Bs CKII Nguyễn Thị Tuyết - Khoa Nội TM

I. Troponin tim

Troponin là những protein được tìm thấy trong cơ xương và cơ tim. Phức hợp troponin có trong tế bào cơ tim, giúp cơ tim hoạt động co bóp, giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trung gian canxi. Phức hợp troponin tim (cTn) gồm ba tiểu đơn vị, Troponin I (TnI), Troponin T (TnT) và Troponin C (TnC). Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của xương và tim thì giống nhau, nên không có sự khác biệt cấu trúc. Tuy nhiên, đồng phân TnI và TnT của xương và tim thì khác nhau đặc biệt về cấu trúc và các thử nghiệm miễn dịch nhận biết được sự khác biệt này.  Điều này nói lên tính đặc hiệu cho tim của các troponin tim.

 Hình 1: Cấu trúc phân tử của Troponin

II. Troponin trong nhồi máu cơ tim

Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 5-7 triệu trường hợp nhập viện cấp cứu vì hội chứng đau ngực cấp tính nhưng chỉ có 5% được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp và 10% là hội chứng mạch vành cấp nhưng không phải nhồi máu cơ tim. Khoảng 85% bệnh nhân đau ngực còn lại là không do hội chứng mạch vành cấp [1]. Vì vậy, phân biệt hai nhóm bệnh nhân này là một thách thức cho các thầy thuốc cấp cứu cũng như các thầy thuốc tiếp xúc đầu tiên với bệnh.

Trong những năm qua, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp của Tổ chức Y tế Thế giới, của Hội tim mạch Hoa Kỳ, của Hội tim mạch Châu Âu...được cập nhật không ngừng mà các dấu ấn tim là nền tảng của những thay đổi đó.

Cuối năm 2011 Hội Tim mạch Châu Âu và Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ, đã dùng test troponin có độ nhạy cao (high-sensitive troponin) để chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên. Đối với nồng độ các troponin tim (T hoặc I), ngưỡng để chẩn đoán hoại tử cơ tim là khi nồng độ này cao hơn bách phân vị thứ 99 của một dân số tham chiếu bình thường (gọi là giới hạn tham chiếu trên). Test troponin được xem là có độ chính xác tối ưu nếu hệ số dao động ở giới hạn tham chiếu trên không vượt quá 10% [3].Theo hướng dẫn 2011, có thể loại trừ nhanh NMCT cấp nếu: (1) đau ngực đã xuất hiện hơn 6 giờ trước và test troponin có độ nhạy cao khi bệnh nhân nhập viện âm tính, hoặc (2) đau ngực xuất hiện trong vòng 6 giờ trước và test troponin có độ nhạy cao âm tính cả khi bệnh nhân nhập viện và lẫn sau 3 giờ [2] . Khi áp dụng qui trình loại trừ nhanh này chỉ cần 3 giờ là có thể loại trừ NMCT cấp (so với qui trình trước đây cần 6-9 giờ). Hiện test troponin T có độ nhạy cao (còn gọi là test troponin T thế hệ 5) do Roche Diagnostics cung cấp đã có mặt tại Việt Nam.

Troponin có độ nhạy cao, tăng sớm và nhanh trong nhồi máu cơ tim cấp, giúp chẩn đoán sớm, tránh bỏ sót bệnh. Ngoài ra, troponin còn tăng trong một  số bệnh lý khác do tim và không do tim. Sự thay đổi động học tăng hoặc giảm rất cần thiết để giúp phân biệt nhồi máu cơ tim cấp với một số bệnh lý khác như trong suy thận mạn, bệnh tim thiếu máu cục bộ, thuyên tắc phổi cấp, nhiểm trùng, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, suy tim cấp, vv....Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp rất khó phân biệt, gây không ít khó khăn cho các bác sỹ lâm sàng trong chẩn đoán ban đầu.

Bài viết này đề cập đến các bệnh lý tăng troponin tim không do nhồi máu cơ tim thường gặp trên lâm sàng.

III. Tăng troponin không do nhồi máu cơ tim

1. Tăng troponin trong suy thận mạn

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận, có sự tăng troponin tim ở bệnh nhân suy thận mạn mặc dù không có bằng chứng lâm sàng của tổn thương cơ tim. Ở bệnh nhân suy thận mạn đang lọc thận và không có triệu chứng mạch vành cấp, TnT dương tính khoảng 30-70%. TnI cũng tăng trong suy thận mạn nhưng ít hơn TnT (<5%), có thể là do trọng lượng phân tử nhỏ hơn.

Các nghiên cứu cho thấy sự tăng troponin ở bệnh nhân suy thận mạn có nguồn gốc từ tim không liên quan gì đến bệnh cơ trong suy thận. Tăng TnT thường gặp hơn TnI. Các dữ kiện gần đây ghi nhận nồng độ troponin tăng ở bệnh nhân suy thận mạn không có triệu chứng đau ngực phản ánh các ổ vi nhồi máu dưới lâm sàng. Ngoài ra, bệnh nhân suy thận mạn thường kèm suy tim sung huyết mạn và tăng huyết áp, có thể làm tăng troponin [4].

Những nghiên cứu tiền cứu lớn nhất cho thấy mối liên hệ giữa tăng TnT và tử vong tim mạch [6]. Thử nghiệm GUSTO IV ACS cho thấy bệnh nhân suy thận và tăng TnT có nguy cơ cao nhất bị các kết cục xấu như tử vong hoặc nhồi máu cơ tim cấp [7]. Nghiên cứu tiền cứu khác [8] cho thấy tăng TnT mà không tăng TnI là dấu hiệu báo trước của tăng nguy cơ tử vong dài hạn. Tăng troponin T làm cho bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có thời gian sống sót kém và nguy cơ tử vong tim mạch cao mặc dù không có triệu chứng. Các nghiên cứu đã gợi ý rằng, troponin T là một công cụ đầy triển vọng, có thể giúp cho sự phân tầng và khung quyết định điều trị.

Lọc thận không làm ảnh hưởng đến nồng độ TnI hoặc TnT. Nồng độ trước và sau lọc thường không thay đổi. Tuy nhiên, do CK-MB được lọc qua thận nên nồng độ giảm sau lọc. Vì vậy, nồng độ TnT tăng đơn độc ở bệnh nhân suy thận mạn và nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp không giúp cho chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp nếu như không có các dấu hiệu khác. Ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình bị hội chứng mạch vành cấp, tiếp cận thận trọng, quan sát và lặp lại các dấu ấn tim sau 3 giờ hoặc (6-9 giờ test thế hệ cũ ). Ở bệnh nhân không triệu chứng nguy cơ thấp, tăng troponin được xem là dương giả nếu không có các dấu chứng khác gợi ý là hội chứng mạch vành cấp [4].

Cơ chế chính làm tăng troponin bệnh nhân suy thận vẫn chưa được hiểu rõ. Có thể là do phì đại thất trái, rối loạn chức năng nội mạc, mất tính liên tục của màng tế bào cơ tim làm troponin thoát ra ngoài, troponin được giải phóng do cơ bị căng và giảm đào thãi qua thận... [9].

Tóm lại, trong thực hành, để chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ở bệnh nhân suy thận mạn, nên thử lặp lại các troponin tim kết hợp với các biểu hiện lâm sàng. Sự thay đổi động học của troponin cho thấy có tổn thương cơ tim mới ở bệnh nhân suy thận, giúp xác định chẩn đoán[5]. Tăng troponin không kèm thay đổi động học thường không có tổn thương cơ tim mới kèm theo. Sơ đồ sau hướng dẫn chẩn đoán nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân suy thận.

2. Tăng troponin trong viêm màng ngoài tim cấp

Bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp thường nhập viện vì đau ngực và có thay đổi ST trên điện tim. Tăng troponin vừa phải được ghi nhận ở bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp. Tăng troponin trong trường hợp này được nghĩ là do tổn thương lớp cơ tim thượng tâm mạc nằm cạnh lá tạng màng ngoài tim đang bị viêm.

3. Tăng troponin trong thuyên tắc phổi cấp

Bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp thường nhập viện vì khó thở và hoặc đau ngực cấp. 30 - 50% trường hợp thuyên tắc phổi trung bình trở lên có tăng troponin I và T. Cơ chế chính là do quá tải thất phải cấp, tăng đột ngột kháng lực mạch máu phổi [10]. Troponin thường trở về bình thường trong vòng 40 giờ sau thuyên tắc phổi (trong nhồi máu cơ tim cấp, thời gian này kéo dài hơn) .Vai trò của các chất chỉ điểm sinh học tim trong nhồi máu phổi giúp việc tiên lượng. Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy nhồi máu phổi kèm theo tăng  nồng độ Trponin, NT-proBNP thì nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm không gia tăng chất chỉ điểm sinh học tim.

4. Tăng troponin trong suy tim cấp, nặng

Trong suy tim cấp, nặng troponin tăng vừa phải, thường kèm bệnh cảnh lâm sàng nặng với khó thở, đau ngực không điển hình. Cơ chế làm tăng troponin ở bệnh nhân suy tim vẫn chưa được hiểu rõ. Có thể là do quá trình thoái giáng liên tục các protein co bóp từ tế bào cơ tim bị tổn thương. Sự gia tăng các yếu tố thần kinh-hormon, stress oxidant và các cytokines trong suy tim cũng góp phần thúc đẩy chết tế bào cơ tim, giúp giải thích cho troponin tăng ở bệnh nhân suy tim [10].

5. Tăng troponin trong viêm cơ tim

Bệnh nhân viêm cơ tim thường kèm theo hoại tử tế bào cơ tim, làm tăng troponin. Troponin tăng nhiều hơn trong viêm cơ tim lan tỏa so với viêm cơ tim khu trú. Có sự khác biệt về động học tăng troponin giữa nhồi máu cơ tim, tổn thương cơ tim tối thiểu và viêm cơ tim. Trong nhồi máu cơ tim, troponin tăng nhanh và giảm dần, trở về bình thường sau 1 đến 2 tuần. Trong tổn thương cơ tim tối thiểu, troponin tăng nhẹ và nhanh chóng về bình thường (thường sau 2 ngày). Ngược lại, trong viêm cơ tim, troponin thường tăng nhẹ, ít thay đổi và kéo dài 8 ngày cho đến vài tuần.

Hình 2: Động học tăng troponin trong nhồi máu cơ tim cấp, tổn thương cơ tim tối thiểu và viêm cơ tim

6. Tăng troponin trong sốc nhiễm trùng

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tình trạng tăng troponin ở bệnh nhân nhiễm trùng nặng. Nguyên nhân tăng troponin vẫn chưa được hiểu rõ. Có thể là do các hóa chất trung gian tại chỗ và lưu thông trong hệ tuần hoàn gây độc trực tiếp trên tế bào cơ tim. Cũng có thể cơ tim bị tổn thương do nội độc tố của vi trùng hoặc rối lọan chức năng vi tuần hoàn trong nhiễm trùng làm thiếu máu cục bộ cơ tim.

7. Tăng troponin trong bệnh tim không do thiếu máu cục bộ

Troponin tim là dấu ấn sinh học nhạy và đặc hiệu nhất của tổn thương cơ tim. Troponin cũng tăng trong một số bệnh lý khác ngoài thiếu máu cục bộ cơ tim cấp. Không liên quan đến xơ vữa động mạch vành thượng tâm mạc, được tóm tắt trong bảng  sau [4].

IV. Kết luận

Troponin có độ nhạy cao là dấu ấn tim quan trọng trong chẩn đoán NMCTC. Tuy nhiên, troponin tim cũng tăng trong một số bệnh lý khác ngoài nhồi máu cơ tim, để chẩn đoán NMCTC trên bệnh nhân suy thận mạn, nên thử lặp lại các troponin tim kết hợp với các biểu hiện lâm sàng. Sự thay đổi động học của troponin cho thấy có tổn thương cơ tim mới ở bệnh nhân suy thận, giúp xác định chẩn đoán. Tăng troponin T trên bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có nguy cơ tử vong tim mạch cao mặc dù không có triệu chứng.

Troponin tim còn tăng trong thuyên tắc phổi cấp, viêm màng ngoài tim cấp, suy tim cấp, viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng... Vì vậy, chẩn đoán chính xác nguyên nhân tăng troponin phụ thuộc nhiều vào bệnh cảnh lâm sàng. Troponin tăng trong các bệnh lý không phải là bệnh tim thiếu máu cục bộ thường có giá trị tiên lượng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cardiac Markers - Facilitating Diagnosis and Exclusion of Patients with Acute Coronary Syndrome - US Cardiovascular Disease 2006
2. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999-3054.
3. Thygesen K, Alpert JS, White HD, et al, on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the redefinition of myocardial infarction. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007;116:2634-2653.
4. Use of Cardiac Markers in the Emergency Department. http://emedicine.medscape.com/article/811905-overview
5. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
6. Apple FS, Murakami MM, Christenson RH, et al. Analytical performance of the i-STAT cardiac troponin I assay. Clin Chim Acta. Jul 2004;345(1-2):123-7.
7. Aviles RJ, Askari AT, Lindahl B, et al. Troponin T levels in patients with acute coronary syndromes, with or without renal dysfunction. N Engl J Med. Jun 27 2002;346(26):2047-52.
8. DeFillippi C, Yoon A, Bounds C. Early detection of myocardial ischemia by a novel blood-based biomarker: the kinetics of ischemia modified albumin. JACC. 2003;41(6):Supplement 2:340A-341A.
9. Diris, JH, Hackeng, CM, Kooman, JP, Pinto, YM. Impaired renal clearance explains elevated troponin T fragments in hemodialysis patients. Circulation 2004; 109:23.
10. Chanwit Roongsritong et al. Common Causes of Troponin Elevations in the Absence of Acute Myocardial Infarction-Incidence and Clinical Significance.
11. http://chestjournal.chestpubs.org/content/125/5/1877.full