TS Phan Đồng Bảo Linh - Nội TM

Thiếu vitamin D, cũng như bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ liên quan khá phổ biến trên khắp thế giới và thường cùng tồn tại. Vitamin D từ lâu đã được biết là một phần thiết yếu của quá trình chuyển hóa xương, mặc dù bằng chứng gần đây cho thấy vitamin D đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh các bệnh khác nhau, bao gồm cả bệnh tim mạch. Bài này nhằm mục tiêu tóm tắt các số liệu mới nhất về tham gia của thiếu vitamin D trong phát triển các yếu tố nguy cơ tim mạch chính: tăng huyết áp, béo phì và rối loạn lipid máu, bệnh đái tháo đường túp 2, bệnh thận mãn tính và rối loạn chức năng nội mô. Ngoài ra, nó còn điểm qua các quan sát gần đây nhất, cũng như dữ liệu can thiệp về ảnh hưởng của vitamin D đối với bệnh tim mạch. Hiện vẫn chưa giải quyết liệu thiếu vitamin D có liên quan nhân quả đến sinh bệnh của bệnh tim mạch hay không, dữ liệu từ các thử nghiệm đổi chứng ngẫu nhiên được thiết kế nhằm đánh giá ảnh hưởng của bổ sung vitamin D trên hậu quả bệnh tim mạch còn đang chờ với dự đoán. Hiện tại chúng ta mới chỉ có thể kết luận rằng thiếu vitamin D là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập, nhưng liệu bổ sung vitamin D có cải thiện đáng kể hậu quả bệnh tim mạch hay không vẫn còn chưa được biết nhiều.

1. Giới thiệu

Vitamin D được biết lâu nay với vai trò trong quá trình chuyển hóa xương, quan trọng đối với việc duy trì cân bằng nội canxi thông qua việc đảm bảo sự hấp thụ canxi sinh lý của ruột. Việc phát hiện các Receptor vitamin D biểu hiện khắp nơi trong gần như tất cả các loại tế bào của cơ thể, chẳng hạn như các tế bào miễn dịch, mạch máu hoặc cơ tim, cho thấy sự tham gia ảnh hưởng của vitamin D trên một số hệ thống khác ngoài mô cơ xương. Điều này dẫn đến nghiên cứu về vitamin D là một yếu tố có ảnh hưởng tiềm tàn trong sinh bệnh học của một số bệnh mãn tính không phải xương, như các bệnh truyền nhiễm hoặc tự miễn, ung thư và bệnh tim mạch.

Yếu tố nguy cơ tim mạch, chẳng hạn như tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu hoặc bệnh đái tháo đường, cũng như các bệnh tim mạch bao gồm cả nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch vành hay đột quỵ, là những bệnh phổ biến nhất và là nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn thế giới, đặc biệt là ở các nước phương Tây. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc làm rõ vai trò của vitamin D trong bệnh cảnh các bệnh tim mạch.

Năm 1981, Scragg có báo cáo tử vong tim mạch biến đổi theo mùa và nghi ngờ có tác dụng bảo vệ tích cực của bức xạ UVB (cực tím sóng ngắn) trên nguy cơ tim mạch. Một sự kết hợp của vitamin D và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác và bệnh đã được đánh giá rộng rãi trong vài năm qua. Nhiều nghiên cứu quan sát, các phân tích gộp sắp đến cũng như một số nghiên cứu can thiệp giải quyết mối liên kết có thể giữa thiếu vitamin D và sự phát triển của bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ của nó.

Phạm vi bài này nhằm cung cấp cái nhìn tổng quan ngắn gọn về quá trình chuyển hóa vitamin D cơ bản và thiếu vitamin D. Bài này tóm tắt các nghiên cứu gần đây nhất đánh giá mối quan hệ giữa vitamin D và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ tim mạch, bao gồm tăng huyết áp, béo phì, bệnh đái tháo đường túp 2, bệnh thận mãn tính, rối loạn lipid máu và rối loạn chức năng nội mô. Ngoài ra, nó cung cấp một cái nhìn tổng quan về các số liệu quan sát liên hệ giữa tình trạng vitamin D và biến cố tim mạch liên quan. Cuối cùng, bài này cũng bàn luận về các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên và phân tích gộp về điều trị vitamin D với ảnh hưởng của nó trên bệnh tim mạch. Vì đã có nhiều nghiên cứu sâu rộng, trong đó có nhiều ý kiến ​​về chủ đề này trong vài năm qua, bài này chỉ chủ yếu tập trung vào những phát hiện mới nhất trong những năm 2012-2013. Kết thúc công việc bằng cách đưa ra một kỳ vọng những triển vọng liên quan đến các thử nghiệm can thiệp liên tục lớn về bổ sung vitamin D và bệnh tim mạch và sự phát triển tương lai trong lĩnh vực nghiên cứu này.

1.1. Chuyển hóa Vitamin D cơ sở

Vitamin D3 là một steroid tiền hormone, chủ yếu xuất phát từ tổng hợp qua trung gian UVB từ 7- Dehydrocholesterole trong da. Tổng hợp nội sinh này là nguồn chính cung cấp vitamin D cho cơ thể và chiếm khoảng 80% nguồn cung cấp vitamin D. Vitamin D2 hay D3 cũng có thể được thu vào thông qua dinh dưỡng với lượng nhỏ, vì nó cũng có ví dụ như trong trứng, nấm và cá. Sau khi tổng hợp ở da hoặc hấp thu qua dinh dưỡng, vitamin D sau đó được vận chuyển đến gan bởi một protein mang vitamin D đặc hiệu, tại đó nó được hydroxyl hóa thành 25-hydroxy- vitamin D (25 (OH) D). Hình thức bất hoạt này là chất chuyển hóa chính lưu hành trong máu và cũng được sử dụng để phân loại tình trạng vitamin D.

Phần lớn ở thận, 25(OH) D tiếp tục được hydroxyl hóa thành dạng hoạt động nhất của nó 1,25-dihydroxy- vitamin D (1,25 (OH) 2D) bởi enzyme 1-α -hydroxylase. Từ khi 1- α-hydroxylase được tìm thấy hoạt động trong các mô ngoài thận trên khắp cơ thể, điều này đưa đến giả định rằng vitamin D đóng vai trò phổ biến rộng rãi cho sức khỏe tổng thể, bao gồm mô khác ngoài hệ thống cơ xương như tim và các mạch máu.

1.2. Phân loại thiếu vitamin D

Tình trạng vitamin D được phân loại theo mức 25 (OH) D trong máu và chu kỳ bán
 hủy của nó là khoảng 2-4 tuần. Còn tồn tại chưa đồng thuận rõ ràng về định nghĩa thiếu hụt vitamin D và vitamin D đầy đủ. Trong khi Viện Y học (IOM) báo cáo phân loại thiếu vitamin D theo nồng độ 25 (OH) D dưới 12 ng/ mL (nhân với 2,496 để chuyển đổi ng/ ml thành nmol/ L) và 20 ng/ ml là đủ, các Hướng dẫn của hội nội tiết cho thấy rằng mức 25 (OH) D < 20 ng/ ml là thiếu và mức 30 ng/ ml là đủ. Các phân loại này chủ yếu dựa trên các hậu quả liên quan đến xương, từ dữ liệu sẵn có vẫn chưa đủ để đưa ra khuyến nghị liên quan đến bệnh tim mạch hoặc bệnh mãn tính khác.

1.3. Tính phổ biến của thiếu vitamin D

Sự thiếu hụt Vitamin D là rất phổ biến, điều này thể hiện rất rõ qua thực tế hơn một nửa dân số trên toàn thế giới có mức dưới 30 ng/ mL. Các yếu tố khác nhau chẳng hạn như tuổi tăng, giới nữ, sắc tố da sẫm màu hơn, ít tiếp xúc ánh nắng mặt trời, cũng như biến đổi theo mùa và khoảng cách xa xích đạo là yếu tố nguy cơ thiếu hụt vitamin D và cần phải được xem xét. Tỷ lệ ngày càng tăng mức thấp vitamin D chủ yếu được giải thích bởi những thay đổi trong lối sống, ít tiếp xúc ánh nắng mặt trời và với một mức độ bởi ô nhiễm không khí. Tuy nhiên phải thừa nhận rằng những so sánh liên khảo nghiệm và liên phòng thí nghiệm trước đây của 25 (OH) D cho thấy mức độ biến thiên đáng kể của các giá trị báo cáo. Điều này chỉ ra sự cần thiết phải tiêu chuẩn hóa đo 25 (OH) D và cảnh báo đảm bảo khi so sánh các mức 25 (OH) D và các điểm cắt của nó từ các nghiên cứu khác nhau.

2. Vitamin D và các yếu tố nguy cơ tim mạch

2.1. Tăng huyết áp động mạch

Thiếu vitamin D có liên quan với mức huyết áp cao hơn mà đã được thể hiện trong hầu hết nhưng không phải tất cả các nghiên cứu sau này, cũng như các phân tích gộp của nghiên cứu quan sát. Trong khi các dữ liệu quan sát hỗ trợ mối liên quan giữa tình trạng vitamin D và huyết áp, cũng phải thừa nhận có nhiễu còn tồn tại mà chưa thể loại trừ được. Ngoài ra, các biến thể báo cáo về huyết áp được giải thích bởi sự khác biệt về tình trạng vitamin D thường tương đối nhỏ và do đó liên quan lâm sàng là còn nghi vấn. Cơ chế có thể cho kết hợp này của vitamin D và huyết áp bao gồm mối liên kết nghịch của nồng độ vitamin D với hoạt động hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA), hiệu quả của việc cải thiện chức năng nội mô và công tác phòng chống cường cận giáp thứ phát. Trong bối cảnh này, lưu ý rằng mức hóc môn tuyến cận giáp (PTH) cao là dấu hiệu thiếu hụt vitamin D và được biết liên quan phì đại cơ tim và huyết áp cao hơn. Ngoài ra, bằng chứng ngày càng tăng cho thấy sự tương tác lẫn nhau giữa vitamin D, hormone tuyến cận giáp và trung gian aldosterone gây tổn thương tim mạch độc lập với hệ RAA.

Một phân tích gộp lớn đánh giá sự kết hợp của tình trạng vitamin D với nguy cơ tăng huyết áp được thực hiện bởi Kunutsor và cs, bao gồm 11 nghiên cứu tiền cứu được công bố từ năm 2005 đến 2012, trong đó tổng cộng có 283.537 người tham gia và 55.816 trường hợp tăng huyết áp với thời gian theo dõi trung bình chín năm. Các tác giả báo cáo về mối liên quan nghịch ý nghĩa của mức nồng độ vitamin D lưu hành cơ sở trong huyết thanh với nguy cơ tăng xảy ra huyết áp. Cụ thể, nguy cơ tương đối gộp (RR) là 0,70 (95% CI: 0,57-0,86 ) khi so sánh tam phân vị cao nhất với thấp nhất của mức 25 (OH) D cơ sở, không có bằng chứng về tính không đồng nhất giữa các kết quả. Khi đánh giá liều đáp ứng trong năm nghiên cứu báo cáo RR cho tiếp xúc với vitamin D, các tác giả phát hiện nguy cơ tăng huyết áp hạ xuống 12% cứ mỗi 10 ng/ ml tăng 25(OH)D. Mặc dù đây là phân tích gộp lớn nhất thực hiện cho bằng chứng mạnh mẽ mối quan hệ của vitamin D và huyết áp (HA), dữ liệu về quan hệ nhân quả vẫn còn chưa đầy đủ và cần bảo đảm bằng nhiều thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên nữa.

Năm qua, một số nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên (RCT) đã thực hiện để đánh giá tác dụng của vitamin D đối với huyết áp các cấp ở các nhóm người khác nhau, cho thấy kết quả sai khác nhau. Larsen và các cộng sự thực hiện một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trên 130 bệnh nhân tăng huyết áp, trong đó có người thì được bổ sung 3000 IU vitamin D hoặc là uống giả dược trong 20 tuần vào mùa đông ở Đan Mạch. Họ thấy giảm không đáng kể của huyết áp trong các kết quả của huyết áp theo dõi 24 giờ (ABMP) (-3 mmHg, p = 0.26/-1 mmHg , p = 0,18). Điều thú vị, chỉ những bệnh nhân được phân tích không đủ vitamin D với nồng độ 25(OH) D dưới 32 ng/ mL (n = 92), huyết áp tâm thu và tâm trương của HA 24 giờ hạ xuống đáng kể (-4 mmHg, p = 0.05/ -3 mmHg, p = 0,01) trong nhóm điều trị so với nhóm dùng giả dược. Hiệu quả ở bệnh nhân tăng huyết áp thiếu vitamin D này cũng đã được nhận thấy trong nghiên cứu của Forman và cs, ông ta đã thực hiện nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên ở người Mỹ da đen, người được biết có nguy cơ rất cao của cả thiếu vitamin D và tăng huyết áp. Bao gồm 283 người tham gia được cung cấp một trong các liều 1000, 2000 hoặc 4000 IU vitamin D hoặc giả dược trong vòng ba tháng. Họ cũng cho thấy bổ sung vitamin D trên quần thể không chọn lựa của người da đen làm giảm 0,2 mmHg huyết áp tâm thu cho mỗi lần tăng 1 ng/ ml vitamin D trong vòng ba tháng (p = 0,02).

Những kết quả này cho thấy ảnh hưởng huyết áp của vitamin D, đặc biệt là trong bệnh nhân tăng huyết áp với thiếu vitamin D chứ không phải trong người huyết áp bình thường có mức vitamin D huyết thanh bình thường. Điều này cần được xem xét cho việc thiết kế các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trong tương lai.

2.2. Béo phì

Béo phì có liên quan chặt chẽ với tình trạng thiếu vitamin D. Giả thuyết rằng điều này có thể do vitamin D lắng đọng trong các mô mỡ, dẫn đến mức 25 (OH) D tuần hoàn trong máu thấp. Những người khác đưa ra giả thuyết có quan hệ nhân quả của thiếu hụt vitamin D dẫn đến béo phì. Để giải quyết câu hỏi nghiên cứu này, Vimaleswaran và cs thực hiện một nghiên cứu Mendel ngẫu nhiên hai chiều và cho thấy một mối quan hệ nhân quả một chiều, chỉ ra rằng béo phì dẫn đến mức vitamin D thấp hơn chứ không phải bất cứ hình thức nào khác. Trong điều tra đó có 21 quần thể mẫu, tổng số gồm 42.024 bệnh nhân. Họ đã phân tích thấy các điểm đa hình đơn nucleotide (Single nucleotide polymorphisms - SNPs) được cấu thành bởi 12 liên quan đến chỉ số khối cơ thể (BMI) và bốn điểm đa hình đơn nucleotide liên quan đến vitamin D đặc trưng để thực hiện nghiên cứu Mendel ngẫu nhiên hai chiều này. Họ có thể chỉ ra rằng tăng mỗi đơn vị BMI có liên quan với giảm 1,15% của 25(OH) D sau khi điều chỉnh yếu tố gây nhiễu điển hình. Các tác giả kết luận rằng béo phì có thể được coi là một yếu tố nguy cơ có quan hệ nhân quả với sự thiếu hụt vitamin D, chiếm khoảng một phần ba trường hợp thiếu vitamin D. Mặt khác, xác định di truyền mức 25 (OH) D không liên quan đáng kể đến chỉ số BMI. Những phát hiện này cho thấy mối liên hệ giữa béo phì và thiếu vitamin D chỉ rút ra được một thực tế là chỉ số BMI cao hơn làm giảm mức 25(OH) D. Ngược lại, có vẻ như không có ảnh hưởng đáng kể nào về tình trạng vitamin D trên bệnh béo phì. Trong khi những phát hiện này rất quan trọng cho sự hiểu biết của chúng ta về quan hệ nhân quả liên quan đến mối liên hệ giữa vitamin D với bệnh béo phì, còn một số câu hỏi chưa được trả lời xung quanh chủ đề có liên quan này, ví dụ như sinh khả dụng của vitamin D lưu trữ trong các mô mỡ.

2.3. Chuyển hóa đường và bệnh đái tháo đường túp 2

Trong nghiên cứu tiến cứu và quan sát, nồng độ vitamin D thấp phần lớn liên quan đến rối loạn chuyển hóa glucose, cũng như nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường trong tương lai, mặc dù một số tác giả có báo cáo một số kết quả ngược nhau. Cũng cần lưu ý rằng sự thiếu hụt vitamin D ở những bệnh nhân đái tháo đường có thể một phần là hậu quả của giảm hoạt động thể chất và béo phì đi liền nhau, cũng như hạn chế tiếp xúc ánh nắng mặt trời. Do đó, gây nhiễu tồn dư trong nghiên cứu quan sát do liên kết chặt chẽ của bệnh béo phì với cả hai thiếu vitamin D và dung nạp glucose không thể loại trừ một cách chắc chắn. Mặt khác, chúng ta cũng cần xem xét quan hệ nhân quả ngược có thể tồn tại, kể từ khi có các dữ liệu cho thấy tác động viêm làm giảm nồng độ 25(OH) D.

Tuy nhiên, một số cơ chế có thể giải thích sự kết hợp của thiếu hụt vitamin D với rối loạn trong nội cân bằng glucose và đái tháo đường. Receptor vitamin D, cũng như 1- α -hydroxylase bộc lộ trong các tế bào beta tuyến tụy, cho thấy vai trò tiềm năng của vitamin D đối với chức năng tế bào beta. Cũng có thể đưa ra giả thuyết rằng canxi rất quan trọng để tổng hợp và chế tiết insulin có thể đóng một vai trò vì nó chủ yếu được điều hòa bởi vitamin D. Một cách thức có thể là vitamin D gây kích thích osteocalcin, cải thiện độ nhạy cảm insulin.

Mặt khác thử nghiệm ngẫu nhiên phần lớn không cho thấy tác dụng có lợi rõ ràng của việc bổ sung vitamin D vào việc cải thiện đường huyết hoặc kháng insulin. Nhằm giải quyết vấn đề này, Davidson và cs tiến hành một nghiên cứu ngẫu nhiên trên những người tiền đái tháo đường và thiếu vitamin D. Tham gia nghiên cứu được điều trị uống liều cao vitamin D (liều trung bình hàng tuần 88.865 IU) so với giả dược. Không có sự khác biệt về các thông số đường huyết, tiết insulin và sự nhạy cảm hoặc phát triển của bệnh đái tháo đường ở nhóm điều trị so với nhóm chứng giả dược được tìm thấy một năm sau đó.

Do đó, mặc dù số dữ liệu sơ bộ cho thấy tác động có liên quan của vitamin D đối với nội cân bằng glucose, các tài liệu hiện có trên vitamin D không hỗ trợ quan điểm cho rằng bổ sung vitamin D là hữu ích để ngăn chặn và/ hoặc điều trị bệnh đái tháo đường. Tuy nhiên, các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên thêm nữa là hết sức cần thiết trước khi đưa ra kết luận cuối cùng về mối quan hệ giữa vitamin D và bệnh đái tháo đường.

2.4. Lipid

Một số nghiên cứu quan sát cho thấy một mối kết hợp của thiếu vitamin D với lipoprotein mật độ cao (HDL) thấp hơn và triglycerides cao hơn, cũng như mức apolipoprotein E cao hơn. Theo hướng này, một đánh giá tiền cứu lớn của các mức vitamin D và lipid máu cho thấy liên kết quan trọng của nồng độ vitamin D thấp hơn với tăng cholesterol máu. Tuy nhiên, cần phải thừa nhận rằng kết quả về vitamin D và lipid máu là không phù hợp và có thể tệ hại bởi liên kết nêu trên của vitamin D với bệnh béo phì.

Nghiên cứu lâm sàng gần đây đánh giá hiệu quả việc bổ sung vitamin D trên lipid máu ở một số nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên mang lại các bằng chứng mâu thuẫn. Chúng cho thấy kết quả khá phù hợp với phần lớn các nghiên cứu đã báo cáo ở trên là không ảnh hưởng đáng kể lipid máu khi bổ sung vitamin D so với giả dược.

Những kết quả gần đây làm xấu thêm việc phán quyết cho mối quan hệ nhân quả của thiếu hụt vitamin D và một tình trạng lipid không thuận lợi. Tuy nhiên, chưa có kết luận cuối cùng có thể rút ra từ nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên được thiết kế tốt mà hiện chưa có trong lĩnh vực này. Ngoài ra, chúng ta cũng nên xem xét rằng sai lệch, tức là kết quả chưa công bố cho thấy không có tác dụng của vitamin D, cũng có thể là một vấn đề.

2.5. Bệnh thận mãn tính

Mức vitamin D ở những bệnh nhân bệnh thận mãn tính là thấp hơn đáng kể so với quần thể chung. Ví dụ, một tỷ lệ cao thiếu hụt vitamin D có giá trị dưới 20 ng/ ml trong hơn 70% đã được nhìn thấy ở những bệnh nhân lọc máu. Điều này có thể do thực tế là bệnh nhân có tiếp xúc ánh nắng mặt trời giảm, tỷ lệ cao hơn bệnh kèm theo. Hơn nữa, cũng được gợi ý rằng bệnh nhân suy thận có tổng hợp vitamin D suy giảm trong da.

Một số nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng mức độ 25(OH) D thấp có liên quan với albumin niệu và/ hoặc tiến triển của suy thận. Hơn nữa, sự thiếu hụt vitamin D đã được xác định là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân bị suy thận, trong đó chủ yếu do các trường hợp tử vong tim mạch. Ngoài thấp 25 (OH) D, cũng thấp 1,25 (OH) 2D có liên quan với tỷ lệ tử vong cao hơn ở hầu hết các nghiên cứu quan sát trên bệnh nhân suy thận.

Đặc biệt chú ý đến vitamin D trong lĩnh vực thận học vì tác động kinh điển và được biết rộng rãi việc bổ sung vitamin D là giảm mức hocmon cận giáp (PTH). Điều này có liên hệ lâm sàng cao vì PTH chính nó là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập và cường cận giáp thứ phát rất phổ biến ở những bệnh nhân suy thận. Điều trị hiệu quả giảm PTH được thực hiện với cả hai bổ sung vitamin D tự nhiên (25 (OH) D) và hoạt động (1,25 (OH) 2D) mặc dù mạnh hơn khi bổ sung 1,25 (OH) 2D.

Giải quyết vai trò tích cực vitamin D trong điều trị suy thận, Duranton và cs tiến hành phân tích tổng hợp và tổng lược hệ thống bảy thử nghiệm tiến cứu và bảy thử nghiệm quan sát hồi cứu ở bệnh nhân suy thận được điều trị bằng 1,25 (OH) 2D hoặc tương tự vitamin D hoạt động khác. Các tác giả thấy giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (RR 0.73, 95% CI 0,65-0,82) và thậm chí giảm 37% tỷ lệ tử vong tim mạch (RR 0.63, 95% CI 0,44-0,92) ở những bệnh nhân điều trị vitamin D hoạt động.

Trong khi dữ liệu cho thấy hiệu quả có lợi của điều trị vitamin D ở những bệnh nhân suy thận, cũng phải chỉ ra rằng không có thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên vitamin D lớn đánh giá điểm kết lâm sàng nặng ở bệnh nhân suy thận được nêu ra, tuy nhiên phân tích các thử nghiệm ngẫu nhiên thực hiện trong quần thể nghiên cứu lớn hơn, trong đó phần lớn nhận thấy khi chức năng thận suy giảm, cho thấy giảm tử vong do mọi nguyên nhân và gãy xương do việc bổ sung vitamin D.

2.6. Rối loạn chức năng nội mô/ Xơ vữa động mạch

Kể từ khi receptor vitamin D cũng được phát hiện trên các mạch máu, thật hấp dẫn để đưa ra giả thuyết vitamin D cũng có thể bảo vệ chống lại bệnh mạch máu, bao gồm cả xơ vữa động mạch và rối loạn chức năng nội mô. Theo các nghiên cứu thực nghiệm, một số hoạt động bảo vệ mạch giả định của vitamin D là tăng sản xuất oxide nitric (NO), ức chế đại thực bào hình thành tế bào bọt hoặc giảm sự bộc lộ các phân tử bám dính tế bào nội mô. Điều này là phù hợp với báo cáo nghiên cứu quan sát cắt ngang, cho thấy nồng độ vitamin D thấp có liên quan rối loạn chức năng nội mô, cũng như tăng độ cứng động mạch.

Dữ liệu lâm sàng từ thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đánh giá tác động vitamin D trên bệnh mạch máu là ít ỏi và biểu lộ kết quả không thích hợp. Tuy nhiên, kết quả đầy hứa hẹn được công bố về vitamin D và chức năng nội mô với một số chứ không phải tất cả các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên cho thấy vitamin D có thể cải thiện chức năng nội mô.

3 . Các nghiên cứu quan sát về Vitamin D và biến cố tim mạch

Từ năm 1981, Scragg tìm thấy mối tương quan nghịch tỷ lệ tử vong tim mạch và UVB (cực tím sóng ngắn). Kể từ đó một số (không phải tất cả) nghiên cứu quan sát đã được công bố chỉ ra nồng độ vitamin D thấp có liên quan với tỷ lệ cao hơn các biến cố và tử vong tim mạch. Bệnh động mạch vành thậm chí không có triệu chứng có liên quan với mức độ vitamin D thấp trong bệnh nhân đái tháo đường túp 2 có nguy cơ cao (tỷ suất chênh điều chỉnh (OR) 2.9, 95 % CI 1,02-7,66), như nhận thấy trong một nghiên cứu quan sát gần đây.

Thiếu vitamin D liên quan với tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và tương quan nghịch ý nghĩa của 25 (OH) D và mức matix-metalloproteinase -9 (MMP-9), một dấu hiệu cho tái cấu trúc cơ tim sau NMCT cấp đã được ghi nhận. Nồng độ vitamin D cũng có vẻ như dự đoán nguy cơ tác dụng phụ sau biến cố cơ tim cấp và phẫu thuật tim, cho thấy nguy cơ cao hơn đối với bệnh nhân có mức vitamin D thấp hơn, theo báo cáo trong các xuất bản gần đây.

Dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát tiến cứu cho thấy nồng độ vitamin D thấp là một yếu tố nguy cơ cho xuất hiện đột quỵ. Chowdhury và cs cho thấy trong phân tích bảy nghiên cứu, có 47.809 cá thể và 926 bến cố mạch máu não, dưới xem xét của các yếu tố nguy cơ tim mạch, nguy cơ bệnh mạch máu não thấp hơn đáng kể ở những người có nồng độ 25 (OH) D cao so với những người có tình trạng vitamin D không đủ. Một phân tích tổng hợp báo cáo kết quả tương tự khi so sánh nồng độ vitamin D thấp với cao có tỷ RR cho đột quỵ là 1,52 (95% CI 1,20-1,85 ) ở nhóm mức 25 (OH) D thấp nhất so với mức cao nhất.

Trong phân tích đang hiện hành lớn nhất trên 25 (OH) D và mức độ nguy cơ của bệnh tim mạch, Wang và cs có RR điều chỉnh thô là 1,52 (95% CI 1,30-1,77) cho tổng số bệnh tim mạch khi so sánh nhóm mức thấp nhất và cao nhất so với nồng độ cơ sở 25 (OH) D lưu hành. Các tác giả điều tra 19 nghiên cứu, trong đó có 65.994 bệnh nhân và 6.123 trường hợp bệnh tim mạch. Gia tăng nguy cơ tim mạch theo mức giảm 25 (OH) D là tuyến tính trên khoảng giá trị 25 (OH) D mức 20-60 nmol/ L, với RR gộp nhẹ ý nghĩa 1.03 cho mỗi lượng giảm 25 nmol/ L 25(OH) D. Tuy nhiên lưu ý không phải tất cả các nghiên cứu đơn báo cáo về liên kết ý nghĩa giữa mức thấp 25 (OH) D với tăng nguy cơ bệnh tim mạch.

Khi xem xét các phân tích đề cập ở trên, lưu ý rằng những quan sát này cũng có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố nhiễu, chẳng hạn như giảm tính di động và hoạt động thể chất ở những bệnh nhân có bệnh mãn tính, do đó dẫn đến giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và nồng độ vitamin D thấp. Yếu tố gây nhiễu khác, chẳng hạn như tuổi tăng hoặc tỷ lệ béo phì cao hơn, cũng như PTH, renin, canxi và phốt pho, không thể loại trừ một cách chắc chắn, mặc dù chúng bao gồm như yếu tố gây nhiễu cùng tồn tại trong hầu hết các phân tích thực nghiệm.

4 . Bổ sung vitamin D và bệnh tim mạch

Chỉ có một vài thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đánh giá hậu quả tim mạch và vì tất cả thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn trước đó thiết kế nghiên cứu tác động vitamin D đối với sức khỏe xương, hầu hết trong số chúng đã không thiết kế chính yếu, cũng như không được hỗ trợ về mặt thống kê đánh giá hiệu quả vitamin D trên bệnh tim mạch. Một số thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên nhỏ báo cáo về kết quả khác nhau của việc bổ sung vitamin D và các biến cố tim mạch, mặc dù có đề cập một số phân tích của các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên tìm thấy xu hướng giảm biến cố tim mạch không đáng kể ở những bệnh nhân bổ sung vitamin D so với giả dược. Đáng chú ý, bổ sung vitamin D rất thường kết hợp với canxi, làm cho khó giải thích kết quả thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, đặc biệt kể từ khi lượng canxi được biết có thể kết hợp với tăng nguy cơ tim mạch như đề xuất trong một phân tích trước đó.

Từ khi bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên toàn cầu, là mối quan tâm đặc biệt trong một tổng quan Cochrane và phân tích trên thử nghiệm ngẫu nhiên từ năm 2011, Bjelakovic và cs cho thấy bổ sung vitamin D dẫn đến mức vừa phải nhưng ý nghĩa thống kê giảm tổng tỷ lệ tử vong (RR 0.94, 95 % CI 0,91-0,98 ) so với giả dược. Các tác giả tính toán rằng 161 cá nhân phải được điều trị để ngăn chặn một cái chết khác. Kết quả này bởi Bjelakovic và cs có nguồn gốc từ thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên chủ yếu trên các cá nhân lớn tuổi và phù hợp với nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy thiếu vitamin D là một yếu tố nguy cơ tử vong, đặc biệt là ở người cao tuổi. Tuy nhiên những phát hiện bởi Bjelakovic nên được diễn giải một cách thận trọng vì nguy cơ tranh cải ở người cao tuổi có thể có ảnh hưởng đến kết quả. Ngoài ra, cũng phải nhấn mạnh rằng nghiên cứu của Sanders và cs cho thấy việc bổ sung liều cao vitamin D gây tăng nguy cơ té ngã và gãy xương.

5 . Thảo luận và quan điểm tương lai

Dựa trên đánh giá có hệ thống và phân tích gộp của các tài liệu hiện có, có thể kết luận rằng thiếu hụt vitamin D là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập được kết hợp với tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Tuy nhiên, phần lớn là chưa rõ liệu có những kết hợp có tính nhân quả này. Trong khi có vẻ như đáng tin cậy rằng thiếu vitamin D có thể được coi là một dấu hiệu thay thế cho tình trạng sức khỏe kém hơn, đặc biệt là quan sát thấy ở những bệnh nhân có bệnh mãn tính, bao gồm cả các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh tim mạch, vẫn còn được chứng minh chính vitamin D có thể tác động trực tiếp trên hậu quả tim mạch.

Một số thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trong quá khứ đã chưa chứng minh được mối quan hệ nhân quả giữa sự đầy đủ vitamin D với giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh tim mạch. Giả thuyết này có thể do cỡ mẫu nhỏ hoặc thiết kế nghiên cứu không phù hợp, vì hầu hết các thử nghiệm được thiết kế ban đầu cho kết cục lâm sàng khác hơn là biến cố tim mạch. Sự không phụ thuộc của những kết quả trái ngược nhau này, cho thấy chưa hoàn toàn rõ ràng rằng liệu bổ sung vitamin D gây tác động có lợi đáng kể cho những người khỏe mạnh, thêm vào những người đa bệnh tật. Đáng chú ý, hầu hết các thử nghiệm đã chỉ ra rằng tác động có lợi của bổ sung vitamin D thường được xác định ở những bệnh nhân mức 25(OH) D rất thấp và những bệnh nhân này là những người nguy cơ cao nhất đối với bệnh tim mạch. Mặt khác, chưa hoàn toàn rõ ràng liệu bổ sung vitamin D có tác dụng mang lại lợi ích đáng kể trên quần thể người khỏe mạnh hay chỉ có ý nghĩa tốt trên người có bệnh mãn tính thiếu vitamin D.

Trong khi dữ liệu hiện có không đủ để rút ra kết luận cuối cùng về tác dụng của việc bổ sung vitamin D trên hậu quả tim mạch, một số thử nghiệm can thiệp lớn, được thiết kế để đánh giá hiệu quả của việc bổ sung vitamin D trên bệnh tim mạch khác nhau như là kết cuộc chính trong bệnh kinh niên, cũng như các quần thể chung chỉ mới được bắt đầu. Chúng bao gồm một nghiên cứu với 1000 bệnh nhân suy tim ở Đức, nghiên cứu EVITA bởi Zittermann và cs. Nghiên cứu Vitamin D Assessment (ViDA) ở New Zealand hơn 5000 người lớn tuổi được tiến hành bởi Scragg và cs. Và thử nghiệm VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL), đánh giá tử vong ung thư và tim mạch hơn 20.000 người cao tuổi ở Mỹ không bị ung thư hoặc bệnh tim mạch ban đầu. Cỡ mẫu lớn của tất cả các nghiên cứu và thời gian khá dài của can thiệp có vẻ đầy hứa hẹn để đạt được kết luận cuối cùng, nhất là liên quan tác dụng vitamin D vào các biến cố tim mạch và tử vong trong dân số chung. Kết quả được dự kiến ​​trong vài năm tới (2017-2020), nhưng nó vẫn còn mở liệu không biết kết quả của những thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên sẽ cung cấp tất cả cho câu trả lời cuối cùng về câu hỏi liệu vitamin D là hữu ích cho việc phòng ngừa và điều trị các bệnh tim mạch. Phải cần lưu ý rằng bệnh nhân bao gồm ví dụ như nghiên cứu VITAL không sàng lọc thiếu hụt vitamin D trước khi đưa vào và cũng thêm một khoản bổ sung lên đến 800 IU vitamin D cũng được cho phép trong nhóm giả dược. Điều này có thể dẫn đến nồng độ vitamin D tương đối cao ở nhóm dùng giả dược, có thể ẩn dấu một kết quả tốt do bổ sung ở những người có tình trạng vitamin D rất thấp. Một vấn đề khác có thể với nghiên cứu VITAL là sự bổ sung thực phẩm vitamin D ở Mỹ. Vì vậy, chúng ta hy vọng đạt được những hiểu biết mới về kết hợp của vitamin D và bệnh tim mạch, nhưng không thể chắc chắn nhận được câu trả lời rõ ràng để có thể khuyên bạn nên bổ sung vitamin D là một phương pháp phòng ngừa hoặc điều trị trong bối cảnh này.

6. Kết luận

Hiện nay, chúng ta có thể kết luận rằng thiếu vitamin D là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập, nhưng liệu bổ sung vitamin D có thể cải thiện đáng kể hậu quả tim mạch hay không vẫn còn chưa được biết hết.

 Nutrients 2013, 5, 3005-3021