật hình ảnh

CT scan có thuốc cản quang đường uống và tĩnh mạch là lý tưởng để đánh giá cấu trúc lòng ruột. GIST sẽ là một khối nhẫn, chắc và tăng ngấm thuốc cản quang tĩnh mạch. Chụp CT nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ GIST ác tính để đánh giá di căn.

Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET), phối hợp với CT scan để chẩn đoán GIST, và đặc biệt có ích trong trường hợp CT cho thấy những thay đổi không đặc hiệu.

Chụp cộng hưởng từ (MRI): có thể tốt hơn để đánh giá trực tràng và gan trên bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định.

Giải phẫu bệnh

Chẩn đoán GIST được thực hiện bằng mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. GIST có đặc điểm mô học bao gồm dạng hình thoi (70%), dạng biểu mô (20%), hoặc loại hỗn hợp (10%).

Nhuộm hóa mô miễn dịch có CD117 (cKIT) trong 90 - 95% giúp phân biệt GIST với các khối u trung mô khác. CD34 là một dấu ấn chẩn đoán quan trọng, phát hiện trong khoảng 70% GIST cho thấy nguy cơ ác tính cao.

Xét nghiệm phân tử có PDGFRA, có giá trị chẩn đoán và tiên lượng ở các bệnh nhân âm tính với CD117. Những bệnh nhân này thường có khối u dạ dày ít gây xâm lấn hơn.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt của GIST bao gồm các khối u trung mô khác như u cơ trơn lành tính, u cơ trơn ác tính, u tế bào Schwann. Đặc điểm khi nhuộm Hematoxylin - Eosin của những khối u này có thể tương tự nhau, nhưng nhuộm hóa mô miễn dịch cho phép chẩn đoán chính xác trong hầu hết các trường hợp.

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

GIST được coi là nguy cơ cao nếu khối u > 10 cm với bất kỳ chỉ số phân bào nào, khối u > 5 cm với số lượng phân bào > 5/50 vi trường, hoặc nếu bị vỡ trong quá trình phẫu thuật. Nếu GIST không vỡ, tỷ lệ phân bào là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất và xác định khi nào cần điều trị bằng thuốc bổ trợ. Ngoài ra, nguy cơ tái phát đối với một khối u có cùng kích thước và số lượng phân bào đối ở ngoài dạ dày lớn hơn đối với GIST ở dạ dày.

Nguy cơ tái phát theo phân loại NIH sửa đổi

ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật

Tiêu chuẩn vàng của điều trị GIST là phẫu thuật cắt bỏ qua nội soi ổ bụng, tuy nhiên nếu bệnh nhân không ổn định thì phẫu thuật mở ổ bụng là phương pháp điều trị ưa thích. Phẫu thuật nội soi được khuyến nghị cho các GIST nhỏ hơn 5 cm và nằm trong dạ dày và ruột non.

Phẫu thuật là phương pháp điều trị mang lại cơ hội chữa khỏi duy nhất với khả năng loại bỏ hoàn toàn tất cả các tổn thương có thể nhìn thấy và không có tế bào u ở rìa bệnh phẩm dưới kính hiển vi. Ngoài ra, phẫu thuật còn cho phép chẩn đoán xác định và cung cấp thông tin cần thiết về kích thước khối u, hoạt động phân bào và đặc điểm mô học rất cần thiết để quyết định liệu pháp tiếp theo.

Điều trị hỗ trợ

Điều trị hỗ trợ bằng liệu pháp nhắm mục tiêu được chỉ định trong trường hợp:

• Trước phẫu thuật, để có thể cắt bỏ hoặc giảm tỷ lệ tử vong bằng cách thu nhỏ khối u.
• Sau khi phẫu thuật để giảm tái phát.
• Khi đã có di căn.
• Trong trường hợp bệnh tái phát, không thể cắt bỏ.

Điều trị GIST đã được cách mạng hóa khi phát hiện ra sự kích hoạt đột biến của KIT hoặc PDGFRA kích thích sự phát triển của GIST. Điều này dẫn đến các liệu pháp toàn thân hiệu quả bằng cách ức chế thụ thể tyrosine kinase ngăn chặn sự truyền tín hiệu gây kích hoạt các đột biến trên.

Imatinib là chất ức chế tyrosine kinase (TKI) được lựa chọn là liệu pháp ban đầu giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ sống còn. Tỷ lệ sống sót trung bình đã tăng từ dưới 2 năm lên gần 5 năm kể từ khi liệu pháp Imatinib ra đời. Phác đồ được khuyến cáo là bắt đầu dùng Imatinib với liều tiêu chuẩn 400 mg mỗi ngày và sau đó tăng dần lên 800 mg mỗi ngày nếu dung nạp được. Phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng imatinib có đáp ứng ban đầu tốt nhưng cuối cùng bệnh lại tiến triển nặng do xuất hiện của tình trạng kháng Imatinib chậm.

THEO DÕI

Tái phát thường gặp nhất là di căn ở gan hoặc phúc mạc, các vị trí di căn khác, bao gồm cả di căn xương, rất hiếm.

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao, chụp CT hoặc MRI bụng 3 - 6 tháng một lần trong 3 năm trong khi điều trị bổ trợ, 3 tháng một lần trong 2 năm sau khi ngừng điều trị.

Đối với các khối u nguy cơ thấp, tác dụng của việc tái khám định kỳ vẫn chưa được biết rõ. Đối với những bệnh nhân chọn theo dõi, chụp CT hoặc MRI bụng 6 đến 12 tháng một lần trong 5 năm.

Đối với những trường hợp có nguy cơ rất thấp, không yêu cầu tái khám định kỳ, mặc dù bệnh nhân nên được thông báo rằng bệnh vẫn có thể tái phát, nếu có thể CT bụng hai năm sau khi hoàn thành điều trị.

TỔNG KẾT

U mô đệm đường tiêu hóa là khối u hiếm gặp, chiếm một tỷ lệ nhỏ trong các khối u đường tiêu hóa.

Các khối u nhỏ thường được phát hiện tình cờ và không có triệu chứng. Hai triệu chứng chính liên quan đến GIST là xuất huyết và tắc nghẽn.

Dựa vào các xét nghiệm hình ảnh và hóa mô miễn dịch giúp chẩn đoán và tiên lượng bệnh.

Điều trị bằng phẫu thuật giúp loại bỏ hoàn toàn khối u chưa di căn. Liệu pháp bổ trợ giúp cải thiện thời gian sống còn và làm chậm sự phát triển của khối u.

Tài liệu tham khảo

1. Giáo trình sau đại học Bệnh học ống tiêu hóa, Trần Văn Huy, NXB Đại học Huế 2017.
2. https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-diagnosis-and-prognosis-of-gastrointestinal-stromal-tumors
3. https://www.uptodate.com/contents/adjuvant-and-neoadjuvant-therapy-for-gastrointestinal-stromal-tumors
4. https://www.cancer.gov/types/soft-tissue-sarcoma/hp/gist-treatment-pdq
5. https://emedicine.medscape.com/article/278845-overview
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6351301/