Bs CKI Hồ Ngọc Ánh - Khoa ICU

Mở đầu

Thông khí hỗ trợ là một quá trình rất phức tạp đòi hỏi sự tương tác mật thiết giữa máy thở và bệnh nhân. Sự phức tạp của hình thức thông khí này thường được đánh giá thấp bởi các bác sĩ lâm sàng. Trong thở máy hỗ trợ, ngoại trừ những chế độ thở đặc biệt, kiểu phân phối dòng khí của máy thở và nhịp thở của bệnh nhân phải phù hợp gần hoàn hảo nếu không sự  không đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở sẽ xảy ra. Sự không đồng bộ có thể được phân thành bốn loại chính: dòng không đồng bộ; kích hoạt không đồng bộ, chu kỳ không đồng bộ và chế độ không đồng bộ. 

Trong một bài báo gần đây được công bố trên tạp chí gây mê BMC, Hodane  và cộng sự đã chứng minh làm giảm sự không đồng bộ trong thông khí hỗ trợ với thông khí hỗ trợ điều chỉnh qua tín hiệu thần kinh (NAVA)  so với thông khí hỗ trợ áp lực (PSV). Phát hiện này với dữ liệu ngày càng tăng đã chỉ ra rằng kiểu thông khí mà cung cấp sự hỗ trợ với thông khí tương xứng, ví dụ NAVA và thông khí hỗ trợ tương xứng (PAV) – rõ ràng làm giảm sự không đồng bộ. Khi người ta chấp nhận rằng trung tâm hô hấp của bệnh nhân trong hầu hết trường hợp là yếu tố quyết định nhất đến kiểu thông khí và khi mà những hậu quả tiêu cực của sự không đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở ngày càng được công nhận, chúng ta có thể mong đợi NAVA và PAV sẽ trở thành kiểu thông khí hỗ trợ được ưa dùng.

Cơ sở

Khuynh hướng toàn cầu đối với thông khí cơ học thường chia thông khí thành thông khí kiểm soát hoặc hỗ trợ. Trong suốt quá trình thông khí cơ học kiểm soát, bệnh nhân không có vai trò gì trong quá trình cung cấp dòng khí. Như là kết quả của việc kiểm soát thần kinh/cơ bị bắt buột, mỗi nhịp thở đã được lên chương trình và cung cấp mà không ảnh hưởng đến hoạt động của bệnh nhân. Vì lý do đó, thông khí cơ học kiểm soát thường được xem như là một quá trình đơn giản. Thông khí cơ học hỗ trợ, theo một cách thức hoạt động khác, là một quá trình phức tạp mà đòi hỏi sự tác động qua lại mật thiết giữa bệnh nhân và máy thở. Sự phức tạp của kiểu thông khí này thường xuyên không được xem trọng đúng mức bởi các bác sĩ lâm sàng.

Nội dung

Sự không đồng bộ trong những chế độ thông thường của thông khí cơ học là một vấn đề bởi vì những chế độ thở này kiểm soát một hoặc nhiều thông số đi theo thông khí: áp lực, lưu lượng, thể tích hoặc thời gian. Càng nhiều thông số được kiểm soát bởi máy thở thì càng dễ để cho sự không đồng bộ xuất hiện. Trong chế độ hỗ trợ/kiểm soát thể tích, bác sĩ cài đặt thể tích lưu thông, lưu lượng đỉnh, kiểu dòng và thời gian thở vào một cách trực tiếp hoặc thông qua sự tương tác của các thông số cài đặt. Theo cách này, chỉ có thông số có thể điều chỉnh trong chu kỳ thở là áp lực đường thở. Vì vậy, trung tâm hô hấp của bệnh nhân phải điều chỉnh để cung cấp một thể tích lưu thông với kiểu dòng và tốc độ dòng chính xác theo một thời gian thở vào được cài đặt chính xác. Quá trình này gây khó khăn cho trung tâm hô hấp và thường dẫn đến sự mất đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân. Chế độ hỗ trợ/kiểm soát áp lực ít được chú ý hơn khi mà trong chế độ này chỉ áp lực thở vào và thời gian thở vào được kiểm soát bởi máy thở. Bệnh nhân có thể kiểm soát tốc độ dòng và kiểu dòng và kết quả tạo ra thể tích lưu thông. PSV là chế độ thông khí cổ điển kiểm soát ít nhất khi mà chỉ có thông số mà bác sĩ cài đặt là áp lực đường thở. Với tất cả những chế độ thở này, bệnh nhân được yêu cầu phải theo sự chỉ dẫn của máy thở và sự điều chỉnh của trung tâm hô hấp kết quả của sự cài đặt của bác sĩ hoặc nếu không sự mất đồng bộ sẽ xảy ra.

Sự không đồng bộ được chia thành 4 loại: dòng không đồng bộ, kích hoạt không đồng bộ, chu kỳ không đồng bộ và chế độ không đồng bộ. Với dòng không đồng bộ, kiểu cung cấp dòng khí của máy thở không phù hợp với kiểu hô hấp của bệnh nhân. Vì vậy, khi lưu lượng thở của bệnh nhân vượt quá lưu lượng cung cấp của máy thở, nỗ lực và công thở của bệnh nhân sẽ kích thích một sự gia tăng tần số thở. Loại mất đồng bộ này thường gặp trong thông khí thể tích hơn là thông khí áp lực.

Kích hoạt không đồng bộ có thể được chia thành 4 loại: kích hoạt chậm trễ, lỡ kích hoạt, tự động kích hoạt và kích hoạt kép. Chậm trễ kích hoạt có thể gặp trong bất kỳ chế độ thở nào là kết quả của sự cài đặt không tốt độ nhạy kích hoạt. Lỡ kích hoạt là kết quả của auto-PEEP. Tự động kích hoạt, kết quả của sự cài đặt không hợp lý độ nhạy kích hoạt, rò rỉ hệ thống hoặc cung lượng tim tăng (đôi khi gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim), có thể xảy ra trong bất kỳ chế độ thở nào. Kích hoạt kép xuất hiện khi thể tích lưu thông được cung cấp bởi máy thở thấp hơn nhu cầu của trung tâm hô hấp hoặc khi thời gian thở vào cài đặt trên máy thở ngắn hơn thời gian hô hấp theo thần kinh. Kích hoạt kép thường gặp trong thông khí thể tích.

Chu kỳ không đồng bộ xuất hiện khi thời gian thở vào của bệnh nhân và máy thở không phù hợp và vì vậy sẽ tạo ra chu kỳ ngắn hoặc chu kỳ dài hơn. Kiểu không đồng bộ này thường gặp trong thông khí áp lực nhưng cũng gây ra kích hoạt kép trong thông khí thể tích.

Chế độ không đồng bộ xuất hiện khi chế độ được lựa chọn dẫn đến một sự mất đồng bộ đáng kể.

Gần đây, người ta chú ý hơn đến sự tồn tại sự không đồng bộ ở những bệnh nhân thông khí cơ học. Nhiều dữ liệu đã chỉ ra rằng tất cả bệnh nhân thở máy trong chế độ thông khí hỗ trợ có nhiều giai đoạn mất đồng bộ và ở nhiều mức độ mất đồng bộ thậm chí rất đáng kể. Một số nhóm đã chỉ ra rằng chỉ số không đồng bộ ≥ 10% (tổng số nhịp thở không đồng bộ/Toàn bộ nhịp thở được kích hoạt hoặc không kích hoạt× 100) có liên quan đến thời gian thở máy kéo dài, tang thời gian nằm viện và nằm tại ICU, tăng tỷ lệ tử vong. Những ảnh hưởng tiềm tàng của sự không đồng bộ trên kết cục của bệnh nhân dường như ít được chú trọng bởi các bác sĩ lâm sàng.

Trong một bài báo gần đây được đăng trên tạp chí gây mê BMC, Hodane và cộng sự đã chứng minh làm giảm sự không đồng bộ trong thông khí hỗ trợ với thông khí hỗ trợ điều chỉnh qua tín hiệu thần kinh (NAVA) khi so sánh với PSV. Trong NAVA, máy thở cung cấp sự hỗ trợ và kết thúc chu kỳ thở một cách phù hợp với nhu cầu thở của bệnh nhân theo từng nhịp thở. Nhu cầu thở của bệnh nhân được đại diện bằng điện thế hoạt động của cơ hoành. Trong NAVA, người ta dùng một ống sonde (Catheter) luồn từ mũi qua họng thực quản và xuống dạ dày. Catheter này gồm một ống thở, một ống nuôi ăn và 9 điện cực đảm bảo thu nhận một cách tốt nhất cho dù bệnh nhân có nghiêng ngả bất cứ tư thế nào, hệ thống phần mềm luôn theo dõi và lấy được tín hiệu điện kích thích cơ hoành. Tín hiệu điện này được máy đồng bộ đồng pha đồng thì với nhịp thở cả trong chu kì hít vào và thở ra, giúp cho bệnh nhân thở một cách nhẹ nhàng êm ái nhất. Không những thế máy còn thu nhận 62,5 tín hiệu/giây để vẽ lên một đồ thị sắc nét và chính xác.

Ngay cả khi sử dụng chế độ thở áp lực thông thường tín hiệu kích thích cơ hoành cũng liên tục được máy theo dõi thể hiện ở đồ thị phía cuối của màn hình để người sử dụng có thể điều chỉnh thông số nhịp thở thích hợp hoặc cài đặt máy về chế độ NAVA khi thấy các thông số sai lệch giữa nhịp thở cưỡng bức của máy với tín hiệu kích thích cơ hoành.

Hodane đã nghiên cứu 30 bệnh nhân với tình trạng suy hô hấp ổn định được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm thở máy NAVA 23h và thở máy PSV 23h. Dạng sóng của bệnh nhân được thu thập trong 23h, 5 phút của mỗi dạng sóng mỗi 4h sẽ được phân tích để xác định sự không đồng bộ. Họ đã xác định được số lượng lớn sự không đồng bộ mỗi giờ ở PSV và một chỉ số không đồng bộ lớn hơn trong PSV. Trong chế độ NAVA tỷ lệ lỡ kích hoạt và tự động kích hoạt thấp hơn PSV nhưng kích hoạt kép cao hơn trong NAVA. Mức độ cao hơn của kích hoạt kép có thể là kết quả của tiêu chuẩn giới hạn thở vào trong chọn bệnh vào nhóm NAVA. Như với PSV, NAVA chấm dứt hít vào khi lưu lượng được cung cấp tăng tới một tỷ lệ của lưu lượng đỉnh. Sự điều chỉnh thiết lập này tới một tỷ lệ % thấp hơn sẽ kéo dài nhịp thở NAVA và có lẽ làm giảm kích hoạt kép.

Những khám phá này cùng với nhiều dữ kiện đã chỉ ra rằng chế độ thông khí mà cung cấp một sự thông khí hỗ trợ tương xứng, ví dụ NAVA và thông khí hỗ trợ tương xứng(PAV) rõ ràng làm giảm sự không đồng bộ. Lý do là những chế độ thông khí này “Không kiểm soát” kiểu hô hấp của bệnh nhân. Trong cả hai chế độ thở, bệnh nhân được chọn kiểu hô hấp phù hợp với trung tâm hô hấp. Không áp lực, lưu lượng, thể tích và thời gian nào được cái đặt, tất cả những gì được thiết lập là tỷ lệ các nỗ lực cung cấp bởi máy thở để tạo ra sự hỗ trợ bệnh nhân. Kết quả là, những chế độ thở này theo sự chỉ dẫn của bệnh nhân nhưng một lần nữa “Không bắt buột” một kiểu hô hấp nào. Vì vậy, chúng ta có thê mong đợi NAVA và PAV sẽ làm giảm sự không đồng bộ khi so sánh với các chế độ thở cổ điển của thông khí hỗ trợ.

Kết luận

Sự khó khăn chính trong nhận thức về NAVA và PAV là “Sự bất lực của bác sĩ để kiểm soát” kiểu hô hấp của bệnh nhân.  Chúng ta thích kiểm soát những ứng dụng của thông khí cơ học hơn, nhưng những chế độ này không cho phép điều này. Khi chúng ta càng ngày chấp nhận rằng trung tâm hô hấp của bệnh nhân trong mọi tình huống là yếu tố chính quyết định kiểu hô hấp của bệnh nhân và khi mà những kết cục bất lợi của sự không đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở được công nhận nhiều hơn, chúng ta có thể mong đợi chế độ thở NAVA và PAV sẽ trở thành chế độ thông khí hỗ trợ được ưa thích và chọn lựa.

Dịch từ “Assisted mechanical ventilation: The future is now” www. mesdcap.com