Bs Nguyễn Thị Hà - Khoa Ung bướu

I.Ung thư biểu mô của ruột non và ruột thừa

Ung thư biểu mô của ruột non hoặc ruột thừa là những bệnh ung thư hiếm gặp. Ung thư biểu mô ruột non tại chỗ được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ, nhưng tái phát tại chỗ và xa là phổ biến và điều trị phẫu thuật tối ưu là không rõ. Điều trị hóa chất tân bổ trợ đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm pha II, 4 trong số 5 bệnh nhân có khối u ở tá tràng đã có thể tiến hành cắt bỏ và trải qua một đáp ứng bệnh lý hoàn toàn.

Dữ liệu liên quan đến điều trị ung thư biểu mô tuyến tiến triển của ruột non hoặc ruột thừa cũng hầu như bị giới hạn hoàn toàn trong các báo cáo hồi cứu, mặc dù gần đây, một số thử nghiệm nhỏ, thử nghiệm pha II về ung thư biểu mô ruột non đã được báo cáo. Một trong những thử nghiệm này đã đánh giá capecitabine / oxaliplatin (CAPEOX) để điều trị ung thư biểu mô tuyến tiến triển của ruột non và bóng Vater. Tỷ lệ đáp ứng tổng thể (ORR) (điểm cuối chính) là 50%, với 10% đạt được đáp ứng hoàn chỉnh. Một tỷ lệ đáp ứng tương tự (48,5%) đã được thấy trong một nghiên cứu nhỏ phase II khác đã đánh giá hiệu quả của FOLFOX (truyền 5-FU, LV, oxaliplatin) trong điều trị đầu tiên của ung thư ruột non tiến triển. Tương tự, một nghiên cứu pha II khác đã báo cáo tỷ lệ đáp ứng tổng thể (ORR) là 45% ở những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô ruột non được điều trị bằng FOLFOX, với tỷ lệ sống không tiến triển lâu hơn (PFS) và tỷ lệ sống còn ( OS ) trung bình là 5,9 và 17,3 tháng, tương ứng.Tỷ lệ đáp ứng với CAPEOX và FOLFOX cao hơn khoảng 18% tỷ lệ đáp ứng được thấy trong một nghiên cứu nhỏ phase II khác đã đánh giá 5-FU / doxorubicin / mitomycin C ở bệnh nhân ung thư biểu mô ruột non di căn. Một thử nghiệm pha II đã báo cáo rằng CAPEOX kết hợp với bevacizumab hoạt động và dung nạp tốt ở bệnh nhân ung thư tuyến ruột non.

Các phương pháp điều trị toàn thân khác đối với ung thư biểu mô ruột non tiên tiến đã được đánh giá trong các thử nghiệm nhỏ pha II bao gồm CAPIRINOX và nab-paclitaxel. Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ruột non được điều trị bằng CAPIRINOX có tỷ lệ đáp ứng là 37,5%, với tỷ lệ sống không tiến triển lâu hơn (PFS) và tỷ lệ sống còn ( OS ) trung bình lần lượt là 8,9 và 13,4 tháng. Kết quả của một thử nghiệm khác cho thấy rằng nab-paclitaxel có thể là một lựa chọn để điều trị ung thư biểu mô ruột non cứng đầu.

Dữ liệu về điều trị ung thư biểu mô ruột thừa cũng khá hạn chế. Hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ bằng liệu pháp toàn thân hoặc trong phúc mạc. Một loạt trường hợp đã chỉ ra rằng liệu pháp hệ thống kết hợp ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển có thể có tỷ lệ đáp ứng tương tự như đã thấy trong ung thư đại trực tràng tiến triển. Một phân tích gần đây của Cơ sở dữ liệu kết quả NCCN cho thấy liệu pháp dựa trên fluoropyrimidine là liệu pháp hệ thống được sử dụng phổ biến nhất tại các Viện thành viên NCCN. Trong số 99 bệnh nhân có phản ứng tốt nhất được ghi nhận, tỷ lệ đáp ứng là 39%, với tỷ lệ sống không tiến triển lâu hơn (PFS) trung bình là 1,2 năm.

II.Điều trị ung thư đại tràng chưa di căn

1.Điều trị Polyp ác tính

Một polyp ác tính được định nghĩa là một bệnh ung thư xâm lấn vào vùng dưới niêm mạc (pT1). Ngược lại, polyp được phân loại là ung thư biểu mô tại chỗ (pTis) không xâm nhập vào vùng dưới niêm mạc và do đó không được coi là có khả năng di căn hạch vùng. Hội thảo đề nghị đánh dấu vị trí polyp trong khi nội soi hoặc trong vòng 2 tuần sau phẫu thuật cắt polyp nếu bác sĩ phẫu thuật thấy cần thiết.

Trước khi đưa ra quyết định phẫu thuật nội soi cắt bỏ một polyp u tuyến hoặc u, các bác sĩ nên xem xét lại bệnh lý và tham khảo ý kiến ​​bệnh nhân. Ở những bệnh nhân bị ung thư xâm lấn trong một polyp có cuống hoặc polyp không có cuống, không cần phẫu thuật bổ sung nếu polyp đã được phục hồi hoàn toàn và có các đặc điểm mô học thuận lợi. Đặc điểm mô học thuận lợi với các tổn thương không rõ ràng của độ 1 hoặc 2, không có sự xâm lấn mạch máu và biên cắt bỏ âm tính. Tuy nhiên, ngoài lựa chọn quan sát, hội thảo bao gồm lựa chọn cắt bỏ đại tràng ở những bệnh nhân bị cắt bỏ hoàn toàn, polyp không có cuống với các đặc điểm mô học thuận lợi và rìa cắt sạch. Lựa chọn này được đưa vào bởi vì tài liệu dường như chỉ ra rằng những bệnh nhân mắc polyp không có cuống có khả năng có kết quả bất lợi cao hơn đáng kể, bao gồm tái phát bệnh, tử vong và di căn máu so với những người mắc polyp có cuống. Tỷ lệ tăng này có khả năng xảy ra do xác suất cao của rìa cắt dương sau khi cắt bỏ nội soi

Tất cả các bệnh nhân có polyp ác tính đã được cắt bỏ bằng cách phẫu thuật đi qua hậu môn hoặc phẫu thuật ổ bụng phải được phẫu thuật nội soi toàn bộ để loại trừ các polyp đồng bộ khác, và sau đó phải được nội soi theo dõi phù hợp. Hóa trị bổ trợ không được khuyến cáo cho bệnh nhân bị tổn thương giai đoạn I.

2.Điều trị ung thư đại tràng chưa di căn

Bệnh nhân bị ung thư đại tràng di căn thích hợp với phẫu thuật đòi hỏi phải hoàn thành chẩn đoán giai đoạn, bao gồm sinh thiết, xem xét mô bệnh học, nội soi đại tràng, xét nghiệm máu toàn bộ ,CEA , và CT scans cùng ngực, bụng, chậu. CT nên có thuốc cản quang qua đường miệng hoặc tĩnh mạch. Nếu CT của bụng và xương chậu không đủ hoặc nếu CT có thuốc cản quang qua tĩnh mạch bị chống chỉ định, nên xem xét MRI bụng / xương chậu với độ tương phản cộng với CT ngực không có thuốc cản quang. CT ngực có thể xác định di căn phổi, xảy ra ở khoảng 4% đến 9% bệnh nhân ung thư đại tràng và trực tràng. Một loạt 378 bệnh nhân nhận thấy rằng việc phẫu thuật trong di căn phổi dẫn đến tỷ lệ sống sót sau 3 năm không tái phát là 28% và tỷ lệ sống còn 3 năm là 78%.

Sự đồng thuận của hội thảo là PET / CTscans không được chỉ định thường quy trước phẫu thuật. Trong thực tế PET / CTscans thường được thực hiện mà không có thuốc cản quang và nhiều lát cắt. Tuy nhiên, nếu thấy bất thường khi CT scans hoặc MRI được coi là đáng ngờ nhưng không có kết luận đối cho di căn thì một PFT / CT scans được xem xét để phân định rõ hơn về sự bất thường đó, nếu thông tin này sẽ thay đổi

sự điều trị. Chụp PET / CT không được chỉ định để đánh giá các tổn thương dưới 1cm, bởi vì những tổn thưng này dưới mức phát hiện của PET / CT

Nếu ung thư tại chỗ không thể phẫu thuật hoặc bệnh nhân không thể phẫu thuật, nên điều trị toàn thân hoặc hóa trị liệu, với mục tiêu chuyển tổn thương sang trạng thái có thể cắt bỏ.

3.Điều trị phẫu thuật

Đối với ung thư đại tràng không di căn có thể cắt bỏ, phẫu thuật được ưa thích là cắt bỏ đại tràng với loại bỏ khối u của các hạch bạch huyết khu vực. Phạm vi của phẫu thuật đại tràng nên dựa trên vị trí khối u, cắt bỏ phần của ruột và động mạch có chứa các hạch bạch huyết khu vực. Các hạch khác, chẳng hạn như các hạch ở nguồn gốc của mạch nuôi dưỡng khối u (ví dụ như hạch bạch huyết đỉnh) và các hạch bạch huyết đáng ngờ ngoài khu vực cắt bỏ, cũng nên được sinh thiết hoặc loại bỏ nếu có thể. Cắt bỏ phải được hoàn thành để được coi là hoàn chỉnh, và các hạch bạch huyết dương tính để lại cho thấy sự cắt bỏ không hoàn chỉnh (R2).

4.Hóa trị bổ trợ cho ung thư đại tràng có thể cắt bỏ

Lựa chọn điều trị bổ trợ cho bệnh nhân ung thư đại tràng được phẫu thuật, không di căn phụ thuộc vào giai đoạn bệnh:

• Bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn I và bệnh nhân có MSI-cao (MSI-H), bệnh ở giai đoạn II có nguy cơ thấp không cần điều trị bổ trợ.

• Bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn II có nguy cơ thấp có thể được quan sát mà không cần điều trị bổ trợ hoặc xem xét dùng capecitabine hoặc 5- FU / leucovorin (LV). Dựa trên kết quả của thử nghiệm MOSAIC và các di chứng lâu dài có thể của hóa trị liệu dựa trên oxaliplatin, hội thảo không coi FOLFOX (infusional 5-FU, LV, oxaliplatin) là một lựa chọn điều trị bổ trợ thích hợp cho bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn II mà không có yếu tố nguy cơ cao.

• Bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn II có nguy cơ cao, được xác định là những người có các đặc điểm tiên lượng kém, bao gồm các khối u T4 (giai đoạn IIB / IIC): mô học biệt hóa kém (không bao gồm các bệnh ung thư có MSI-H); xâm lấn hạch bạch huyết; xâm lấn vỏ bao thân kinh; tắc ruột; tổn thương với thủng cục bộ hoặc đóng, biên cắt không xác định hoặc dương; hoặc các hạch được lấy mẫu không đầy đủ (<12 hạch bạch huyết), có thể được xem xét cho hóa trị liệu bổ trợ với 5- FU / LV, capecitabine, FOLFOX hoặc CAPOX. Quan sát mà không điều trị bổ trợ cũng là một lựa chọn trong dân số này. Các yếu tố trong việc ra quyết định cho điều trị bổ trợ giai đoạn II sẽ được thảo luận chi tiết hơn dưới đây.

Đối với những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn III có nguy cơ thấp (T1-3, N1), các lựa chọn điều trị bổ trợ được ưu tiên là 3 tháng sử dụng CAPOX hoặc 3-6 tháng FOLFOX. Các lựa chọn điều trị khác bao gồm capecitabine đơn chất hoặc 5-FU / LV ở những bệnh nhân được cho là điều trị bằng oxaliplatin là không phù hợp.

• Đối với những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn III có nguy cơ cao (T4, N1-2 hoặc T bất kỳ. N2), các lựa chọn điều trị bổ trợ được ưu tiên là 6 tháng FOLFOX hoặc 3 đến 6 tháng của CAPEOX. Các lựa chọn điều trị khác bao gồm capecitabine đơn chất hoặc 5-FU / LV ở những bệnh nhân được cho là điều trị bằng oxaliplatin là không phù hợp.

Các nghiên cứu về dân số và thể chế đã chỉ ra rằng những bệnh nhân bị ung thư đại tràng được điều trị bằng liệu pháp bổ trợ có lợi thế sống sót so với những người không được điều trị bằng liệu pháp bổ trợ. Ví dụ, bệnh nhân từ Cơ sở dữ liệu Ung thư Quốc gia mắc bệnh giai đoạn III hoặc giai đoạn II có nguy cơ cao được điều trị theo Nguyên tắc NCCN này có lợi thế sống sót so với bệnh nhân điều trị không tuân thủ các hướng dẫn này. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 852 bệnh nhân mắc bất kỳ giai đoạn ung thư đại tràng hoặc trực tràng nào được điều trị tại Trung tâm Y tế Đại học Memorial ở Savannah, Georgia cũng cho thấy sự phù hợp với các khuyến nghị trong Hướng dẫn NCCN này dẫn đến nguy cơ tử vong thấp hơn.

5.Hóa trị trong bệnh giai đoạn II

Tác động của hóa trị liệu bổ trợ cho bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II đã được đề cập trong một số thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu dựa trên thực hành. Kết quả từ phân tích tổng hợp năm 2015 của 25 nghiên cứu chất lượng cao cho thấy DFS 5 năm ở bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II không được điều trị bổ trợ là 81,4% (95% Cl, 75,4-87,4), trong khi đó là 79,3% (95% Cl. 75,6-83,1) cho bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II được điều trị bằng hóa trị bổ trợ. Mặt khác, đối với bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn III, DFS 5 năm là 49,0% (95% Cl. 23,2-74,8) và 63,6% (95% Cl. 59,3-67,9) ở những người được điều trị mà không cần và hóa trị liệu bổ trợ , tương ứng. Những kết quả này cho thấy lợi ích của liệu pháp bổ trợ là lớn hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn do tình trạng hạch.

Lợi ích của oxaliplatin trong điều trị bổ trợ cho bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II cũng đã được đề cập. Kết quả từ một phân tích khám phá sau đại học gần đây về thử nghiệm MOSAIC không cho thấy lợi ích DFS đáng kể của FOLFOX hơn 5-FU / LV đối với bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn II sau 6 năm theo dõi (HR, 0,84; 95% Cl, 0,62-1,14; P = 0,258). Sau khi theo dõi lâu hơn, không có sự khác biệt nào trong tỷ lệ sống còn 10 năm được quan sát thấy trong giai đoạn II (79,5% so với 78,4%; HR, 1,00; P = 0,98).

Ra quyết định liên quan đến việc sử dụng liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn II nên kết hợp thảo luận bệnh nhân / vật lý cá nhân cho bệnh nhân, và nên giải thích các đặc điểm cụ thể của bệnh và tiên lượng của nó và bằng chứng liên quan đến hiệu quả và độc tính có thể có kết hợp với điều trị, tập trung vào sự lựa chọn của bệnh nhân. Quan sát và tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng là những lựa chọn nên được xem xét. Bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II có nguy cơ trung bình có tiên lượng rất tốt, vì vậy lợi ích có thể của liệu pháp bổ trợ là nhỏ. Mặt khác, bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao, theo truyền thống, được coi là có nhiều khả năng được hưởng lợi từ hóa trị liệu bổ trợ.

6.Hóa trị ở bệnh nhân cao tuổi

Sử dụng hóa trị bổ trợ giảm dần theo tuổi của bệnh nhân. Các câu hỏi liên quan đến sự an toàn và hiệu quả của hóa trị liệu ở bệnh nhân lớn tuổi rất khó trả lời, bởi vì bệnh nhân lớn tuổi không được đánh giá cao trong các thử nghiệm lâm sàng. Một số dữ liệu nói về những câu hỏi này đã được xem xét.

Các nghiên cứu dân số đã phát hiện ra rằng liệu pháp bổ trợ có lợi ở bệnh nhân lớn tuổi. Một phân tích hồi cứu của 7263 bệnh nhân từ Cơ sở dữ liệu SEER - Medicare được liên kết đã tìm thấy lợi ích sống còn khi sử dụng 5- FU / LV ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên mắc bệnh giai đoạn III (HR, 0.70; P <.001). Một phân tích khác về 5.489 bệnh nhân ở độ tuổi lớn hơn hoặc bằng 75 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh ung thư đại tràng giai đoạn III từ năm 2004 đến 2007 từ 4 bộ dữ liệu, bao gồm Cơ sở dữ liệu SEER-Medicare và Cơ sở dữ liệu kết quả NCCN, cho thấy lợi ích sống còn đối với hóa trị bổ trợ trong dân số này (HR, 0,60: 95% Cl, 0,53-0,68). Nghiên cứu này cũng đã xem xét cụ thể về lợi ích của việc bổ sung oxaliplatin vào liệu pháp bổ trợ ở những bệnh nhân giai đoạn III lớn tuổi này và chỉ tìm thấy một lợi ích nhỏ, không đáng kể. Phân tích của gần 12.000 bệnh nhân từ cơ sở dữ liệu ACCENT cũng cho thấy giảm lợi ích khi bổ sung oxaliplatin vào fluoropyrimidine trong điều trị bổ trợ ở bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 70 tuổi

Đối với các rủi ro của liệu pháp bổ trợ ở bệnh nhân cao tuổi, phân tích tổng hợp 37.568 bệnh nhân từ các thử nghiệm bổ trợ trong cơ sở dữ liệu ACCENT cho thấy khả năng tử vong sớm sau khi điều trị bổ trợ tăng theo tuổi theo phương pháp phi tuyến tính (P <0,001). Ví dụ, OR cho tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đối với bệnh nhân 70 tuổi và 80 tuổi so với bệnh nhân 60 tuổi lần lượt là 2,58 (95% Cl, 1,88-3,54) và 8,61 195% Cl 5,34-13,9V. Mặt khác, bệnh nhân 50 tuổi, có OR tương ứng là 0,72 (95% Cl, 0,47-1.10).

Tuy nhiên, nguy cơ tử vong sớm là rất nhỏ, ngay cả đối với bệnh nhân cao tuổi (tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đối với người 80 tuổi là 1,8%).

Nhìn chung, lợi ích và độc tính của 5-FU / LV khi điều trị bổ trợ dường như tương tự ở bệnh nhân lớn tuổi và trẻ tuổi. Tuy nhiên, hội thảo cảnh báo rằng lợi ích của việc bổ sung oxaliplatin vào 5-FU / LV ở bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên chưa được chứng minh trong ung thư đại tràng giai đoạn II hoặc III.

7.Thời gian điều trị bổ trợ

Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp của 10 nghiên cứu với hơn 15.000 bệnh nhân đã kiểm tra hiệu quả của thời gian điều trị bổ trợ sau khi cắt bỏ. Kết quả phân tích này cho thấy rằng mỗi lần chậm 4 tuần trong hóa trị liệu sẽ làm giảm 14% tỷ lệ sống còn, cho thấy rằng nên sử dụng liệu pháp bổ trợ ngay khi bệnh nhân có thể điều trị y tế. Những kết quả này phù hợp với các phân tích tương tự khác.

• FOLFOX và 5- FU/LV tiêm truyền

Thử nghiệm MOSAIC châu Âu đã so sánh hiệu quả của FOLFOX và 5- FU / LV trong thiết lập điều trị bổ trợ ở 2246 bệnh nhân bị ung thư đại tràng giai đoạn II và III đã hồi phục hoàn toàn. Hội thảo tin rằng mFOLFOX6 là phương pháp điều trị bổ trợ và điều trị di căn FOLFOX được ưa thích. Kesuits hoặc nghiên cứu này đã được báo cáo với theo dõi trung bình lên đến 9,5 năm. Đối với bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn III. DFS sau 5 năm là 58,9% ở nhánh 5-FU / LV và 66,4% ở nhánh FOLFOX (P = 0,005), và tỷ lệ sống còn 10 năm của bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn III nhận điều trị FOLFOX tăng đáng kể về mặt thống kê so với những người nhận 5- FU / LV (67,1% so với 59,0%; FIR, 0,80; P * .016). Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh thần kinh cảm giác ngoại biên độ 3 là 12,4% đối với bệnh nhân dùng FOLFOX và chỉ 0,2% đối với bệnh nhân dùng 5-FU / LV. kết quả an toàn lâu dài cho thấy sự phục hồi dần dần cho hầu hết những bệnh nhân này. Tuy nhiên, bệnh lý thần kinh đã có mặt ở 15,4% bệnh nhân được kiểm tra sau 4 năm (chủ yếu là độ 1), cho thấy bệnh thần kinh do oxaliplatin gây ra có thể không hồi phục hoàn toàn ở một số bệnh nhân.

Sự hợp tác của IDEA đã điều tra xem liệu việc giới hạn điều trị bổ trợ trong ba tháng FOLFOX hay CAPEOX, điều này sẽ làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh thần kinh thần kinh sẽ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị ung thư. IDEA bao gồm 12.834 bệnh nhân trong một nỗ lực quốc tế gộp dữ liệu từ 6 thử nghiệm ngẫu nhiên, giai đoạn III để đánh giá mức độ không thua kém của 3 tháng so với 6 tháng của điều trị bổ trợ FOLFOX hoặc CAPEOX ở bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn III. Thời gian theo dõi trung bình là 39 tháng. Quan trọng hơn, tỷ lệ nhiễm độc thần kinh độ 3+ thấp hơn trong 3 tháng so với 6 tháng điều trị (3% so với 16% đối với FOLFOX; 3% so với 9% đối với CAPEOX; P <.0001), cũng như tỷ lệ nhiễm độc thần kinh độ 2 (14% so với 32% đối với FOLFOX, 12% so với 36% đối với CAPEOX; P <.0001). Tỷ lệ tiêu chảy cấp 2 và 3/4 cũng thấp hơn với thời gian điều trị ngắn hơn (P <0,0001 đối với FOLFOX; P = 0,01 đối với CAPEOX). Tuy nhiên, sự không thua kém đã được quan sát trong các nhóm nhỏ nhất định. Cụ thể, trong nhóm yếu tố nguy cơ thấp (T1-3, N1), DFS trong 3 tháng của CAPEOX không thua kém 6 tháng của CAPEOX (HR. 0,85; 95% Cl, 0,71-1,01), trong khi không thể chứng minh sự không thua kém trong 3 tháng so với 6 tháng của FOLFOX (HR, 1.10; 95% Cl, 0,96-1,26). Trong phân nhóm có nguy cơ cao (T4 và / hoặc N2), DFS trong 3 tháng của FOLFOX kém hơn 6 tháng của FOLFOX (HR, 1,20; 95% Cl, 1,07-1,35), trong khi không thể chứng minh được mức độkhông thua kém so sánh giữa 3 tháng đến 6 tháng với CAPEOX (HR, 1,02; 95% Cl, 0,89-1,17).

Dựa trên những dữ liệu này, 3 đến 6 tháng FOLFOX được liệt kê trong hướng dẫn như một lựa chọn điều trị bổ trợ ưu tiên cho bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn III có nguy cơ thấp, 6 tháng FOLFOX được liệt kê là một lựa chọn điều trị bổ trợ ưu tiên cho bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn III có nguy cơ cao, 6 tháng tiêm truyền 5- FU / LV được đưa vào như một lựa chọn điều trị bổ trợ khác cho mức thấp hoặc cao

• Điều trị bổ trợ Capecitabine và CAPOX

Thuốc capecitabine đơn chất là liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn III được chứng minh ít nhất tương đương với bolus 5- FU / LV về DFS và OS, với HR tương ứng là 0,87 (95% Cl , 0,75-1,00; P <0,001) và 0,84 (95% Cl. 0,69-1,01: P = 0,05) trong thử nghiệm X-ACT. Kết quả cuối cùng của thử nghiệm này đã được báo cáo gần đây. Sau khi theo dõi trung bình 6,9 năm, sự tương đương trong DFS và OS được duy trì ở tất cả các nhóm nhỏ, kể cả những người từ 70 tuổi trở lên.

Capecitabine cũng được đánh giá là liệu pháp bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III kết hợp với oxaliplatin (CAPEOX) trong thử nghiệm N016968 và cho thấy tỷ lệ DFS 3 năm được cải thiện so với bolus 5- FU / LV (66,5% so với 70,9%). Kết quả cuối cùng của thử nghiệm này cho thấy OS sau 7 năm đã được cải thiện ở nhánh CAPEOX so với nhánh 5- FU / LV (73% so với 67%; HR. 0.83: 95% Cl, 0.70-0.99; P = .04). Một thử nghiệm giai đoạn III khác đã so sánh CAPEOX với mFOLFOX6 ở 408 bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn III hoặc nguy cơ cao. Không có sự khác biệt đáng kể đã được nhìn thấy trong DFS 3 năm và HĐH 3 năm. Ngoài ra, một phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân từ 4 RCT cho thấy rằng việc bổ sung oxaliplatin vào capecitabine hoặc 5-FU / LV đã cải thiện kết quả ở bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn III.

Sự hợp tác của IDEA đã điều tra xem liệu thời gian sử dụng FOLFOX hoặc CAPEOX rút ngắn có phải là một cách khả thi để tránh hoặc giảm bớt các độc tính liên quan đến liệu pháp bổ trợ chứa oxaliplatin ở một số bệnh nhân ung thư đại tràng cục bộ hay không, mà không làm giảm kết quả điều trị ung thư. Nghiên cứu này đã chứng minh rằng thời gian điều trị bằng thuốc bổ trợ CAPEOX kéo dài 3 tháng có hiệu quả tương đương với điều trị 6 tháng, đặc biệt là cho nhóm phụ có nguy cơ thấp hơn. Hơn nữa, thời gian điều trị bổ trợ ngắn hơn được khẳng định với tỷ lệ tác dụng phụ thấp hơn đáng kể so với thời gian điều trị dài hơn.

Dựa trên những dữ liệu này, 3 tháng của CAPEOX được liệt kê trong hướng dẫn là một lựa chọn điều trị bổ trợ ưu tiên cho bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn III có nguy cơ thấp và 3 đến 6 tháng của CAPEOX được liệt kê là lựa chọn điều trị bổ trợ ưu tiên cho bệnh nhân mắc bệnh cao ung thư đại tràng giai đoạn III. Sáu tháng dùng capecitabine một tác nhân được đưa vào như một lựa chọn điều trị bổ trợ khác cho ung thư đại tràng giai đoạn III có nguy cơ thấp hoặc nguy cơ cao.

8.Hóa xạ đồng thời

Liệu pháp xạ trị tân bổ trợ hoặc bổ trợ được thực hiện đồng thời với hóa trị dựa trên 5-FU có thể được xem xét cho những bệnh nhân rất chọn lọc có bệnh đặc trưng là khối u T4 xâm nhập vào một cấu trúc cố định hoặc cho bệnh nhân bị bệnh tái phát. Các lĩnh vực xạ trị nên bao gồm giường khối u như được xác định bằng hình ảnh X quang trước phẫu thuật và / hoặc clip phẫu thuật. Liệu pháp xạ trị trong phẫu thuật (IORT), nếu có, nên được xem xét cho những bệnh nhân này như một sự tăng cường bổ sung. Nếu IORT không có sẵn, thêm 10 đến 20 Gy liệu pháp xạ trị chùm tia ngoài (EBRT) và / hoặc xạ trị có thể được xem xét đến một thể tích hạn chế.

Hóa trị cũng có thể được trao cho những bệnh nhân mắc bệnh không thể phát hiện tại địa phương hoặc những người không thể phẫu thuật. Trong những trường hợp như vậy, phẫu thuật có hoặc không có IORT sau đó có thể được xem xét hoặc có thể đưa ra thêm các dòng trị liệu toàn thân

Nếu xạ trị được sử dụng, bức xạ chùm phù hợp nên là lựa chọn thường quy; Liệu pháp xạ trị điều chỉnh cường độ (IMRT), sử dụng hình ảnh máy tính để tập trung bức xạ vào vị trí khối u và có khả năng giảm độc tính cho mô bình thường, nên được dành riêng cho các tình huống thực tế lâm sàng, như tình huống vị trí giải phẫu độc đáo hoặc tái xạ trị của bệnh nhân được điều trị trước đó với bệnh tái phát.

9.Điều trị tân bổ trợ cho ung thư đại tràng có thể cắt bỏ

Đối với phiên bản 2016 của các hướng dẫn này, hội thảo đã thêm lựa chọn điều trị tân bỏ trợ bằng FOLFOX hoặc CAPEOX cho bệnh nhân ung thư đại tràng T4b có thể cắt bỏ. Thử nghiệm ngẫu nhiên phase III FOxTROT đang đánh giá xem phương pháp này có cải thiện DFS hay không. Kết quả từ phase khả thi của thử nghiệm đã được báo cáo vào năm 2012. Một trăm năm mươi bệnh nhân với khôi u T3 hoặc khối u T4 được phân ngẫu nhiên vào 3 chu kỳ điều trị trước phẫu thuật (5-FU / LV / oxaliplatin), phẫu thuật và 9 chu kỳ bổ sung của cùng một liệu pháp hoặc phẫu thuật với 12 chu kỳ của cùng một liệu pháp được đưa ra sau phẫu thuật. Điều trị trước phẫu thuật dẫn đến việc giảm giai đoạn đáng kể so với điều trị sau phẫu thuật (P = 0,04), với độc tính chấp nhận được.