Bs CK2 Trần Lâm - Khoa Nội TM

Mới đây, ngày 13/11/2016, Hội tim mạch Mỹ/Trường môn tim mạch Mỹ (AHA/ACC) đã công bố Guideline 2016 về xử trí bệnh động mạch chi dưới. Guideline năm này có những điểm chính sau:

1. Đối tượng tăng nguy cơ bệnh động mạch ngoại biên (PAD- Peripheral Artery Disease), bao gồm:

• Tuổi ≥ 65,
• Có những yếu tố nguy cơ khác của xơ vữa động mạch (XVĐM): đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng lipid máu, tăng huyết áp...)
• Tiền sử gia đình bị PAD, hoặc những dạng khác của XVĐM: XVĐM vành hoặc động mạch cảnh, XVĐM thận hoặc mạc treo, phình động mạch chủ bụng. 

2. Ở những bệnh nhân có khả năng bị PAD, khuyến cáo đo chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI, ankle-brachial index) lúc nghỉ để xác lập chẩn đoán. Chỉ số ABI được phân loại như sau:

• ABI ≤ 0.90: bất thường,
• ABI 0.91-0.99: ranh giới,
• ABI 1.00-1.40: bình thường, và
• ABI >1.40: không thể ép (động mạch cứng). 

3. Nên đo chỉ số ngón chân-cánh tay (TBI, toe-brachial index) cho những BN nghi ngờ bị PAD khi ABI lúc nghỉ >1.40. Và một ABI lúc hoạt động nên được thực hiện cho BN có những triệu chứng ở cẳng chân lúc hoạt động mà không liên quan với bệnh lý của khớp và chỉ số ABI lúc nghỉ ở mức bình thường hoặc ranh giới (0.90-1.40).

4. Ở những BN nghi ngờ có thiếu máu cục bộ chi trầm trọng (CLI- critical limb ischemia) với những triệu chứng như đau lúc nghỉ, vết thương không lành hoặc hoại thư,...., nên thực hiện một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm duplex, chụp cắt lớp mạch máu (CTA), cộng hưởng từ mạch máu (MRA) hoặc chụp mạch máu xâm nhập khi ABI hoặc TBI bất thường.

5. BN bị PAD có triệu chứng nên được bắt đầu sớm liệu pháp kháng tiểu cầu (aspirin 75-325 mg/ngày hoặc clopidogrel 75 mg/ngày) và liệu pháp kháng statin. Ngưng hút thuốc lá, điều trị tăng huyết áp và bệnh đái tháo đường phối hợp...,

6. Sử dụng cilostazol có thể cải thiện triệu chứng và tăng khoảng cách đi bộ ở những BN khập khểnh gián cách. Chống chỉ định cilostazol ở BN suy tim sung huyết. Pentoxifylline không có hiệu quả trong điều trị khập khểnh gián cách.

7. Khuyến cáo thực hiện các bài tập luyện có giám sát để cải thiện tình trạng chức năng, chất lượng cuộc sống và giảm triệu chứng ở cẳng chân. Điều này nên được thảo luận trước khi chọn chiến lược điều trị tái thông mạch máu. Đối với BN bị khập khểnh gián cách, các chương trình tập luyện có hướng dẫn tại nhà hoặc dựa vào cộng đồng là một chọn lựa thay thế cho tập luyện có giám sát.

8. Tái thông mạch máu là một chọn lựa điều trị hợp lý cho những BN bị khập khểnh gián cách ảnh hưởng đến cuộc sống hằng ngày và không đáp ứng đầy đủ với điều trị nội khoa cũng như tập luyện.

9. Can thiệp nội mạch có hiệu quả ở những BN bị khập khểnh gián cách ảnh hưởng đến cuộc sống hằng ngày với bệnh lý tắc nghẽn động mạch chủ-chậu  hoặc đùi-kheo có ý nghĩa huyết động (Khuyến cáo loại I và loại IIa). Không nên thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạch cho những BN bị PAD chỉ để dự phòng tiến triển đến thiếu máu cục bộ chi trầm trọng (khuyến cáo loại III: có hại).

10. Khi có chỉ định phẫu thuật tái thông mạch máu, khuyến cáo sử dụng tĩnh mạch tự thân hơn là vật liệu ghép nhân tạo để bắc cầu tới động mạch kheo. Không nên thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch đùi-chày bằng vật liệu ghép nhân tạo để điều trị khập khểnh gián cách (khuyến cáo loại III: có hại). Không nên phẫu thuật cho BN bị PAD chỉ để dự phòng tiến triển đến thiếu máu cục bộ chi trầm trọng (khuyến cáo loại III: có hại).

11. Với những BN bị thiếu máu cục bộ chi trầm trọng (ALI) nên thực hiện tái thông mạch máu để giảm thiểu tổn thương mô. Việc đánh giá nên được thực hiện bởi 1 nhóm chuyên gia chăm sóc liên khoa trước khi cắt cụt. Khuyến cáo can thiệp nội mạch hay phẫu thuật để thành lập dòng máu đến bàn chân bị vết thương không lành hay hoại thư.

12. BN bị thiếu máu cục bộ chi trầm trọng (ALI) nên được đánh giá khẩn trương bởi 1 chuyên gia lâm sàng có kinh nghiệm trong việc ước định khả năng sống còn của chi và thông thạo các kỹ thuật tái thông mạch. Chẩn đoán hình ảnh học không cần thiết nếu dấu hiệu lâm sàng quá gợi ý thiếu máu cục bộ chi trầm trọng. Thay vào đó, nên bắt đầu tái thông mạch máu và sử dụng kháng đông cho BN. Nếu thấy chi không có khả năng hồi phục nên thực hiện phẫu thuật cắt cụt.

13. BN bị PAD nên được theo dõi định kỳ để đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, triệu chứng của các chi, tình trạng chức năng và test ABI.

Nguồn: http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/11/11/CIR.0000000000000470