Ds Nguyễn Thị Mai

Lạm dụng thuốc (Drug abuse) là tình trạng sử dụng thuốc dai dẳng với liều lượng quá mức ngoài mục đích trị liệu và ngoài sự chấp nhận của y học.

Lệ thuộc thuốc (Drug dependence), gồm 2 mức độ:

Lệ thuộc thân thể (physical dependence): là sự thay đổi sinh lý để thích nghi do dùng thuốc lập lại. Sự lệ thuộc thân thể xảy ra khi ngừng thuốc đột ngột sau một thời gian dài sử dụng ví dụ: ngừng đột ngột morphin gây dau cơ, buồn nôn, nôn, ngáp… gọi chung là hội chứng cai thuốc (withdrawal syndrome)

Lệ thuộc tâm lý (Psyehological dependence): Được thể hiện bởi hành vi tìm kiếm thuốc một cách bắt buộc vì khoái cảm (sự thưởng) bất chấp các tác hại do thuốc đó gây nên.

Ngày nay, người ta gọi lệ thuộc thuốc là lệ thuộc thân thể còn nghiện thuốc làlệ thuộc tâm lý. Lệ thuộc thuốc: Sự lệ thuộc thuốc có thể xảy ra với những thuốc không liên quan đến lãnh vực tâm thần chẳng hạn nitrat hữu cơ cũng gây lệ thuộc thuốc. Trong sự lệ thuộc thuốc có dung nạp thuốc và hội chứng ngừng thuốc và nhưng không có sự bắt buộc phải dùng thuốc lập lại như sự nghiện thuốc, tức là không phải tất cả người lệ thuộc thuốc đều trở nên nghiện thuốc. Ví dụ rất ít bệnh nhân dùng opioid để giảm đau trở nên nghiện thuốc. Các nghiên cứu cho thấy trong số những người sử dụng cocain trong vòng 10 năm chỉ có 1/6 người trở nên nghiện cocain. Nghiện thuốc (addition) gồm những đặc điểm sau đây:

• Dùng thuốc lập lại một cách bắt buộc bất chấp hậu quả tiêu cực, biết là có hại nhưng mất kiểm soát việc dùng thuốc.
• Dung nạp thuốc (tolerance): Tăng liều để duy trì tác dụng như lúc ban đầu
• Có hội chứng ngừng thuốc hay hội chứng cai thuốc

Cơ chế lệ thuộc thuốc:

Các nghiên cứu trên súc vật và trên người cho thấy vị trí tác động chủ yếu của các thuốc gây nghiện là hệ dopamin thuộc hệ viền giữa (mesolimbic). Hệ thống này từ ventral tegemental area (VTA) – 1 cấu trúc nhỏ ở đầu cuống não-nhô đến nhân accumbens, amygdala, hồi hải mã (hippocampus) và võ não thùy tán trước (prefrontal cortex). Hầu hêt nơron của các vùng nhô ra của VTA là nơron tiết dopamin được tiêt ra ở nhân accumbens và võ não thùy trán trước. Khi kích thích  điện vùng VTA của súc vật hay do thuốc gây nghiện trực tiếp vào vùng VTA hay tiêm thuốc gây nghiện đều tăng tiết dopamin. Vậy hệ thống dopamin hệ viền giữa giữ vai trò quan trọng về cơ chế thưởng.Tất cả chất gây nghiện đều hoạt hóa hệ dopamin của hệ viền giữa và làm tăng lượng dopamin ở vị trí này. Tầm quan trọng của sự phóng thích này đang được làm sáng tỏ.

Phân loại các thuốc gây lạm dụng:

• Nhóm thuốc I- thuốc gắn G protein loại G: Các thuốc này gây ức chế nơron bằng sự phát phân cực hậu sináp và điều hòa phóng thích chất truyền thần kinh tiền sináp. Ở VTA, tác động của nhóm này ưu thế hơn nơron GABA là nơron trung gian tác động ại chỗ.
• Nhóm II- thuốc gắn receptor iontropic và kênh ion: Nhóm này tác động phối hợp trên nơron dopamin và nơron GABA làm tăng phóng thích dopamin.
• Nhóm III- thuốc can thiệp các chất vận chuyển monoamin: Là các chất ức chế thu hồi hoặc kích thích phóng thích dopamin, cuối cùng gây tích tụ dopamin ngoại bào ở cấu trúc mục tiêu.

Các thuốc hay lạm dụng:

1. Thuốc hoạt hóa receptor gắn Gio- protein

Opioid:

Các opioid thường gây lạm dụng nhất là morphin, heroin, codein và oxycodon. Meperidin gây lạm dụng trong giới y khoa. Các thuốc này gây lạm dung nạp và lệ thuộc mạnh như người dùng opioid để giảm đau hiếm khi nghiện.

- Có 3 receptor opioid: µ, k và δ, cả 3 đều ức chế adenylyl cyclase. Ở VTA, receptor  µ biểu lộ chọn lọc trên nơron GABA và ức chế nơron này, còn receptor k- opioid biểu lộ và ức chế nơron dopamin.Điều đó giải thích tại sao receptor µ gây khoan khoái, còn receptor k gây khó chịu. Ở VTA, receptor  µ ức chế nơron GABA là nơron trung gian ức chế, cuối cùng làm mất ức chế dopamin.

-  Tác dụng opioid: Gi ảm đau, khoan khoái, thư giãn( sự thưởng), buồn ngủ.

Nhiễm độc cấp: Buồn ngủ, co đồng tử, hạ huyết áp, co giật, suy rồi ngừng hô hấp.

- Hội chứng cai thuốc: Có thể rất nặng( trừ codein), gồm có lo lắng, bồn chồn, mất ngủ, buồn nôn, tiêu chảy, đau cơ, chảy nước mắt, nước mũi, ngáp, đổ mồ hôi. Tăng hoạt tính giao cảm( tăng huyết áp, tim nhanh, giãn đồng tử, sốt). Các triệu chứng này có thể xảy ra trong lần đầu dùng thuốc và kéo dài không quá vài ngày. Hội chứng cai thuốc không gây hôn mê hoặc tử vong nhưng có thể gây rối loạn thân thể, loạn tâm thần nặng.

- Tác hại : tác hại của lạm dụng opioid do hành vi tìm thuốc( nguy hiểm hơn alcol và barbiturate). Nếu được cung cấp đủ thuốc người nghiện vẫn hòa nhập cộng đồng. Sử dụng opioid có nhiều biến chứng chủ yếu là nhiễm bẩn do sử dụng chung kim tiêm, hội chứng thận hư, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim, AIDS.

* Cannabinoid:

Cannabinoid nội sinh tác động như chất trung gian thần kinh gắn vào recetor CB1 để ức chế phóng thích glutamat hoặc GABA. Cannabinoid ngoại sinh là marijuana( cần sa) chứa hoạt chất giống opioid gây ức chế  nơron dopamin chủ yếu do ức chế tiền sináp nơron GABA ở VTA. Cannabinoid ngoại sinh và nội sinh đều rất tan trong lipid.

- Tác dụng: Chất gây suy nhược thần kinh TKTƯ và tác dụng giống tâm thần. Tác dụng rõ nhất là gây khoan khoái và thư giãn, rối loạn cảm giác và giác quan, cảm giác dễ chịu, thay đổi nhận thức thời gian, rối loạn thị giác( có khi ảo giác), buồn ngủ, giảm phối hợp, rối loạn trí nhớ, mất nhân cách, cơn tâm thần. Ngoài ra còn có cảm giác thèm ăn, giảm buồn nôn, hạ nhãn áp, giảm đau mạn.

Dấu hiệu ngộ độc: Tim nhanh, sung huyết kết mạc, khô miệng, ảo giác.

- Hội chứng cai thuốc ngắn hạn và nhẹ gồm: bồn chồn, kích động nhẹ, mất ngủ, buồn nôn và co cơ.

- Tác hại: dùng lâu dài gây lệ thuộc, sử dụng marijuana ( 1-2 điếu) làm tăng nguy cơ bị tai nạn do lái xe, sử dụng máy móc vì tác dụng an thần, rối loạn khả năng tập trung và phối hợp các động tác. Liều rất cao, gây cơn tâm thần cấp, kèm theo sự mất nhân cách.

LSD, mescalin & psylocybin:

- Tác dụng: cả 3 chất được gọi là chất gây ảo giác( hallucinogen) vì nó làm thay đổi nhận thức.Các thuốc này gây sự thay đổi về tiếp nhận cảm giác như nhận thức méo mó về  hình thể và màu sắc. Ngoài ra còn có các triệu chứng như chóng mặt, buồn nôn, dị cảm và nhìn mờ. Chất gây ảo giác không gây lệ thuộc và không gây nghiện nhưng nếu dùng lặp lại gây dung nạp. Các nghiên cứu cho thấy các thuốc này không kích thích tiết dopamin. Điều này cũng khẳng định thêm cho giả thiết: chỉ có những chất phóng thích dopamin mới gây nghiện.

- Tác hại: LSD liều dùng 20-30mg cho người lớn là chất độc thần kinh, gây co tử cung có thể gây sẩy thai. Vì tác dụng tâm thần cấp tính nên người sử dụng bị rối loạn khả năng phán đoán, ở trạng thái điên loạn nên đặt họ vào tình trạng có nguy cơ bị tai nạn hoặc tự gây các tình huống nguy hiểm cho chính họ.

2. Thuốc gắn với receptor iontropic và kênh ion

* Benzodiazepin (BZD): BZD là chất điều chỉnh dương receptor GABAA tức là tăng cường tác động của GABA. Receptor GABAA  chứa 3 tiểu đơn vị: α, β, γ liên quan tới tác động trị liệu và tác động gây lệ thuộc và nghiện thuốc.

- Tác dụng: An thần, gây ngủ, hạ nhân nhiệt, suy hô hấp, hạ huyết áp, sốc.

- Gây lạm dụng vừa phải, hầu hết lạm dụng chung với thuốc khác, chẳng hạn dễ giận, loaau khi ngừng opioid

- Hội chứng cai thuốc: Bồn chồn, mất ngủ, sợ ánh sáng, trầm cảm, co giật…Hội chứng thiếu thuốc xảy ra trong ngày ngừng thuốc.

- Tác hại: Do tác dụng của thuốc và hành vi tìm thuốc như rối loạn tính khí, nhận thức, sự thực hiện công việc hàng ngày, bị chấn thương do té ngã, tai nạn, sử dụng máy móc.

* Alcol: Dù alcol chỉ gây lệ thuộc và nghiện ở mức thấp. Sự lạm dụng alcol là một vấn đề lớn trong cộng đồng vì có nhiều bệnh liên quan tới nghiện rượu. Dược lực học của alcol phức tạp vì tác động cảu alcol không chỉ trên 1 receptor. Alcol làm thay đổi chức năng của vài  receptor. Tuy nhiên chưa rõ nguyên lý làm tăng sự phóng thích dopamin ở hệ thống thưởng hệ viền giữa.Liên quan đến sự lệ thuộc thuốc thông qua việc tích tụ adenosin, kích thích adenosin A2

- Ngộ đọc cấp nặng: 500mg/100ml máu: Mất phản xạ, hôn mê, giảm thân nhiệt, hạ huyết áp, suy hô hấp.

- Độc tính lâu dài: Thoái hóa thần kinh gây sa sút trí tuệ, bệnh thần kinh ngoại biên, xơ gan.Trong thai kỳ, gây thai nhỏ, dị tật mặt, trẻ chậm phát triển.

- Hội chứng cai, lệ thuộc thuốc xảy ra từ 2-6 giờ sau khi ngừng uống gồm: run tay, kích động, đổ mồ hôi, buồn nôn, nôn, lo  lắng. Một số bị ảo thị, ảo giác, ảo thanh 12-24 giờ sau khi ngừng thuốc, 24- 48 giờ sau co giật, 48 -72giờ sau: mê sảng, mất định hướng, tăng hoạt tính giao cảm( giãn đồng tử, tim nhanh, tăng huyết áp, sốt).

* Ketamin & phencyclidin (PCP):  Đây là 2 thuốc được sản xuất với mục đích dùng làm thuốc mê nhưng chỉ có ketamin được dùng với mục đích này. Hai thuốc này cùng với các thuốc khác được gọi là “ club drug” được bán dưới nhiều tên biệt dược khác nhau dưới dạng dung dịch, viên nang, bột để uống, hít, chích và hút. Các chất này gây lệ thuộc thuốc vì là chất đối kháng không cạnh tranh tại receptor NMDA.

- Tác dụng : Ác mộng, ảo giác,tăng huyết áp, rối loạn trí nhớ và thay đổi thị giác. Liều cao hơn gây gây cảm giác tách rời giữa xác và hồn, gần cỏi chết; liều độc có thể gây hôn mê, co giật.

- Tác hại:Mặc dù ketamin không gây lệ thuộc và không gây nghiện , dùng lâu( đặc biệt là PCP) dẫn đến trạng thái tâm thân giống như tâm thần phân liệt, kéo dài rất xa thời điểm tiếp xúc với thuốc.

* Các chất khí bay hơi: Nitrat, ceton, hydrocacbon

Cơ chế chính xác của các chất này chưa được biết, có một số trong các thuốc này làm thay đổi chức năng của receptor NMDA và tăng cường chức năng receptor GABAA . Hầu hết các chất khí bay hơi gây khoan khoái, toluen tăng kích thích hệ VTA nên gây nghiện. Khi tiếp xúc lâu dài với hydrocarbon thơm như benzen, toluen, gây độc nhiều cơ quan như tổn thương chất trắng TKTƯ.

3. Thuốc gắn vào chất vận chuyển amin nội sinh:

* Cocain: Tần suất nghiện cocain tăng trong thập kỷ qua và trở thành vấn đề lớn của thế giới vì thuốc này thường gây nghiện cao và thường kèm theo các biến chứng. Ở TKTƯ, cocain ức chế thu hồi catecholamin như dopamin, noradrenalin, serotoin thông qua ức chế chất vận  chuyển tương ứng. Sự ức ché chất vận chuyển norepinephrin làm cocain có tác dụng kích thích TKTƯ và cường hệ giao cảm.

- Tác dụng: Tăng huyết áp, tim nhanh, loạn nhịp tim, tăng thèm ăn, ít ngủ. Tác dụng về hành vi của cocain giống amphetamin nhưng tác động tâm thần ít hơn, và thời gian tác dụng ngắn hơn.

- Nhiễm độc cấp: Tăng huyết áp nặng, đột quỵ, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, sốt cao, hôn mê, co giật, suy hô hấp.

- Hội chứng cai: Người nhạy cảm trở nên lệ thuộc và nghiện cocain chỉ trong vài lần tiếp xúc.Hội chứng cai không mạnh bằng opioid gồm: trầm cảm, mệt mỏi, rất buồn ngủ, lo lắng, có thể dung nạp nhưng là dung nạp ngược ở một số người nghĩa là trở nên nhạy cảm với liều nhỏ cocain. Sự thèm thuốc rất mạnh, gây nghiện cao, coacin không gây dung nạp vì bị  phân hủy nhanh.

- Do tăng sinh lực lúc đầu sau đó là giai đoạn kiệt quệ, buồn ngủ, ăn nhiều, có ý nghĩ tự tử, ảo thị, ảo thanh…trở thành người rất nguy hiểm cho xã hội rồi tự gây rủi ro cho bản thân.

* Amphetamin: Là chất cường giao cảm gián tiếp tổng hợp gây phóng thích các amin nội sinh như dopamin, noradrenalin. Amphetamin là chất nền của các chất vận chuyển amin nội sinh nên được đưa vào tế bào. Khi vào tế bào Amphetamin ức chế vận chuyển monoamin của bọc dự trữ làm cạn chất truyền thần kinh ( dopamin, noradrenalin) trong các bọc này, kết quả là mức dopamin( và các amin khác) trong tế bào chất tăng và phóng thích vào sináp. Sự phóng thích này làm tăng catecholamin do có có tác dụng làm tăng thức tỉnh, giảm buồn ngủ; Tăng dopamin có tác dụng gây khoan khoái, cử động bất thường và cơn tâm thần; Tăng serotonin gây ảo giác, chán ăn, sốt. Không giống các chất gây lạm dụng khác, Amphetamin là chất gây độc thần kinh phụ thuộc receptor NMDA và ảnh hưởng chủ yếu trên nơron serotonin và dopamin.

* Ectasy (MDMA) : Ectasy là tên chung của một nhóm thuốc gồm nhiều dẫn xuất của hợp chất methylenedioxymethamphetamin (MDMA). Giống amphetamin, MDMA gây phóng thích amin sinh học do đảo ngược tác động của chất vận chuyển. MDMA có ái lực mạnh hơn với chất vận chuyển serotonin nên làm tăng mạnh nồng độ serotonin ngoại bào. Trạng thái tâm thần, tăng hoạt tính thần kinh thực vật, rối loạn thần kinh cơ và co giật.

- Hội chứng cai: Trầm cảm kéo dài vài tuần, công kích và gây hấn khi kiêng MDMA lâu dài, có dữ kiện cho thấy tổn thương não không hồi phục. Dù là thỉnh thoảng dùng.

Hiện nay lạm dụng thuốc, đặc biệt các chất ma túy là quốc nạn của nhiều Quốc gia. Sự hiểm họa do ma túy gây ra đã trở nên cấp bách trên toàn thế giới: tỉ lệ người nghiện và tái nghiện không ngừng gia tăng, tỉ lệ tội phạm do ma túy tăng vọt đòng thời tỉ lệ nhiễm HIV  do sử dụng ma túy cũng tăng đáng kể. Vì vậy vấn đề ngăn ngừa phòng chống sử dụng ma túy là nhiệm vụ của toàn xã hội. Trong đó nhiệm vụ của ngành y tế cũng hết sức nặng nề.

Tài liệu tham khảo:

1. Dược lực học, Nxb Phương Đông-2014
2. Dược thư Quốc Gia Việt Nam, 2012, Nxb Y học
3. Mims Pharmacy guide 9th, 2009