Khoa Nội Tim mạch

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh tim mạch xơ vữa (atherosclerotic cardiovascular disease - BTMXV) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên thế giới. Trong năm 2012, BTMXV gây tử vong cho khoảng 17,3 triệu người trên toàn thế giới. Nhiều nguyên nhân dẫn đến BTMXV, trong đó, có những yếu tố nguy cơ (YTNC) không điều chỉnh được như tuổi, giới nam nhưng cũng có nhiều yếu tố có thể điều chỉnh được liên quan đến lối sống như hút thuốc lá, ít hoạt động thể lực, thói quen ăn uống hay liên quan đến các rối loạn khác như tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu (RLLM). Việc điều trị sớm và tích cực các YTNC đóng vai trò quan trọng trong hạn chế tiến triển BTMXV. Nhiều nghiên cứu và thử nghiệm cho thấy vai trò ngày càng quan trọng của statin - một loại thuốc điều trị RLLM- trong dự phòng tiên phát và thứ phát BTMXV. Gần đây đã có những thay đổi trong cách tiếp cận và điều trị RLLM. Bài viết này trình bày tóm tắt cách tiếp cận mới hiện nay.

1.1. Định nghĩa

RLLM có thể được định nghĩa như sự tăng bất thường cholesterol và/hoặc triglycerid trong máu, và/hoặc sự giảm HDL - cholesterol.

1.2. Nguyên nhân

RLLM có thể do di truyền (nguyên phát) hoặc do hậu quả của những bệnh khác hoặc do thuốc (thứ phát)

1.2.1. RLLM nguyên phát

1.2.2. RLLM thứ phát: chủ yếu là do sự gia tăng tình trạng béo phì, ít vận động, quá nhiều bia rượu

2. Các bước tiếp cận chẩn đoán và điều trị:

Bước 0: Thay đổi lối sống là cơ bản trong điều trị RLLM

• Giảm cân nặng, chế độ ăn khoa học
• Nên hoạt động thể lực 3-4 lần/tuần, mỗi lần trung bình 40 phút với cường độ thể lực trung bình, nặng
• Rượu: Lượng rượu tối đa mỗi ngày mà không làm tăng triglyceride là 20-30g với nam, và 10-20g ở nữ. Đối với người tăng triglyceride, khuyến cáo bỏ rượu.
• Thuốc lá: Ngưng hút thuốc lá có lợi rõ ràng trên nguy cơ tử vong toàn bộ BTMXV

Bước 1: Xét nghiệm mỡ máu

• Phân tích lipoprotein máu nên được thực hiện sau 12 giờ nhịn đói bao gồm: cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-cholesterol(HDL-C) và LDL-cholesterol (LDL-C).

Bước 2: Xác định bệnh nhân có BTMXV lâm sàng

Xác định bệnh nhân có các dạng lâm sàng của BTMXV  

• Hội chứng vành cấp, đau thắt ngực ổn định
• Tiền căn nhồi máu cơ tim cũ, đau thắt ngực không ổn định
• Tái tưới máu mạch vành hay động mạch khác
• Đột quỵ
• Cơn thiếu máu não thoáng qua
• Bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa

è Nếu có các dạng lâm sàng của BTMXV  bắt đầu điều trị statin

Nếu không các dạng lâm sàng của BTMXV, tiếp bước 3

Bước 3: Xác định bệnh nhân có LDL-C  > 190 mg/dL?

• Nếu có LDL-C  > 190 mg/dL bắt đầu điều trị statin mạnh
• Nếu không LDL-C  > 190 mg/dL, tiếp bước 4

Bước 4: Xác định bệnh nhân có trong nhóm tuổi từ 40-75 và có ĐTĐ không?

Xác định bệnh nhân tuổi từ 40-75 và có ĐTĐ

• Nếu có tuổi từ 40-75 và có ĐTĐ bắt đầu điều trị statin
• Nếu không tuổi từ 40-75 và có ĐTĐ, tiếp bước 5

Bước 5: đánh giá nguy cơ BTMXV trong 10 năm

Đánh giá nguy cơ BTMXV trong 10 năm bằng Pooled Cohort Equations 

(http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx)

• Nếu nguy cơ BTMXV 10 năm > 7,5%, statin trung bình-mạnh
• Nếu nguy cơ BTMXV 10 năm < 7,5%, tiếp bước 6

Bước 6: Một số trường hợp đặc biệt

Nếu nguy cơ BTMXV 10 năm < 7,5%

. Đánh giá lại nguy cơ BTMXV 10 năm mỗi 4-6 năm

. Xem xét một số yếu tố có lợi khi dùng statin

• LDL-C > 160 mg/dL
• Tăng lipid máu di truyền
• Tiền căn gia đình có BTMXV lâm sàng sớm: nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi   
• CRP siêu nhạy > 2 mg/L
• Điểm vôi hóa mạch vành > 300 đơn vị Agatston hay > 75% theo tuổi, giới, chủng tộc
• ABI (chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay) < 0,9
• Nguy cơ BTMXV lâu dài cao

Bước 7: Kiểm tra bệnh nhân có tăng triglyceride > 500 mg/dL?

• Nếu có tăng triglyceride > 500 mg/dL, điều trị fibrat để giảm nguy cơ viêm tụy cấp, tăng triglyceride là nguyên nhân gây 10% viêm tụy cấp
• Fibrate đơn độc khi không có chỉ định bắt buộc của statin
• Statin kèm fibrate khi có chỉ định bắt buộc của statin
• Không nên dùng đồng thời với statin do tăng nguy cơ hủy cơ vân
• Nên cho fibrate buổi sáng và statin buổi tối để giảm thiểu nồng độ đỉnh

Sơ đồ: Tiếp cận bệnh nhân RLLM

Tài liệu tham khảo

1. Peter WF Wilson," Overview of the risk equivalents and established risk factors for cardiovascular disease", Uptodate Nov 2013
2. JacquesGenest & PeterLibby: Lipoprotein Disorders and Cardiovascular Disease. In Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine 9th W.B Saunders Company, 2012  
3. ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. http://circ.ahajournals.org . Circulation. 2013;00:000–000.
4. Robert S Rosenson," Measurement of serum lipids and lipoproteins", Uptodate Nov 2013
5. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal.2011; 32, pp. 1769–1818
6. Matthew W Gillman,"Dietary fat ", Uptodate Nov 2013  
7. Neil J.Stone: drugs for elevated low-density lipoprotein cholesterol. In Antman. EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics: A Companion to Braunwald's Heart Disease 4th. W.B Saunders Company, 2013: 975-984
8. www.RxFiles.ca. June 2013