BS CKII Lê Tự Định -

PHẦN 2

Cường giáp và thai kỳ

Chẩn đoán

Cường giáp là kết quả tình trạng dư thừa hormon giáp gây biến chứng không quá 1% phụ nữ mang thai. Sự thừa nhận cường giáp trong thai kỳ có thể khó nắm bắt bởi vì các dấu hiệu chồng chéo với các triệu chứng mang thai như buồn nôn và nôn, tăng sự thèm ăn, không dung nạp nhiệt, mất ngủ, mệt mỏi, và tâm trạng cáu gắt hoặc lo âu. Các triệu chứng không phổ biến trong thai kỳ bình thường, nhưng được tìm thấy trong cường giáp, là giảm cân hoặc không tăng cân dù tăng chế độ ăn uống, tim nhanh lúc nghỉ ngơi , tăng huyết áp, run, mắt nhìn trừng, dấu Lid lag, lồi mắt và tuyến giáp lớn lan tỏa hoặc có nhân.

Có rất ít nghiên cứu có tính thuyết phục cao để hướng dẫn việc điều trị cường giáp trong thai kỳ. Như vậy, xử trí cường giáp trong thai kỳ phản ánh tiêu chuẩn chăm sóc cho quần thể chung với một vài ngoại lệ. Lựa chọn điều trị trong thai kỳ bao gồm thuốc các thuốc kháng giáp và phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp.

Trong tất cả, nhưng các trường hợp cường giáp nhẹ nhất, điều trị được khuyến cáo vì có thể có một mối liên hệ giữa cường giáp không được kiểm soát và các biến chứng trong thai kỳ như: sảy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, sinh non, thai giảm cân, rối loạn chức năng tuyến giáp sơ sinh, và tử vong chu sinh. Những biến chứng của cường giáp không kiểm soát ở mẹ chủ yếu liên quan đến cơn bão giáp, bao gồm loạn nhịp và suy tim xung huyết. Cường giáp cận lâm sàng, trong đó TSH thấp nhưng FT4 bình thường, không ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ và điều trị là không cần thiết.

Để tránh thai nhi khỏi bị ảnh hưởng bởi các biến chứng của cường giáp và các lựa chọn điều trị, điều trị sớm được ưu tiên, dù không phải lúc nào cũng có thể.

Chẩn đoán cường giáp còn nghi ngờ có thể được khẳng định bằng xét nghiệm cho thấy TSH thấp và FT4 hoặc FT4I cao. FT3 chỉ được sử dụng để loại trừ các trường hợp hiếm gặp của nhiễm độc giáp T3 khi TSH huyết thanh thấp và FT4 hoặc FT4I bình thường.

Điều trị cường giáp ở thai kỳ

Hình 2. Thuật toán chẩn đoán và xử trí ở phụ nữ có thai có ≥ yếu tố nguy cơ (bảng 4) đối với bệnh tuyến giáp không được chẩn đoán cường giáp trước đó.

♦ Các thuốc kháng giáp

Như mô tả trong hình 2, điều trị ưu tiên hàng đầu (first line) cường giáp là thuốc kháng giáp, trong đó có nhóm 1, thionamides. Nhóm này gồm 3 loại thuốc: propylthiouracil (PTU), methimazole và carbimazole, hoạt động bằng cách ức chế sự sản xuất T4. PTU cũng chặn chuyển đổi T4 thành T3. Hiện nay, PTU được sử dụng thường xuyên hơn methimazol, vì methimazole có thể gây quái thai. Đã có nhiều báo cáo trường hợp mô tả dị sản da và bất thường bẩm sinh (tịt lỗ mũi sau, đường tiêu hóa, và mặt) trong thai kỳ được điều trị bằng methimazole. Mặc dù mối quan hệ nhân quả giữa methimazole và dị sản da hoặc khuyết tật bẩm sinh là không chắc chắn, các báo cáo dẫn đến việc tránh sử dụng methimazole trong giai đoạn sớm thời kỳ mang thai.

Ngoài việc liên quan gây quái thai, tất cả các loại thuốc kháng giáp đều đi qua nhau thai và có thể gây suy giáp bào thai do dùng thuốc. Để giảm nguy cơ này, nên dùng thuốc kháng giáp liều thấp nhất để đạt được nồng độ FT4 hoặc FT4I ở mẹ trên giới hạn bình thường hoặc hơi nhiều hơn bình thường. Casey và cộng sự dùng liều thấp thuốc kháng giáp ở bệnh nhân có thai với mục tiêu duy trì giới hạn FT4 (0,85 - 1,9 ng/dL) hoặc FT4I (4,5 - 12,5mg/dL). Một liều PTU điển hình để đạt được điều này là 300 đến 450 mg/ngày cho 3 liều uống 100-150 mg mỗi lần. Đôi khi liều 600 mg mỗi ngày là cần thiết.

Thuốc chẹn βadrenergic ức chế sự chuyển đổi T4 thành T3 và có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị bổ trợ cho thuốc kháng giáp để giảm nhịp tim nhanh, đánh trống ngực và run. Propranolol liều 20 - 40mg uống mỗi 8 - 12 giờ có thể được sử dụng trong khi chờ đáp ứng với các loại thuốc kháng giáp.

Điều chỉnh liều PTU dựa trên xét nghiệm FT4 hoặc FT4I được thực hiện 3 đến 4 tuần một lần. TSH không hữu ích trong việc theo dõi điều trị vì nó vẫn còn thấp. các triệu chứng thường cải thiện xảy ra sau 3 đến 4 tuần điều trị nhưng đáp ứng đầy đủ có thể mất 8 tuần. Thuốc kháng giáp có thể và nên được giảm dần theo tiến triển của thai kỳ, nhưng có tranh cãi về việc liệu họ nên ngưng hoặc duy trì đến khi sinh hay không. Liệu pháp điều trị ức chế và thay thế, kết hợp liều cao thuốc kháng giáp với levothyroxine, không được khuyên dùng trong thai kỳ vì thuốc kháng giáp dễ dàng vượt qua nhau thai nhưng levothyroxin thì không, làm tăng nguy cơ suy giáp của thai nhi. Thai nhi cần theo dõi các dấu hiệu của suy giáp bằng cách khám lâm sàng về sự tăng trưởng thể chất và nhịp tim thai.

Khoảng 10% những bệnh nhân tiếp xúc với PTU sẽ phát triển suy giáp thai nhi hoặc sơ sinh. Kiểm tra siêu âm thường quy không được khuyến cáo nhưng đã được một số người ủng hộ để đánh giá sinh trắc học thai nhi và bằng chứng về bướu giáp thai nhi. Tuyến giáp thai nhi bình thường có thể khó nhìn thấy trên khám siêu âm thường quy, nhưng bướu giáp bị nghi ngờ nếu có khối đối xứng cạnh khí quản, khi thai ở tư thế ngữa cổ, và trong tình trạng đa ối.

Các báo cáo mô tả trường hợp xác nhận tình trạng suy giáp của thai nhi nghi ngờ ở phụ nữ dùng thuốc kháng giáp bằng cách lấy mẫu máu rốn qua da. Điều trị bao gồm việc giảm thuốc kháng giáp của mẹ. Do các biến chứng tiềm ẩn của lấy mẫu máu rốn qua da và chọc ối, phương pháp điều trị này không nên tiến hành thường quy.

Một tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của thionamides là mất bạch cầu hạt, xảy ra ở 0,1% bệnh nhân. Trước khi bắt đầu điều trị, nên thực hiện đánh giá cơ bản về số lượng bạch cầu. Các triệu chứng đầu tiên là đau họng hoặc sốt. Cần tổng phân tích tế bào máu ngay, và nếu mất bạch cầu hạt được chẩn đoán, tất cả các thuốc kháng giáp sẽ bị ngưng vĩnh viễn. Ngoài ra, PTU và methimazole đã có biến chứng trong số ít trường hợp suy gan gây tử vong. Các thuốc kháng giáp có thể được tiếp tục sau khi sinh bởi vì có bài tiết tối thiểu vào sữa mẹ. Viện Nhi khoa Hoa Kỳ và WHO hỗ trợ khả năng tương thích của việc cho con bú và tất cả các loại thuốc kháng giáp.

♦ Phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bỏ gần toàn bộ được áp dụng cho phụ nữ có biến chứng cường giáp nặng không đáp ứng điều trị nội, không dung nạp thuốc, mất bạch cầu hạt, không tuân thủ hoặc ung thư tuyến giáp ác tính. Lý tưởng nhất, phẫu thuật được trì hoãn cho đến sau sinh, nhưng nó có thể được thực hiện trong thai kỳ khi cần thiết. Nếu phẫu thuật là cần thiết trong khi mang thai, tốt nhất là hoàn thành trong tam cá nguyệt thứ hai để tránh các biến chứng gây mê như quái thai tiềm tàng và sinh non. Những lo ngại khác liên quan đến phẫu thuật tuyến giáp trong thai kỳ là xử trí đường thở và tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản.

Rủi ro của phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp bao gồm 2% đến 4% nguy cơ tổn thương dây thần kinh quặt ngược thanh quản và 1% nguy cơ suy cận giáp sau khi vô tình cắt bỏ tuyến cận giáp.

Các biến chứng, chi phí và thời gian ở nằm viện có liên quan đến phẫu thuật tuyến giáp có thể tăng trong giai đoạn trước sinh.

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp đối với bệnh Graves với việc ngừng thuốc kháng giáp sau đó có thể dẫn đến tăng năng tuyến giáp của thai nhi nếu có kháng thể kích thích tuyến giáp.

♦ Điều trị iode phóng xạ

Phương pháp này chống chỉ định trong thời gian mang thai và cho con bú. Tất cả các phụ nữ có sinh hoạt tình dục, tuổi sinh đẻ nên được thử thai trước khi điều trị. I131 đi qua nhau thai và, mặc dù tiếp xúc sớm có thể ảnh hưởng rất ít đến thai nhi, sau tuần thứ 12 thai kỳ tuyến giáp thai nhi có khả năng tập trung I131 và mẫn cảm với các hiệu ứng công cụ.

Một loạt trường hợp thai nhi tiếp xúc với thai nhi với I131 sau 10 đến 12 tuần có ít nhất 3% tỷ lệ suy giáp bẩm sinh và bất thường thần kinh.

Trong nỗ lực ngăn chặn sự cắt bỏ tuyến giáp của thai nhi bằng cách ngăn chặn sự hấp thụ I131, một số đã chỉ định PTU và kali iodide 5 đến 10 gtts uống hai lần mỗi ngày trong vòng 7 đến 10 ngày sau khi dùng I131 vô ý.

Vì có thể tăng nguy cơ kết cục thai kỳ sau khi điều trị iode phóng xạ, nên tránh thai hiệu quả trong ít nhất 3 tháng, và một số khuyến nghị trì hoãn thụ thai trong 1 năm sau điều trị.

Gần đây, Garsi và cộng sự đề nghị hoãn thụ thai cho đến khi TSH huyết thanh ổn định mức độ đạt được trên levothyroxine.

Cũng có mối lo ngại rằng việc tiếp xúc với tuyến sinh dục của mẹ trước đó với I131 có thể liên quan đến kết quả sinh sản bất lợi sau này, nhưng dường như không có sự gia tăng về dị tật thai nhi, sẩy thai tự nhiên, thai chết lưu hoặc sinh non ở phụ nữ đã trải qua quá trình điều trị bằng iode phóng xạ trước đó.

Các nguyên nhân gây cường giáp ở thai kỳ

Nguyên nhân phổ biến nhất của cường giáp lâm sàng quan trọng trong thai kỳ là bệnh Graves, nhưng sự khác biệt này bao gồm chứng nôn do nghén /nhiễm độc giáp thoáng qua trong thai kỳ, nhân tăng năng đơn độc và viêm tuyến giáp. Ngoài ra, có một số nguyên nhân khác cần xem xét, bao gồm cả bướu giáp độc đa nhân, dùng hormone giáp ngoại sinh (thuốc hoặc tinh chất giáp), bệnh ung thư tuyến tiền liệt di căn, ung thư tuyến giáp di căn, bướu giáp buồng trứng, khối u tuyến yên, do quá tải iode.

♦ Chứng nôn do nghén/ nhiễm độc giáp hoáng qua trong thai kỳ

Các biểu hiện hóa sinh thoáng qua của cường giáp có thể được quan sát thấy từ 2% đến 15% phụ nữ trong giai đoạn đầu mang thai. Trong những trường hợp này, không giống như bệnh Graves, không có tiền sử tiền sử hoặc triệu chứng cường giáp. Phụ nữ mắc cbị bệnh tăng chứng nôn do nghén có triệu chứng buồn nôn và nôn bất trị dẫn đến mất nước, rối loạn điện giải và giảm cân.

Đánh giá thường quy chức năng tuyến giáp không được khuyến cáo trong việc đánh giá chứng nôn do nghén trừ khi có nghi ngờ cường giáp lâm sàng. Nếu được đánh giá, TSH huyết thanh thường thấp và FT4 hoặc FT4I cao. Nguyên nhân của cường giáp thoáng qua được cho là kết quả của phản ứng chéo giữa βhCG và TSH ở thụ thể tuyến giáp.

Điều trị hỗ trợ bằng thuốc chống nôn, bồi phụ nước, điện giải và dinh dưỡng được khuyến cáo. Trong hầu hết các trường hợp, sự thuyên giảm tự phát xảy ra vào tuần thứ 18 mà không cần điều trị. Nên tránh dùng thuốc kháng giáp trừ khi có triệu chứng cường giáp và bất thường chức năng tuyến giáp quá tuần 18 đến 20 của thai kỳ vì điều này có thể chỉ ra bệnh Graves và cần được điều trị.

♦ Bệnh Graves, là một rối loạn tự miễn xảy ra ở 0,5% dân số. Nó chiếm hơn 90% đến 95% cường giáp liên quan đến thai kỳ. Không giống như nhiễm độc giáp thai kỳ thoáng qua, các triệu chứng của bệnh Graves thường có trước thai kỳ.

Bệnh Graves là do các kháng thể kích thích thụ thể tuyến giáp, gây phì đại tuyến giáp và tăng năng. Theo đó, tuyến giáp lớn khi khám. Ngoài ra, những phát hiện lồi mắt bất thường và liệt cơ vận nhãn ngoài là phổ biến. Một số kháng thể có thể được liên quan với bệnh Graves, bao gồm TPO, thryoglobulin, microsom, và kháng thể kháng thụ thể tuyến giáp (TRAbs). Hoạt động của TRAbs có thể được đo thông qua xét nghiệm các globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (TSI) hoặc globulin miễn dịch ức chế thyrotropin-binding (TBII). TRAbs là đặc hiệu đối với bệnh Graves, nhưng không cần xét nghiệm để chẩn đoán bệnh.

Chẩn đoán được thực hiện bằng khám lâm sàng và TSH huyết thanh thấp, FT4 hoặc FT4I cao, và nếu đo được, FT3 cao hơn so với FT4. Điều trị với các thuốc kháng giáp là đúng chuẩn trong khi mang thai, đặt vấn đề phẫu thuật cho các trường hợp phức tạp. Phẫu thuật cuối cùng cung cấp tùy chọn điều trị lâu dài nhất. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật là 5% so với 40% sau dùng thuốc kháng giáp, và TRAbs có nhiều khả năng giảm sau mổ.

Bệnh Graves được biết là trầm trọng hơn trong tam cá nguyệt đầu tiên và cải thiện trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai kỳ, cho phép giảm liều thuốc. Việc theo dõi chặt chẽ trong giai đoạn hậu sản là rất quan trọng, vì các đợt bùng phát bệnh đã được báo cáo. Những phụ nữ cai các thuốc kháng giáp nên xét nghiệm chức năng tuyến giáp trong 6 tuần sau khi sinh.

Chăm sóc phụ nữ mắc bệnh Graves trong thai kỳ nên gồm nhiều chuyên khoa liên quan đến một bác sĩ gia đình sản khoa với việc quản lý các tình trạng sức khỏe bà mẹ, một chuyên gia nội tiết, và thường là một bác sĩ nhãn khoa. Phụ nữ có lồi mắt hoặc có các bất thường mắt khác nên được giới thiệu đến một bác sĩ nhãn khoa để đánh giá và quản lý bệnh mắt, có thể có mặt trong chừng một nửa số trường hợp mắc bệnh Graves.

Bệnh Graves sơ sinh xảy ra trong khoảng 1% đến 5% trẻ sinh ra từ các bà mẹ mắc bệnh này. Bất kể tình trạng tuyến giáp của mẹ, TRAbs có thể duy trì sau khi điều trị bằng phẫu thuật hoặc điều trị bằng iode phóng xạ, và thai nhi có thể bị ảnh hưởng bởi chúng đi qua nhau thai. Các bào thai bị ảnh hưởng có thể biểu hiện trong tử cung và suy giáp hoặc cường giáp sơ sinh.

Một số tác giả đã khuyến nghị đo TRAbs mẹ ở tuần 28 đến 32 ở tất cả phụ nữ có bệnh Graves hoạt động hoặc điều trị để xác định nguy cơ rối loạn chức năng tuyến giáp thai nhi và sơ sinh. ACOG không khuyến cáo xét nghiệm TRAb thường quy, vì việc điều trị hiếm khi thay đổi kết quả. Suy giáp của thai nhi từ TBII có thể biểu hiện như nhịp tim cơ bản thai nhi chậm (FHR), bướu giáp, và hạn chế phát triển trong tử cung (IUGR).

Các phát hiện liên quan đến cường giáp của thai nhi từ TSI bao gồm FHR cơ bản nhanh, bướu giáp, IUGR, dính liền sớm khớp sọ, trưởng thành xương sớm, suy tim và phù.

Có các báo cáo trường hợp mô tả lấy mẫu máu rốn qua da để xác định chẩn đoán các tình trạng suy giáp hoặc cường giáp của thai nhi. Điều trị cường giáp của thai nhi đã được báo cáo bằng cách dùng PTU cho mẹ đồng thời với levothyroxin. Điều trị suy giáp các bào thai bằng nhỏ giọt levothyroxin trong khoang ối cũng đã được báo cáo. Những cách tiếp cận này được phân lập với các báo cáo trường hợp, và hàng loạt và không nên được sử dụng trong thực hành thường quy, nên giới thiệu đến một chuyên gia y học về bà mẹ, thai nhi. Người chăm sóc trẻ em cần được thông báo về tất cả các trường hợp bệnh Graves trước đây và hiện tại, cũng như các loại thuốc kháng giáp và sự hiện diện của TRAbs của người mẹ.

♦ Bướu giáp nhân trong thai kỳ

Bướu giáp nhân xảy ra ở 1% đến 2% phụ nữ trẻ. Tình cờ sờ thấy có một nhân tuyến giáp gia tăng kích thước theo tuổi. Trong số phụ nữ tuổi sinh sản, hầu hết các nhân sờ thấy của tuyến giáp thường lành tính. Đánh giá một bướu giáp nhân bao gồm xét nghiệm TSH huyết thanh và siêu âm vùng cổ và tuyến giáp. Bướu giáp đa nhân được định nghĩa là sự hiện diện của 2 hoặc nhiều nhân.

Các bướu giáp nhân được mô tả là chức năng hoặc không chức năng tùy thuộc vào việc chúng sản sinh ra hormon tuyến giáp hay không. Các nhân chức năng ít có khả năng gây ác tính, nhưng điều này không tuyệt đối. Các bệnh tuyến giáp tự phát có thể làm tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp, và bệnh Graves cùng tồn tại hoặc viêm tuyến giáp Hashimoto phải được xem xét nếu TSH huyết thanh thấp hoặc cao tương ứng. Chọc hút nhân tuyến giáp bằng kim nhỏ trong thai kỳ được khuyến cáo để loại trừ ung thư nếu chúng đang phát triển, đáng ngờ (canxi hóa vi thể, giảm hồi âm, tăng sinh mạch máu, thâm nhiễm), hoặc lớn hơn 1 cm.

Điều trị cường giáp trong thai kỳ kết quả từ một nhân đơn độc tăng năng hoặc bướu giáp đa nhân bao gồm thuốc kháng giáp, thuốc chẹn βadrenergic và phẫu thuật tuyến giáp.

Ung thư tuyến giáp trong thai kỳ

Ung thư tuyến giáp là bệnh ác tính nội tiết được chẩn đoán phổ biến nhất. Sự xuất hiện của ung thư này đang gia tăng, có khả năng là kết quả của việc phát hiện sớm các trường hợp ở giai đoạn sớm trong một nhóm bệnh cận lâm sàng. Trong số các phụ nữ tuổi sinh sản ở Hoa Kỳ trong giai đoạn 2002 - 2006, tỷ lệ mới mắc hàng năm đặc thù theo tuổi của ung thư tuyến giáp xâm lấn dao động từ 7 đến 23 case trong 100.000 người (http://SEER.cancer.gov). Theo đó, nó ảnh hưởng đến khoảng 14 trong số 100.000 phụ nữ mang thai. Ung thư tuyến giáp có thể không có triệu chứng và được chẩn đoán bằng cách sờ thấy một nhân khi khám trước sinh.

Các loại mô học của ung thư tuyến giáp bao gồm loại biệt hóa (nhú và nang), tủy, tế bào Hurthle và thoái biến. Ung thư tuyến giáp nhú là loại mô học phổ biến nhất được chẩn đoán trong thai kỳ và có tiên lượng lâu dài tuyệt vời.

Cách tiếp cận để chẩn đoán ở một phụ nữ mang thai với một nhân tuyến giáp có thể sờ thấy được tương tự như ở phụ nữ không mang thai. Xét nghiệm TSH huyết thanh và đánh giá siêu âm vùng cổ và tuyến giáp bằng cách sử dụng kim nhỏ chọc hút các nhân nghi ngờ.

Với những lo ngại rằng các hormon thai kỳ có thể ảnh hưởng đến tập tính của khối u, sự không chắc chắn tồn tại về thời gian điều trị phẫu thuật tối ưu ở những người có kết quả sinh thiết đáng ngờ. Thời gian điều trị nên dựa trên mô học khối u và biểu hiện lâm sàng.

Nếu ung thư tuyến giáp khu trú và biệt hóa được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba, thì có thể chấp nhận trì hoãn phẫu thuật cho đến khi sinh. Không có sự gia tăng rõ ràng trong các kết cục thai kỳ bất lợi ở phụ nữ được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến giáp biệt hóa, những người được phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ hoặc gần toàn bộ tuyến giáp trong thai kỳ hoặc sau khi sinh so với quần thể sản khoa cơ bản. Tỷ lệ sống sót 10 năm đối với ung thư tuyến giáp biệt hóa được chẩn đoán trong thời kỳ mang thai là 99% và không khác so với tỷ lệ sống ở phụ nữ không mang thai cùng lứa tuổi. Phụ nữ trải qua điều trị phẫu thuật trong khi mang thai cần theo dõi chức năng tuyến giáp và cần dùng levothyroxine thay thế. Nhiều người sẽ yêu cầu điều trị sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp với liều levothyroxin để đạt được mức TSH bị ức chế.

Theo dõi cẩn thận các triệu chứng lâm sàng của cường giáp do quá liều là điều quan trọng trong thai kỳ. Tỷ lệ tái phát sau 10 năm của ung thư tuyến giáp là khoảng từ 15% đến 20%, và giám sát siêu âm cổ cho tái phát cục bộ hoặc nhân có thể được chỉ định phụ thuộc vào mô học và giai đoạn bệnh. Mức thyroglobulin được đo sau khi hoàn thành điều trị phẫu thuật và dự đoán bệnh dai dẳng hoặc tái phát. Sau phẫu thuật I131, xạ trị toàn thân và xạ trị còn lại của iode phóng xạ được chống chỉ định trong thai kỳ và cho con bú.

Do sự gia tăng nguy cơ ung thư tuyến giáp ở người trẻ tuổi, sự tồn tại lâu dài tuyệt vời trong quần thể này và sự lựa chọn ngày càng phổ biến để trì hoãn sinh đẻ, nhiều bác sĩ sản khoa sẽ cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa cho phụ nữ đã được điều trị trước đó và ung thư giáp mới được chẩn đoán. Chăm sóc đa chuyên khoa liên quan đến các bác sĩ sản khoa, nội tiết, và bác sĩ ung thư hoặc phẫu thuật là điều cần thiết trong việc quản lý phụ nữ có tiền sử ung thư tuyến giáp hoặc những người bị ung thư tuyến giáp được chẩn đoán trong khi mang thai.

Cơn cường giáp cấp (cơn bão giáp)

Cơn bão giáp, một đợt cấp tính trầm trọng của cường giáp, là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng. Nó có thể biểu hiện như sốt không rõ nguyên nhân, nhịp tim nhanh, thay đổi thần kinh, rối loạn nhịp tim và suy tim trong bối cảnh kiểm soát kém hoặc không được chẩn đoán cường giáp.

Hình 3. Tiếp cận bậc thang để xử trí thuốc cơn bão tuyến giáp trong thai kỳ

Các giá trị xét nghiệm đặc trưng phù hợp với cường giáp và cũng có thể bao gồm tăng bạch cầu, tăng men gan và tăng calci huyết. Các yếu tố làm dễ bao gồm nhiễm trùng, phẫu thuật, biến chứng y khoa, tiền sản giật và sinh đẻ. Một chỉ số cao về sự nghi ngờ, ngưỡng thấp để đánh giá và điều trị kịp thời là điều cần thiết để tránh các kết cục bất lợi. Theo dõi tích cực có thể yêu cầu nhập vào đơn vị chăm sóc đặc biệt, đặc biệt nếu có bằng chứng về mất bù tim. Ổn định ban đầu đòi hỏi phải thay thế dịch tĩnh mạch và điện giải.

Một khi chẩn đoán được thiết lập hoặc có khả năng cao, một loại thuốc kháng giáp phải được bắt đầu để ngăn chặn việc sản xuất thêm T4. Nhịp tim của người mẹ nên được kiểm soát. Thuốc chặn βadrenergic cũng cản trở việc chuyển đổi T4 thành T3. Iode ngăn chặn giải phóng T4 và có thể khởi đầu sau 1 đến 2 giờ ổn định ban đầu với thuốc kháng giáp. Corticosteroids thường được dùng để làm giảm thêm sự chuyển đổi ngoại vi của T4 thành T3. Các khuyến nghị cụ thể cho thuốc và liều lượng thay đổi nhưng nói chung hầu hết đều có thionamide, thuốc chẹn βadrenergic, corticosteroids và iodide (Hình 3). Có thể cần điều trị hỗ trợ để điều trị sốt và giảm oxy máu.

Theo dõi bà mẹ từ xa, theo dõi trung tâm, và theo dõi động mạch có thể được chỉ định, tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Các yếu tố khởi phát nên được tìm kiếm và điều trị nếu có thể. Hội chẩn với một bác sĩ nội tiết và một bác sĩ sản khoa gia đình với việc điều trị phụ nữ mang thai mắc bệnh nguy kịch là thích hợp. Nếu thai nhi có tuổi thai có thể sống được, cần theo dõi liên tục thai nhi. Can thiệp lấy thai không nên được thực hiện cho đến khi tình trạng của người mẹ được ổn định, bởi vì việc sinh mổ hoặc mổ lấy thai có thể làm trầm trọng thêm cơn bão tuyến giáp.

KẾT LUẬN

• Bệnh tuyến giáp thường gặp trong thai kỳ và đa dạng.
• Suy giáp và cường giáp có liên quan đến kết cục bất lợi trong thai kỳ và điều trị có thể cải thiện những kết cục này.
• Suy giáp không được điều trị trong thời gian mang thai có thể liên quan đến suy giảm phát triển trí tuệ ở thời niên thiếu.
• Chưa rõ liệu các rối loạn tuyến giáp cận lâm sàng có liên quan đến kết cục bất lợi trong thai kỳ hoặc kết cục thời niên thiếu, hoặc việc điều trị có lợi hay không.
• Khám sàng lọc định kỳ bệnh tuyến giáp ở phụ nữ mang thai không có yếu tố nguy cơ không phải là khuyến cáo.
• Phạm vi tham chiếu bình thường cho các xét nghiệm chức năng tuyến giáp trong thai kỳ chưa được xác dịnh.

 

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AACE : American association of clinical endocrinologists

ACOG : American college of obstetrics and gynecology

ATA : American thyroid association

BTA : British thyroid association

FHR : Fetal heart rate

FT3 : Free triiodothyronine

FT4 : Free thyroxine

IUGR : Intrauterine growth restriction

TBG : Thyroxine binding globulin

TBII : Thyrotropin binding inhibitory immunoglobulin

TES : The endocrine society

TPO : Thyroperoxidase

TRAbs : Thyroid receptor antibodies

TRH : Thyrotropin releasing hormone

TSH : Thyroid stimulating hormone

TSI : Thyroid stimulating immunoglobin

TT3 : Total triiodothyronine

TT4 : Total thyroxine

USPSTF : US preventive services task Force

βhCG : Beta human chorionic gonadotropin

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa, Nxb Y học, Hà Nội.
2. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sản phụ khoa, Nxb Y học, Hà Nội.
3. Trần Hữu Dàng, Nguyễn Hải Thủy (2008), Giáo trình sau đại học chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa, Nxb Đại học Huế.
4. Thái Hồng Quang (2008), Bệnh Nội tiết, Nxb Y học, Hà Nội.
5. Fitzpatrick D. L., Russell M. A. (2010), Diagnosis and management of thyroid disease in pregnancy, Obstet Gynecol Clin N Am, 37, pp. 173-193.
6. Jameson J.L. (2013), Harrison’s endocrinology, 3rd edition, Mc Grow Hill pusblisher.
7. Melmed S., Polonsky K., Larson P. (2016), Williams textbook of endocrinology, 13th edition, Elsevier pusblisher.