Bs Lê Quang Thịnh - 

(AFLP-Acute Fatty Liver of Pregnancy)

1. AFLP là bệnh lý gì?

Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ (AFLP) là một biến chứng nghiêm trọng chỉ có ở thai kỳ được tác giả Sheehan mô tả lần đầu tiên vào năm 1940. Tình trạng này đặc trưng bởi nhiễm mỡ vi nang ở gan do rối loạn chức năng ty thể trong quá trình oxy hóa axit béo dẫn đến sự tích tụ trong tế bào gan gây suy gan cấp tính, dẫn đến hầu hết các triệu chứng xuất hiện trong tình trạng này.

Tuy là bệnh hiếm gặp nhưng nếu không điều trị kịp thời thì tỷ lệ tử vong cao ở bà mẹ hiện được ước tính là 12,5-18%, với tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh là 7-66%.

Tỷ lệ mắc bệnh gan nhiễm mỡ cấp từ 1/7.000-11.000 trường hợp và xảy ra ở thai phụ sinh con lần đầu phụ nữ đa thai, sản phụ nhẹ cân (BMI dưới 20), nhất là ở người trẻ tuổi. Bệnh xảy ra khoảng giữa tuần 32 – 38 của thai kỳ.

2. Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh chính xác của AFLP vẫn chưa được biết rõ. AFLP chỉ có ở thai kỳ, gặp phổ biến hơn ở phụ nữ sinh con lần đầu so với phụ nữ sinh nhiều con. Những phụ nữ mắc AFLP có nhiều khả năng bị thiếu hụt 3-hydroxyacyl-coenzym A dehydrogenase (LCHAD) chuỗi dài dị hợp tử. LCHAD được tìm thấy trên màng ty thể và tham gia vào quá trình oxy hóa beta của các axit béo chuỗi dài. Đột biến gen này là gen lặn, do đó, ngoài thai kỳ, phụ nữ có quá trình oxy hóa axit béo bình thường. Tuy nhiên, nếu thai nhi đồng hợp tử về đột biến này thì sẽ không thể oxy hóa axit béo. Những axit này được truyền sang người mẹ, người mẹ do chức năng enzym bị suy giảm nên không thể chuyển hóa các axit béo bổ sung, tổn thương gan dẫn đến AFLP, bệnh này có thể thuyên giảm khi sinh con.

3. Dấu hiệu và triệu chứng

Bệnh nhân mắc AFLP có thể có biểu hiện sau:

• Khó chịu
• Buồn nôn và nôn
• Đau hạ sườn phải và vùng thượng vị
• Xuất huyết tiêu hóa trên
• Suy thận cấp
• Nhiễm trùng
• Viêm tụy
• Hạ đường huyết
• Suy gan tối cấp kèm bệnh não gan

Phụ nữ mắc bệnh gan và đường tiêu hóa khi mang thai có thể có các triệu chứng không điển hình, điều này có thể gây khó khăn cho việc chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân.

4. Chẩn đoán

4.1. Xét nghiệm

1. Tăng nồng độ aspartate transaminase (AST) và alanine transaminase (ALT)
2. Giảm lượng đường trong máu
3. Nồng độ amoniac máu tăng cao
4. Kéo dài thời gian protrombin, fibrinogen thấp và nồng độ antitrombin thấp
5. Nồng độ bilirubin tăng cao
6. Nồng độ amylase và lipase tăng cao ở một số bệnh nhân
7. Tăng nồng độ creatine và axit uric trong máu

4.2. Chẩn đoán hình ảnh

Các xét nghiệm hình ảnh có độ nhạy thấp để chẩn đoán AFLP và không nên sử dụng để loại trừ chẩn đoán.

Siêu âm gan có thể thấy tăng độ hồi âm trong những trường hợp nặng. 

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) có thể thấy tình trạng suy giảm hoặc lan tỏa mật độ nhu mô gan

4.3. Sinh thiết mô bệnh học

Tiêu chuẩn để chẩn đoán AFLP là sinh thiết gan nhưng hiếm khi thực hiện do nguy cơ xuất huyết cao. Nếu sinh thiết được, kết quả mô học cho thấy thâm nhiễm mỡ vi mô quanh trung tâm với tình trạng viêm hoặc hoại tử tối thiểu. 

5. Chẩn đoán phân biệt

• Ngộ độc của Acetaminophen
• Nhiễm độc gan do thuốc
• Sản giật
• Hội chứng HELLP
• Tiền sản giật
• Viêm gan siêu vi

6. Biến chứng

Khi mắc bệnh gan nhiễm mỡ, ban đầu người mẹ thường có triệu chứng mệt mỏi, buồn nôn, nôn, nhức đầu và đau bụng ở vùng thượng vị, chán ăn, có thể tiến triển đến vàng da, báng bụng thoáng qua và có thể suy gan. Uống nhiều nước (2-3 lít) là triệu chứng sớm của đái tháo nhạt thoáng qua, nếu nặng có biểu hiện tiền sản giật.

Các biến chứng đe dọa tính mạng của AFLP bao gồm :

• Suy gan cấp tính
• Đông máu rải rác nội mạch
• Băng huyết sau sinh
• Suy thận cấp
• Xuất huyết dạ dày
• Vỡ gan
• Nhồi máu gan

Bệnh tật của trẻ sơ sinh bao gồm tăng nguy cơ mắc bệnh cơ tim, bệnh thần kinh, bệnh cơ, hạ đường huyết không nhiễm ceton, suy gan và tử vong liên quan đến khiếm khuyết oxy hóa axit béo ở trẻ sơ sinh..

7. Điều trị

Nguyên nhân gây ra gan nhiễm mỡ cấp ở thai kỳ hiện nay vẫn chưa rõ.

Bệnh mang tính chất di truyền. Người mẹ có một hay nhiều lần bị bệnh này sẽ có sự thiếu hụt men xúc tác trong quá trình ôxy hoá ti lạp thể của acid béo ở trẻ. Trẻ có khiếm khuyết này bị hạ đường huyết, hôn mê và có nồng độ các men gan bất thường hoặc đột tử không tìm ra nguyên nhân. Hiện bệnh gan nhiễm mỡ cấp ở thai phụ chưa có thuốc đặc trị, vì vậy, các bác sĩ khuyến cáo, khi mang thai sản phụ sản phụ cần thường xuyên thăm khám thái, siêu âm định kỳ theo quy định. Thăm khám thường xuyên, đúng lịch sẽ giúp các bác sĩ phát hiện các triệu chứng của bệnh từ sớm và có biện pháp điều trị thích hợp, kịp thời, tránh những biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra. Nếu để muộn, bệnh trở nặng sẽ nguy hiểm cho cả bà mẹ và thai nhi

Tiên lượng cho những phụ nữ phát triển AFLP là rất tốt nếu sống sót sau cơn cấp tính. Tuy nhiên, một trường hợp viêm tụy mãn tính  đã được mô tả, xảy ra khoảng 3 tháng sau khi hồi phục và xuất viện. Mặc dù những bất thường về xét nghiệm có thể tồn tại sau khi sinh, nhưng trong một số ít trường hợp, bệnh nhân có thể tiến triển thành suy gan và cần phải ghép gan.

Chấm dứt thai kỳ ngay khi tình trạng bệnh nhân ổn định ở bất kỳ tuổi thai nào, phương thức sinh phụ thuộc vào các yếu tố:

• Tình trạng thai nhi: ngạt, suy thai,…
• Tình trạng đông máu của mẹ, bệnh nhân có thể cần phải thay thế các yếu tố đông máu nếu cần sinh mổ.
• Khả năng khởi phát chuyển dạ thành công: Nếu việc sinh thường không thể thực hiện an toàn trong vòng 24 giờ kể từ thời điểm chẩn đoán thì sinh mổ có thể là phương án tối ưu.

Ngoài ra cần theo dõi tình trạng hạ đường máu, phù phổi cấp, suy thận cấp, suy gan cấp, bệnh não cấp. Một số trường hợp nặng cần phải thở máy, lọc huyết tương hay chạy thận, ...

Trong trường hợp phẫu thuật lấy thai cần điều trị rối loạn đông máu ổn trước khi gây tê vùng và chú ý tác động của một số thuốc lên gan.

Trường hợp sinh thường cần kiểm soát và dự phòng băng huyết sau sinh, đảm bảo cầm máu và kiểm soát tốt các tổn thương đường sinh dục trong lúc sinh.

Nguồn:

1. Michael J Barsoom, MD, FACOG; Chief Editor: Ronald M Ramus, MD , Acute Fatty Liver of Pregnancy, Updated: Mar 09, 2023