Bs Bùi Thị Thuỷ Tiên - 

Điều trị bước 1:

Liệu pháp kháng sinh mạch kết hợp với hoá trị được khuyến cáo đầu tay, trừ khi có chống chỉ định

•Ở phần lớn bệnh nhân, điều trị đầu tay sẽ bao gồm hoá trị bộ đôi [FOLFOX, leucovorin–5-FU–irinotecan (FOLFIRI), capecitabine–oxaliplatin (CAPOX)] kết hợp với chất kháng sinh mạch (VEGF; bevacizumab) hoặc anti-EGFR mAb (cetuximab hoặc panitumumab)

•Tegafur–gimeracil–oteracil (S-1) là một lựa chọn thay thế khi không thể hoá trị dựa trên 5-FU hoặc capecitabine đường tĩnh mạch do độc tính trên tim và/hoặc hội chứng tay chân miệng

•Xác định tình trạng đột biến RAS trên sinh thiết khối u (hoặc thông qua sinh thiết lỏng nếu không có mẫu khối u) là bắt buộc để quyết định hướng điều trị tốt nhất

• Khối u có đột biến RAS hoang dã nằm ở vị trí bên trái, hoá trị bộ đôi cộng với anti-EGFR mAb (cetuximab hoặc panitumumab) là lựa chọn ưu tiên

° Anti-EGFR mAbs có thể được kết hợp với FOLFOX hoặc FOLFIRI

° Sự kết hợp cetuximab– capecitabine hoặc hoá trị dựa trên 5-FU không khuyến cáo do tăng tác dụng phụ và ít hiệu quả

° Ở những bệnh nhân già yếu hoặc có khối u bên trái và đột biến RAS hoang dã không thể chịu đựng được hoá trị, đơn trị liệu với anti-EGFR mAb có thể là một lựa chọn

° Bộ ba (ví dụ: FOLFOXIRI) kết hợp với kháng EGFR không được khuyến nghị

• Khối u nằm bên phải có đột biến RAS hoang dã, hoá trị ± bevacizumab là lựa chọn ưu tiên, mặc dù có thể sử dụng hoá trị bộ đôi với cetuximab hoặc panitumumab trong những trường hợp cần đáp ứng cao hơn

• Bevacizumab có thể được kết hợp với fluoropyrimidine, irinotecan- hoặc oxaliplatin (FOLFOX, CAPOX, FOLFIRI) hoặc bộ ba (FOLFOXIRI)

° Không nên kết hợp anti-VEGF mAbs với anti-EGFR mAbs

° FOLFOXIRI–bevacizumab có thể là một lựa chọn cho một số bệnh nhân có PS tốt không có bệnh đi kèm

° Bộ ba, bao gồm cả FOLFOXIRI, không được sử dụng cho bệnh nhân > 75 tuổi, PS2 hoặc có bệnh kèm

° Trong các trường hợp như (khi mục tiêu là thu nhỏ khối u hoặc ung thư đại tràng bên phải với các đột biến BRAF V600E), FOLFOXIRI–bevacizumab nên được xem xét, nhưng hoá trị bộ đôi cộng với bevacizumab có thể mang lại kết quả tương tự

• Ở những bệnh nhân có bệnh đi kèm, tuổi cao hoặc bệnh di căn không thể điều trị khỏi bệnh và không có triệu chứng đáng kể liên quan đến bệnh, có thể sử dụng đơn trị liệu bằng fluoropyrimidine ± bevacizumab

Điều trị duy trì

• Điều trị duy trì phù hợp với những bệnh nhân mắc bệnh không thể phẫu thuật hoặc ghép gan

• Thảo luận với bệnh nhân là cần thiết để giải thích những lợi ích và rủi ro của phương pháp duy trì

• Sau khi điều trị bước đầu với hoá trị dựa trên oxaliplatin–bevacizumab, có thể cân nhắc điều trị duy trì bằng fluoropyrimidine và bevacizumab ở những bệnh nhân không tiến triển bệnh sau ≥ 4 tháng điều trị

• Sau khi điều trị bước đầu với hoá trị dựa trên oxaliplatin–kháng EGFR, có thể xem xét điều trị duy trì bằng fluoropyrimidine cộng với kháng EGFR đối với bệnh không tiến triển

• Khi FOLFIRI được sử dụng trong điều trị đầu tay, liệu pháp irinotecan nên được tiếp tục cho đến khi bệnh tiến triển do không có độc tính tích lũy

• Liệu pháp cảm ứng ban đầu thành công nên được áp dụng lại sau khi bệnh tiến triển trong khi điều trị duy trì

Điều trị bước hai

• Các chiến lược điều trị bước hai được trình bày trong hình

• Phụ thuộc vào phương pháp điều trị bậc một

° Ở những bệnh nhân được điều trị đầu tiên dựa trên oxaliplatin, khuyến cáo điều trị bậc hai dựa trên irinotecan

° Ở những bệnh nhân được điều trị đầu tay dựa trên irinotecan, khuyến cáo điều trị bậc hai bằng phương pháp điều trị dựa trên oxaliplatin (FOLFOX hoặc CAPOX) nếu không có chống chỉ định

• Ở những bệnh nhân đột biến RAS-WT trước đây chưa được điều trị bằng thuốc kháng EGFR, cân nhắc điều trị bằng hoá trị (FOLFIRI hoặc irinotecan) và cetuximab hoặc panitumumab đối với các khối u vị trí bên trái

• Đối với các khối u bên phải, điều trị bậc hai nên kết hợp hoá trị và chất kháng sinh mạch

• Bevacizumab–FOLFOX được khuyến cáo cho những bệnh nhân trước đó đã điều trị hoá trị đơn chất dựa trên irinotecan–fluoropyrimidine

• Nên điều trị bậc hai với chất kháng sinh mạch kết hợp hoá trị bất kể phương pháp điều trị bậc một có bao gồm bevacizumab hay không và bất kể tình trạng đột biến RAS và PTL.

• Bevacizumab có thể được kết hợp với bộ đôi fluoropyrimidine với oxaliplatin hoặc irinotecan, tùy thuộc vào điều trị trước đó

• Aflibercept hoặc ramucirumab (thuốc ức chế VEGF) kết hợp với FOLFIRI có thể được sử dụng thay thế cho bevacizumab–FOLFIRI ở những bệnh nhân tiến triển sau điều trị bước đầu dựa trên oxaliplatin

• Ipilimumab–nivolumab được khuyến cáo cho các khối u dMMR/MSI-H tiến triển sau điều trị bước 1

• Encorafenib–cetuximab được khuyến nghị là lựa chọn tốt nhất cho mCRC đột biến BRAF V600E đã được điều trị trước đó

Điều trị bước ba và bước tiếp theo

• Có thể xem xét áp dụng lại liệu pháp ban đầu sau liệu trình thứ hai

nếu bệnh nhân không tiến triển trong quá trình điều trị bậc một

• Cetuximab và panitumumab được khuyến cáo là thuốc đơn trị liệu ở bệnh nhân RAS- WT và BRAF-WT trước đây chưa được điều trị bằng thuốc kháng EGFR

• Ở những bệnh nhân kháng irinotecan, cetuximab–irinotecan được khuyến cáo hơn cetuximab đơn độc

• Regorafenib hoặc trifluridine–tipiracil được khuyến nghị ở những bệnh nhân đã được điều trị trước bằng fluoropyrimidine, oxaliplatin, irinotecan và các thuốc sinh học, hoặc thất bại điều trị trước đó bằng oxaliplatin và irinotecan, tùy thuộc vào sự chấp thuận của địa phương

• Đối với bệnh BRAF V600E đột biến, encorafenib–cetuximab được khuyến cáo là lựa chọn hàng thứ ba tốt nhất

• Đối với bệnh có HER2 dương tính, điều trị bằng thuốc ức chế HER2 là một lựa chọn, đặc biệt đối với các khối u RAS-WT

Nguồn:http://interactiveguidelines.esmo.org/7c488444-7cd3-4ad1-bcb3-e341960abda4">http://interactiveguidelines.esmo.org/esmo-web-app/media/js/pdfjs/web/viewer.html?file=blob:http://interactiveguidelines.esmo.org/7c488444-7cd3-4ad1-bcb3-e341960abda4