CN Nguyễn Văn Thọ - Khoa Vi sinh

Mỗi năm trên thế giới 2,3 triệu người chết vì bệnh lao. Trong thập niên đầu của thế kỷ 21, trên thế giới còn lại thách thức của bệnh nhiễm trùng, đặc biệt là bệnh lao. Trong số 22 nước có gánh nặng bệnh lao (chiếm 80% dân số thế giới) có 17 nước chậm phát triển. Hằng năm 2,3 triệu người chết vì bệnh lao, trong đó tăng số người chết do lao kháng thuốc và đồng nhiễm HIV, gây nên mối nguy hiểm lớn cho sức khỏe toàn cầu.

Bệnh lao là gì?

Bệnh lao là nhiễm trùng và truyền nhiễm, nguyên nhân chủ yếu do vi khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis) và thỉnh thoảng do lao bò (M.bovis), đây là hai loại chính trong nhóm M.tuberculosis complex. Nhóm vi khuẩn này gọi chung là trực khuẩn lao vì chúng gây ra những tổn thương điển hình gọi là u lao. Xét nhiệm đờm hoặc bệnh phẩm khác từ bệnh nhân nghi lao theo phương pháp nhuộm Ziehl – Neelsen, các trực khuẩn giữ màu đỏ của Fuchsin sau khi tẩy màu bằng dung dịch cồn-acid do có tính kháng acid, vì thế chúng được gọi là trực khuẩn kháng acid (AFB).

Đường lây truyền và các dạng bệnh lao

Bệnh lao phổi (PTB) chiếm > 80% trong tổng số bệnh lao. Vi khuẩn lao phát tán từ tổn thương ban đầu tại phổi tới các bộ phận khác của cơ thể qua đường máu, hệ thống hạch, phế quản hoặc trực tiếp lan rộng tổn thương. Do cách phát tán như trên, vi khuẩn lao có thể tác động bất kỳ tổ chức nào trong cơ thể gây ra bệnh lao ngoài phổi (EPTB) thường khó chẩn đoán và cần bác sỹ theo dõi chẩn đoán. Không phải tất cả các ca EPTB xét nghiệm đờm đều âm tính, vì thế cần xét nghiệm đờm cho bệnh nhân EPTB.

Lây truyền trực khuẩn lao từ người sang người chủ yếu qua đường không khí, nguồn nhiễm trùng ban đầu là bệnh nhân lao phổi. Bệnh nhân lao phổi ho tạo ra hạt mù nhiễm khuẩn. Tổn thương phổi có thể chứa hàng tỷ AFB. Lây truyền bệnh lao thường trong điều kiện lưu thông không khí không đảm bảo, chỗ ở chật chội, khi người bệnh ho tạo ra các hạt mù lơ lửng trong không khí, nếu không khí lưu thông các hạt mù di chuyển, ánh nắng mặt trời (tia cực tím) sẽ giết chết trực khuẩn lao. Trực khuẩn lao có thể tồn tại trong môi trường ẩm, tối vài giờ, thậm chí  nhiều ngày.   

Hình ảnh minh họa đường lây truyền bệnh lao

Cần chú ý rằng số nguồn lây càng nhiều sự phát tán trực khuẩn trong cộng đồng và sự lây truyền càng lớn .

Người tiếp xúc thường xuyên liên tục, gần gũi với người lao phổi AFB dương tính có nguy cơ nhiễm bệnh cao hơn khi tiếp xúc với người lao phổi AFB âm tính.

Nguy cơ mắc bệnh

Sự phát triển bệnh sau khi nhiễm phụ thuộc vào sự nhạy cảm của từng cá thể. Nhìn chung khoảng 10% người nhiễm bệnh, 1 nửa trong số họ bị bệnh trong năm đầu sau khi nhiễm, nửa khác bị bệnh trong những năm sau.

Chẩn đoán bệnh lao

Nhuộm soi trực tiếp

Là phương pháp vẫn được tin cậy để chẩn đoán sớm bệnh lao, sử dụng rộng rãi tại các nước có nguồn lực hạn chế. Nhuộm soi trực tiếp là lựa chọn tốt nhất trong các phương pháp chẩn đoán, kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, hiệu quả để phát hiện các trường hợp lao phổi, nguồn lây nguy hiểm nhất.

Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp phụ thuộc vào kỹ năng của xét nghiệm viên. Vì thế xét nghiệm viên là nhân tố quan trọng nhất trong cuộc chiến chống lại bệnh lao tại các nước có nguồn lực hạn chế. Các nước có độ lưu hành HIV cao, bệnh nhân lao có biểu hiện âm thầm với số lượng AFB trong đờm ít, nhuộm soi thường âm tính cần lựa chọn phương pháp xét nghiệm khác để xác định AFB.

Hình ảnh minh họa AFB trong đàm khi nhuộm soi trực tiếp bằng kỹ thuật Zeihl-Neelsen

Nuôi cấy

Nuôi cấy là chẩn đoán xác định vi khuẩn lao, nhạy hơn xét nghiệm nhuộm soi vì nuôi cấy có thể phát hiện số lượng trực khuẩn rất ít (khoảng 10 trực khuẩn /1ml đờm trong khi nhuộm soi cần khoảng 5000 trực khuẩn/1ml đờm). Nuôi cấy tăng khả năng chẩn đoán những trường hợp thất bại điều trị, lao ngoài phổi, lao trẻ em và các ca ít vi khuẩn. Hơn nữa nuôi cấy phân biệt được vi khuẩn sống hay chết.

Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn lao cần triển khai tại phòng xét nghiệm thực hiện tốt kỹ thuật nhuộm soi, có khả năng duy trì nuôi cấy (số lượng tối thiểu 500 xét nghiệm nuôi cấy/năm), nơi đồng nhiễm lao- HIV cao, nuôi cấy để thu thập chủng làm kháng sinh đồ.

Hạn chế của nuôi cấy:

            + Cho kết quả chậm

            + Kỹ thuật phức tạp

            + Tăng nguồn lực cần thiết

            + Tăng biện pháp an toàn, hốt an toàn sinh học

Hình ảnh khuẩn lạc của vi khuẩn lao trong nuôi cấy

Vai trò của chương trình chống lao quốc gia

Đây là nỗ lực chung của chính phủ và cộng đồng nhằm mục đích giảm bớt và loại trừ bệnh lao trong thời gian nhất định. Mục tiêu của chương trình chống lao quốc gia là giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ chết và lây truyền bệnh lao, tránh sự phát triển bệnh lao kháng thuốc. Để thực hiện được mục tiêu trên cần dựa vào kiến thức, kỹ thuật và nguồn lực trong nước và quốc tế.

Chương trình chống lao quốc gia thực hiện được mục tiêu bằng cách:

• Phát hiện sớm nguồn lây
• Điều trị khỏi bệnh

Mục tiêu của chương trình chống lao quốc gia là:

+ Phát hiện ít nhất 70% ca dương tính mới

+ Điều trị khỏi ít nhất 85% ca dương tính mới được phát hiện

+ Giảm độ lưu hành và chết do lao

Những nước có gánh nặng bệnh lao cao, cuộc chiến chống lao có thể thành công nhờ sự chỉ đạo của NTP và theo khuyến cáo  của WHO xây dựng và tăng cường DOTS trong cơ cấu tổ chức của chiến lược chặn đứng bệnh lao. Chiến lược phòng chống lao nên lồng ghép trong hệ thống y tế chung.

Vai trò của phòng xét nghiệm

Phòng xét nghiệm gắn liền chương trình chống lao quốc gia, là một trong những nơi đầu tiên tiếp xúc với người nghi lao.Sự tin tưởng hay hồ nghi của bệnh nhân vào hệ thống y tế và chương trình chống lao quốc gia  khởi đầu từ phòng xét nghiệm. Hệ thống xét nghiệm hoạt động tốt đóng vai trò then chốt trong quản lý bệnh lao. Thông qua việc trả kết quả nhanh và đảm bảo chất lượng, hệ thống xét nghiệm giúp ích chẩn đoán sớm bệnh lao, vì thế làm giảm sự truyền bệnh, điều trị bệnh phù hợp, kiểm tra kết quả điều trị, giảm thiểu nguy cơ biến chứng, tử vong.

Thành tố của DOTS trong chiến lược chặn đứng bệnh lao

DOTS là chiến lược được quốc tế khuyến cáo để quản lý bệnh lao nhằm đáp ứng tình trạng bệnh lao khẩn cấp toàn cầu.

Kế hoạch bao gồm 5 yếu tố sau:

• Cam kết chính trị nhằm tăng  nguồn  nhân lực và nguồn tài chính để thiết lập mạng lưới quản lý bệnh lao, một bộ phận ưu tiên trong hệ thống y tế quốc gia.
• Sử dụng PXN (phòng xét nghiệm)  lao đảm bảo chất lượng để phát hiện vi khuẩn lao trong người nghi lao đến khám, xét nghiệm cẩn thận cho những người có triệu chứng lao (quan trọng nhất là ho kéo dài)
• Sử dụng hóa trị liệu ngắn ngày cho tất cả bệnh nhân lao, quản lý điều trị theo quy định, hỗ trợ bệnh nhân trong quá trình điều trị (nếu cần)
• Cung ứng thường xuyên, liên tục thuốc lao và hóa chất nhuộm đảm bảo chất lượng.
• Hệ thống ghi chép báo cáo cung cấp đầy đủ thông tin của tất cả bệnh nhân và đánh giá hoạt động chương trình.

Tầm quan trọng của nhuộm soi tìm AFB trong chương trình DOTS

Chương trình DOTS sử dụng nhuộm soi tìm AFB  là kỹ thuật chính để chẩn đoán bệnh lao và theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị. Các kỹ thuật khác được bổ sung dựa trên tình hình dịch tễ lao cụ thể .                        

1.Tầm quan trọng của nhuộm soi tìm AFB trong chẩn đoán

Tầm quan trọng của nhuộm soi tìm AFB trong chẩn đoán lao được chứng minh cho cá nhân cũng như cho cộng đồng (Kiểm soát dịch bệnh) Người lao phổi AFB dương tính luôn ốm yếu và phải điều trị kéo dài, nếu không điều trị đúng rất khó khỏi bệnh, họ là nguồn lây chủ yếu trong cộng đồng.

2.Tầm quan trọng của của nhuộm soi tìm AFB trong theo dõi điều trị

Sự tiến triển bệnh trong quá trình điều trị, quyết định khỏi bệnh hay thất bại, tái phát đều được kiểm tra bằng phương pháp vi khuẩn học. Dấu hiệu lâm sàng cũng như x-quang  không đủ tin cậy trong chẩn đoán tái phát.

Theo dõi điều trị nuôi cấy tin cậy hơn nhuộm soi, bởi vì nhuộm soi chỉ nhìn thấy vi khuẩn không biết vi khuẩn sống hay chết, nuôi cấy có thể phân lập vi khuẩn sống từ khuẩn lạc. Quyết định thất bại điều trị dựa vào nhuộm soi là không chính xác, cần có 2 xét nghiệm nhuộm soi dương tính để khẳng định, nhuộm soi chẩn đoán ca tái phát nhìn chung đáng tin cậy.

Nuôi cấy không dễ dàng thay thế nhuộm soi trong theo dõi điều trị vì vi khuẩn lao mọc rất chậm. Làm lại xét nghiệm nhuộm soi sau 2 tuần cho những trường hợp cần thử để có kết quả sớm hơn nuôi cấy.

Kỹ thuật nhuộm soi vẫn tiếp tục được sử dụng cho chẩn đoán và theo dõi điều trị trong chương trình DOTS. Đây là công cụ tuyệt vời cho mục đích chẩn đoán và theo dõi điều trị khi thực hiện đúng kỹ thuật, kết quả rõ ràng và sử dụng đúng mục đích. Kỹ thuật nhuộm soi đòi hỏi kỹ năng thành thạo và thực hiện đúng qui trình xét nghiệm, biết giải thích, đánh giá phân loại kết quả xét nghiệm (ví dụ số lượng AFB). Kỹ thuật này phụ thuộc chủ yếu vào nỗ lực thực sự của XNV khi thực hiện xét nghiệm đơn giản nhưng rất quan trọng. Không kém phần quan trọng là sự hợp tác chặt chẽ giữa hệ thống xét nghiệm, sự gắn kết của các nhà lâm sàng nhằm ủng hộ và thúc đẩy PXN (phòng xét nghiệm)  trong việc sử dụng tối ưu các kết quả xét nghiệm.

Tổ chức hệ thống xét nghiệm

Hệ thống xét nghiệm lao gắn liền chương trình chống lao, là bộ phận trong chương trình chăm sóc y tế chung của quốc gia. Vì thế hệ thống xét nghiệm lao cần tổ chức theo 3 cấp độ như hệ thống y tế chung như sau:

• PXN tuyến huyện
• PXN tuyến tỉnh
• PXN tuyến trung ương

Trong điều kiện phức tạp của hệ thống, các hoạt động được thực hiện khác nhau ở mỗi tuyến.

PXN tuyến huyện thực hiện kỹ thuật xét nghiệm đờm trực tiếp theo phương pháp Ziehl-Neelsen (ZN).

PXN tuyến tỉnh ngoài việc thực hiện chức năng như tuyến huyện, phải có khả năng kiểm tra giám sát, đào tạo và đảm bảo chất lượng xét nghiệm cho tuyến huyện. Nếu nguồn lực cho phép có thể thực hiện kỹ thuật nuôi cấy.

PXN tuyến trung ương là tuyến cao nhất trong hệ thống thực hiện các kỹ thuật xét nghiệm vi khuẩn lao: xét nghiệm nhuộm soi, nuôi cấy, định danh và kháng sinh đồ vi khuẩn lao

Chức năng của PXN tuyến trung ương như sau:

• Tổ chức đào tạo xét nghiệm viên.
• Tổ chức đảm bảo chất lượng xét nghiệm cho tuyến tỉnh và tuyến huyện.
• Tham gia giám sát kháng thuốc lao.
• Thực hiện nghiên cứu dịch tễ học bệnh lao.

Nguồn: Tài liệu tập huấn xét nghiệm đờm bằng soi kính trực tiếp CDC và Jica, 2010.