BS. Trần Thị Minh Thịnh - 

I. Đại cương

Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu thấp) thường gặp ở những người bị xơ gan, tỷ lệ giảm tiểu cầu dao động từ 6% đến 78%, tăng dần từ những bệnh nhân bị xơ gan còn bù sang những bệnh nhân bị xơ gan mất bù. Có nhiều yếu tố gây ra tình trạng này, bao gồm lách to và giảm sản xuất tiểu cầu. Giảm tiểu cầu nghiêm trọng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng.

Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan được định nghĩa khi tiểu cầu (PLT) máu ngoại vi <100.000/mm3. Giảm tiểu cầu không những tăng nguy cơ chảy máu mà còn liên quan quá trình tái phục hồi tế bào gan, là một dự báo quan trọng biến cố mất bù ở bệnh nhân xơ gan. Tuy nhiên nếu giảm tiểu cầu đột ngột cần loại trừ các nguyên nhân khác như đông máu nội mạch lan toả, nhiễm trùng, do thuốc.....

II. Cơ chế

Ba cơ chế chính liên quan giảm tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan gồm:

• Giảm sản xuất tiểu cầu do giảm tổng hợp thrombopoietin (TPO) từ gan và tuỷ xương
• Tăng bắt giữ tiểu cầu tại lách do cường lách
• Tăng phá huỷ tiểu cầu do tăng ly giải fibrin hoặc tăng sản xuất kháng thể kháng tiểu cầu

III. Phân loại mức độ giảm tiểu cầu

• Độ 1: Tiểu cầu: 75- <100.10^9/ lít
• Độ 2: Tiểu cầu: 50-<75.10^9/ lít
• Độ 3: Tiểu cầu: 25-<50.10⁹/ lít
• Độ 4: Tiểu cầu: < 25.10⁹/ lít

- Ngưỡng tiểu cầu <50.000/mm3 được phân loại mức độ nặng, được xem như mức giảm tiểu cầu cần can thiệp lâm sàng tích cực như truyền tiểu cầu, điều chỉnh thuốc, dùng thuốc tăng tiểu cầu hoặc điều trị nguyên nhân cơ bản.

IV. Ngưỡng tiểu cầu cho các thủ thuật xâm lấn ở bệnh nhân xơ gan

Quản lý thủ thuật giảm tiểu cầu do bệnh gan phụ thuộc vào cả đặc điểm của từng bệnh nhân và nguy cơ chảy máu của thủ thuật. Bệnh nhân có số lượng tiểu cầu cao hơn hoặc bằng 50.000/µL và những người cần thủ thuật có nguy cơ thấp hiếm khi cần liệu pháp làm tăng tiểu cầu. Đối với những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu dưới 50.000/µL cần phẫu thuật có nguy cơ cao, nên cân nhắc liệu pháp nhắm đích tiểu cầu, đặc biệt nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ chảy máu khác, chẳng hạn như chảy máu bất thường kèm theo các vấn đề cầm máu trước đó thường đặt mục tiêu số lượng tiểu cầu cao hơn hoặc bằng 50.000/µl ở những bệnh nhân này. Nếu thủ thuật là bắt buộc, ưu tiên điều trị bằng thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin, nếu khẩn cấp sử dụng truyền tiểu cầu. Nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân xơ gan khi trải qua các thủ thuật xâm lấn do nhiều yếu tố như: loại thủ thuật, chức năng gan cơ bản, mức độ tăng áp cửa, tình trạng đông máu và li giải fibrin, nồng độ tiểu cầu, thuốc đang dùng và tình trạng nhiễm trùng. Phân loại nguy cơ chảy máu thấp và cao khi trải qua các thủ thuật xâm lần hay gặp

- Tiểu cầu >=50.000/mm3 các thủ thuật xâm lấn thường được thực hiện sau khi đánh giá nguy cơ chảy máu toàn thể ở bệnh nhân mà không cần liệu pháp điều chỉnh tiểu cầu. Tuy nhiên ở những trường hợp đặc biệt như sanh mổ, loét dạ dày chảy máu, thủ thuật- phẩu thuật thần kinh thuốc tăng tiểu cầu sẽ được sử dụng

- Tiểu cầu: 20.000-50.000/mm3 thuốc tăng tiểu cầu được sử dụng trong suốt giai đoạn thủ thuật nguy cơ cao phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân.

- Tiểu cầu <20.000 mm3, thuốc tăng tiểu cầu hoặc truyền tiểu cầu trong giai đoạn thủ thuật bất kể nguy cơ thủ thuật cao hay thấp.

. Ở những bệnh nhân nguy cơ cao không đáp ứng đầy đủ hoặc không thể tiếp nhận các liệu pháp này, các chiến lược khác có thể được xem xét: thuyên tắc động mạch lách và/hoặc cắt lách, đặt shunt cửa chủ trong gan

V. Chỉ định truyền tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan

- Truyền tiểu cầu thường không được khuyến cáo ở bệnh nhân xơ gan với nguy cơ chảy máu thấp. Tuy nhiên ở bệnh nhân bệnh nặng có nguy cơ chảy máu cao hoặc khi bệnh nhân trải qua thủ thuật, phẫu thuật can thiệp nguy cơ cao không thích hợp dùng thuốc kích thích tăng tiểu cầu truyền tiểu cầu được khuyến cáo

- Tuy nhiên việc truyền nhiều chế phẩm tiểu cầu có nguy cơ hình thành kháng thể kháng tiểu cầu => tăng phá huỷ tiểu cầu => không hiệu quả khi truyền. Vì vậy cần có chỉ định phù hợp khi quyết định truyền tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan

VI. Các thuốc tăng tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan.

- Bệnh nhân xơ gan giảm tiểu cầu trải qua các thủ thuật, phẫu thuật xâm lấn hoặc liệu pháp điều trị bằng thuốc kháng ung thư => nguy cơ chảy máu giảm khi sử dụng thrombopoietin người tái tổ hợp (rhTPO) hoặc thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin (thrombopoietin receptor agonists (TPO-RAs).

- Giảm sản xuất tiểu cầu do tổng hợp thrombopoietin không đầy đủ là cơ chế bệnh sinh quan trọng của giảm tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan. Thrombopoietin người tái tổ hợp (rhTPO) hoặc thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin (thrombopoietin receptor agonists (TPO-RAs) là 2 liệu pháp chính điều trị giảm tiểu cầu

- Bệnh nhân xơ gan giảm tiểu cầu đáp ứng kém thuốc kích thích tăng tiểu cầu => kéo dài thời gian dùng thuốc là lựa chọn phù hợp, thrombopoietin người tái tổ hợp (rhTPO) từ 1 tháng đến 6 tháng, tuy nhiên cần nghiên cứu thêm để xác định mức độ an toàn khi tăng liều thuốc

VII. Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan giảm tiểu cầu có rối loạn huyết khối.

- Bệnh nhân xơ gan giảm tiểu cầu độ 1-2 có rối loạn huyết khối => kháng kết tập tiểu cầu đơn hoặc kép có thể được lựa chọn tuỳ theo tình trạng bệnh nhân

- Xơ gan giảm tiểu cầu độ 3=> kháng kết tập tiểu cầu đơn (aspirin) được lựa chọn sau khi cân bằng nguy cơ chảy máu và huyết khối

- Xơ gan giảm tiểu cầu độ 4 => kháng kết tập tiểu cầu không được khuyến cáo

- Clopidogrel chủ yếu chuyển hoá qua gan => thận trọng khi dùng ở bệnh nhân xơ gan nặng

VIII. Theo dõi tình trạng tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan.

- Giảm tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan còn bù theo dõi tình trạng giảm tiểu cầu mỗi 6 tháng. Bệnh nhân xơ gan mất bù theo dõi tình trạng tiểu cầu được theo dõi mỗi 3 tháng

- Ở bệnh nhân xơ gan đang diễn tiến nặng với chảy máu tiêu hoá, sepsis, suy gan, nồng độ tiểu cầu thường thấp, giảm nhanh, tăng nguy cơ chảy máu, theo dõi số lượng tiểu cầu mỗi ngày hoặc mỗi vài ngày tuỳ theo tình trạng bệnh.

Tài liệu tham khảo

1. Hana I. Lim, Adam Cuke, Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2022) pp. 296–302.
2. Gallo P, Terracciani F et al (2022), Thrombocytopenia in chronic liver disease: Physiopathology and new therapeutic strategies before invasive procedures, World J Gastroenterol, 28(30): 4061-4074 [PMID: 36157107 DOI: 10.3748/wjg.v28.i30.4061]
3. Xiaoyuan Xu et al (2025), Chinese Expert Consensus for the Management of Thrombocytopenia in Cirrhosis, Journal of Clinical and Translational Hepatology   2025;13(6):516-523