CẬP NHẬT TỪ TUẦN LỄ BỆNH TIÊU HÓA MỸ 2017

Đà Nẵng ngày 20/5/2017

ĐIỀU TRỊ DIỆT HELICOBACTER PYLORI (HP) TẠI VIỆT NAM

BS. TS Vũ Trường Khanh

Trưởng khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai

* Tình hình nhiễm Hp trên thế giới

Bắc Mỹ: 30% - 40%

Trung Mỹ: 70%

Nam Mỹ: 80% - 90%

Châu âu: 30% - 70%

Châu Phi: 80%

Đông Âu: 70%

Hàn Quốc:80%

Nhật Bản:60%

Đông Nam Á: 70%

Úc :20%

* Tỉ lệ tái nhiễm Hp tại Việt Nam: 226 bệnh nhân theo dõi/ 290 bn trung bình 11 tháng. 23,5% tái nhiễm 76,5% không tái nhiễm. Chủng cũ 58,8% chủng mới 41,2%.

* H.P kháng sinh trên thế giới:

Amoxicillin: American 2,2% Europe 0,5% Asia 11,6% African 65,6%.

Clarithromycin: American 29,3% Europe 11,1% Asia 18,9% African 9,4%.

Metronidazole: American 41,1% Erope 19% Asia 37,1% African 43,9%.

Tetracycline: American 2,7% Erope 2,1% Asia 2,4%.

Levofloxacin: American 15% Europe 24,1% Asia 11,6%.

Multidrug: Erope 8,9% Asia 8,3%.

* H.P kháng thuốc tại Việt Nam.

Clarithromycin: Hà Nội 18,5% Tp Hồ Chí Minh 49%.

Metronidazole: Hà Nội 70,3% Tp Hồ Chí Minh 69,3%.

Levofloxacin: Hà Nội 18,5% Tp Hồ Chí Minh 18,3%

Tetraxyline:7,4% Tp Hồ Chí Minh 4%.

Chỉ định diệt H.P

Loét dạ dày

Loét hành tá tràng

Chứng khó tiêu liên quan đến H.P

Thiếu máu thiếu sắt

Xuất huyết giảm tiểu cầu

Ung thư dạ dày đã phẫu thuật hoặc cắt hớt niêm mạc

-  Dự phòng ung thư dạ dày

Những người có bố, mẹ, an hem ruột bị ung thư dạ dày

KHối u dạ dày: adenoma, polyp tăng sản, đã cắt hớt niêm mạc dạ dày

Người quá lo lắng về ung thư dạ dày.

Loét dạ dày tá tràng tái phát sau 5 năm

Theo dõi 445bn HP +: 88DU và 357GU

Diệt HP loét HTT 0% Loét dạ dày 4%

Còn HP loét HTT 100% Loét dạ dày 92%

Loét tái phát sau một năm khâu lỗ thủng tá tràng

3 nghiên cứu 183 bn HP +

Diệt HP 5,2% không diệt HP 35.2%

tỷ lệ tái phát loét dạ daỳ tá tràng tại Việt Nam

Loét ở người lớn tái nhiễm 22,%. Loét ở ngừơi lớn không tái nhiễm 6,3%. Được theo dõi ở 226/290bn.

Điều trị H.P và chứng khó tiêu.

Diệt H.P mà cải thiện triệu chứng khó tiêu  duy trì 6 – 12. chứng khó tiêu H.P.

Cải thiện triệu chứng rồi tái phát khó tiêu chức năng.

Diệt H.P không cải thiện chứng khó tiêu chức năng.

Chẩn đoán nhiễm H.P trong thực hành lâm sàng:

Test thở C13,14

Test kháng nguyên trong phân ( SAT )

Test nhanh urease

Test huyết thanh ( có tính chất định hướng)

Test nhanh urease: khi nội soi: dễ làm, độ nhạy > 98%, độ đặc hiệu: 99%, âm tính giả khi có xhth, sau khi điều trị độ  nhạy giảm.

Độ nhạy thân vị: 62,1%, hang vị: 58,9%, cả hai vị trí: 64%.

Test thở C13,14: độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 96%, có giá trị khi xhth, ppi dừng 2 tuần, kháng sinh dừng 4 tuần.

Những dấu hiệu H.P trên nội soi.

Những dấu chấm đỏ, dấu hiệu đỏ lan tỏa, nhày trắng, nếp niêm mạc dạ dày lớn, viêm hạt hang vị, viêm teo niêm mạc, vệt đỏ ,polyp tuyến đáy vị.

Các yếu tố ảnh hưởng tới duyệt H.P.

Sử dụng thuốc ức chế bài tiết acid, kháng kháng sinh, tác dụng phụ kháng sinh, tuân thủ điều trị.

Kháng sinh ổn định ở môi trường pH>4.

Tỉ lệ pH dạ dày< 4 dưới 10% và> 6.

Tính đa dụng của CYP2C19: phương tây 51-80% chuyển hóa nhanh, châu á 27-38% chuyển hóa nhanh, Việt Nam 44,9% chuyển hóa nhanh.

Maastricht v: PPI

Tuyên bố 10 (Group III): PPI liều gấp đôi. Esomeprazole, rabeprazle; nên lựa chọn châu Âu, Băc Mỹ vì tỉ PPI chuyển hóa thuốc nhanh cao.

Phân loại thế hệ PPI.

Thế hệ 1: Omeprazole, lansoprazole, Pantoprazole.

Thế hệ 2: Rapeprazole và Esomeprazole.

Đồng thuận Toronto diệt H.P: kháng thuốc cao

H.P – ( đồng thời 3 ks) – ( ppi + A + L) – ( 4 thuốc có Bismuth) – ( PPI + A + Rifabutin).

H.P – ( 4 thuốc có Bismuth) – ( ppi + A + L) – (PPI + A + Rifabutin).

Tỉ lệ diệt H.P thành công của các phát đồ.

PCA: 34,5%. PTMP: 88,6%. PLA: 6%.

Tác dụng không mong muốn khi diệt H.P:

Buồn nôn 11,9%, ỉa chảy 14,7%, đau thượng vị 11,7%, nôn 7,2%, rối loạn vị giác 15,1%, đầy bụng 34,6%, táo bón 7,1%, sẩn da 11,5%.

Maastricht V: probiotics

Tuyên bố V: Diệt H.P làm giảm một số vi sinh vật có lợi đường tiêu hóa, một số probiotics có tác dụng làm giảm tác dụng phụ kháng sinh.

Kết luận:

Test nhanh HP qua nội soi: hang vị, thân vị.

Tỉ lệ tái nhiễm cao.

Chỉ định đúng.

Lựa chọn phát đồ thích hợp:PTMB, đồng thơi 3 kháng sinh.

PPIs thế hệ sau không ảnh hưởng bởi tính đa hình CYP2C19 diệt HP

Probiotics: một số chủng làm giảm tác dụng của kháng sinh.