BS: Nguyễn Thị Yến Linh - 

Ống thông bàng quang lưu trú được sử dụng rất phổ biến ở bệnh nhân nặng, và nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến ống thông thường được xem là loại nhiễm trùng bệnh viện phổ biến nhất tại Hoa Kỳ (1). Tuy nhiên, nhận định này có thể gây hiểu nhầm, vì có xu hướng nhầm lẫn giữa vi khuẩn niệu không triệu chứng (tức là có nhiễm khuẩn nhưng không có biểu hiện bệnh) với nhiễm trùng thực sự liên quan đến ống thông. Chương này trình bày các đặc điểm quan trọng của nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến ống thông, bao gồm cơ chế sinh bệnh, phòng ngừa, tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị.

CƠ CHẾ SINH BỆNH

Sự hiện diện của ống thông bàng quang lưu trú có liên quan đến tỷ lệ xuất hiện vi khuẩn niệu từ 3–8% mỗi ngày (được xác định là ≥10⁵ đơn vị hình thành khuẩn lạc/mL) (2). Vi khuẩn (chủ yếu có nguồn gốc từ đường ruột) tạo thành các màng sinh học (biofilm) trên cả bề mặt trong và ngoài của ống thông niệu đạo (3), và các màng sinh học này có thể trở thành nguồn gây cư trú vi sinh kéo dài trong bàng quang. Tuy nhiên, đây chưa phải là toàn bộ câu chuyện, bởi vì việc đưa trực tiếp tác nhân gây bệnh vào bàng quang của người khỏe mạnh không dẫn đến nhiễm trùng (4).

Ảnh hiển vi cho thấy các vi sinh vật Lactobacillus acidophilus không gây bệnh bám dính vào một tế bào biểu mô bàng quang. Hình ảnh được trích từ Tài liệu tham khảo số 5 và đã được xử lý tăng cường kỹ thuật số

Sự bám dính của vi khuẩn

Yếu tố còn thiếu trong cơ chế bệnh sinh là khả năng bám dính của các vi sinh vật gây bệnh vào biểu mô bàng quang. Bình thường, các tế bào biểu mô bàng quang được phủ bởi các vi sinh vật cộng sinh (không gây bệnh), như minh họa trong Hình 42.1 (5), và lớp vi khuẩn này ngăn cản sự bám dính của các tác nhân gây bệnh — một bước khởi đầu quan trọng của nhiễm trùng đường tiết niệu (2,3). Hiện tượng này tương tự như quá trình cư trú của vi sinh vật gây bệnh trên niêm mạc miệng (xem Hình 5.5), vốn là bước tiền đề của viêm phổi bệnh viện. Sự hiện diện của ống thông bàng quang kích hoạt một phản ứng viêm khu trú tại biểu mô bàng quang, kèm theo hiện tượng bong tróc lớp biểu mô bình thường, và điều này được cho là tạo điều kiện thuận lợi cho sự bám dính của các tác nhân gây bệnh đường tiết niệu (3).

Vi sinh học

Một khảo sát đa bang về các vi sinh vật được phân lập trong nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến ống thông (6) cho thấy (theo thứ tự giảm dần về tỷ lệ): Escherichia coli (28% trường hợp), Klebsiella pneumoniae (23%), enterococci (17%), Pseudomonas aeruginosa (10%), các loài Candida (5%), tụ cầu (3%) và liên cầu (3%). Nhiễm trùng do một vi sinh vật đơn lẻ thường gặp trong đặt ống thông ngắn hạn (<30 ngày), trong khi nhiễm trùng đa vi sinh vật phổ biến hơn ở những trường hợp đặt ống thông dài hạn (≥30 ngày) (7).

PHÒNG NGỪA

Nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến ống thông phụ thuộc chủ yếu vào thời gian đặt ống thông. Điều này được minh họa trong các biểu đồ ở Hình 42.2, cho thấy rằng việc rút sớm ống thông niệu đạo làm giảm nguy cơ cả vi khuẩn niệu không triệu chứng lẫn nhiễm trùng thực sự liên quan đến ống thông (8). Việc loại bỏ ống thông ngay khi không còn cần thiết là biện pháp hiệu quả nhất để phòng ngừa nhiễm trùng liên quan đến ống thông. Các nhận định khác về phòng ngừa được tóm tắt dưới đây.

Không khuyến cáo vệ sinh hằng ngày vị trí đặt ống thông (bằng dung dịch sát khuẩn, kem kháng sinh, hoặc xà phòng và nước), vì thực hành này có thể làm tăng nguy cơ vi khuẩn niệu (2).

Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh toàn thân để dự phòng (2).

Ống thông niệu có tẩm chất kháng khuẩn (ví dụ: hợp kim bạc) có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng liên quan đến ống thông, nhưng chỉ có hiệu quả khi kết hợp với việc thay ống thông định kỳ (9).

Các biểu đồ cho thấy việc rút sớm ống thông niệu đạo làm giảm đáng kể tỷ lệ xuất hiện vi khuẩn niệu không triệu chứng và nhiễm trùng liên quan đến ống thông. Dữ liệu thể hiện kết quả tổng hợp từ 16 thử nghiệm lâm sàng, trích từ Tài liệu tham khảo số 8

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến ống thông (CAUTI) dựa trên các tiêu chuẩn do Mạng lưới An toàn Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (National Healthcare Safety Network – NHSN) ban hành (10). NHSN là một bộ phận thuộc Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), có nhiệm vụ giám sát các nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế tại Hoa Kỳ.Chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến ống thông (CAUTI) đòi hỏi phải thỏa mãn tất cả các tiêu chí sau:

1. Có ống thông niệu đạo lưu trú trong ít nhất hai ngày liên tiếp trong thời gian nằm viện, và ống thông vẫn đang được đặt, hoặc đã được rút ra trong ngày trước khi nghi ngờ nhiễm trùng.

2. Người bệnh có ít nhất một trong các biểu hiện sau:
a. Sốt (>38°C hoặc 100,4°F)
b. Đau hoặc ấn đau vùng trên xương mu
c. Đau hoặc ấn đau vùng hông lưng (góc sườn–cột sống)
d. Cảm giác mót tiểu hoặc tiểu nhiều lần
e. Tiểu buốt

Lưu ý: Hai tiêu chí cuối (d và e) không áp dụng cho bệnh nhân đang đặt ống thông niệu đạo.

3. Cấy nước tiểu chỉ được phát hiện không quá hai loài vi sinh vật, và ít nhất một loài phải là vi khuẩn với mật độ phát triển >10⁵ đơn vị hình thành khuẩn lạc/mL (cfu/mL).

Sốt

Việc đưa sốt vào tiêu chuẩn chẩn đoán CAUTI là có vấn đề, vì bệnh nhân ICU có rất nhiều nguyên nhân tiềm tàng gây sốt (xem Chương 44). Tính không đặc hiệu của sốt được chứng minh qua một nghiên cứu so sánh giữa bệnh nhân có và không có CAUTI, trong đó tỷ lệ sốt là như nhau ở cả hai nhóm (11).

Bạch cầu niệu (Pyuria)

Bạch cầu niệu (tức là >10 bạch cầu trên mỗi vi trường lớn trong nước tiểu đã ly tâm) không có giá trị chẩn đoán CAUTI, vì nhiều tình trạng viêm không nhiễm trùng cũng có thể gây bạch cầu niệu.
Tuy nhiên, sự vắng mặt của bạch cầu niệu là bằng chứng chống lại chẩn đoán CAUTI (2).

Nhiễm khuẩn huyết (Bacteremia)

Khoảng 20% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân nội trú là hậu quả của CAUTI (8), nhưng nhiễm khuẩn huyết không được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán CAUTI.

Tuy nhiên, NHSN có một thực thể chẩn đoán riêng gọi là nhiễm trùng đường tiết niệu có vi khuẩn huyết không triệu chứng (Asymptomatic Bacteremic Urinary Tract Infection – ABUTI). Đây là tình trạng bệnh nhân có hoặc không đặt ống thông niệu đạo, không có triệu chứng, nhưng có vi khuẩn niệu đáng kể (>10⁵ cfu/mL) với cùng một vi sinh vật được phân lập từ cấy máu.

Nói cách khác, nếu cùng một vi khuẩn được phân lập từ máu và nước tiểu (và mật độ vi khuẩn trong nước tiểu >10⁵ cfu/mL), thì chẩn đoán là nhiễm trùng đường tiết niệu, bất kể có triệu chứng hay không.
Điều này không áp dụng cho các loài Candida, như sẽ được trình bày sau.

VI KHUẨN NIỆU KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Chẩn đoán vi khuẩn niệu không triệu chứng yêu cầu các tiêu chí sau:

• Cấy nước tiểu cho thấy chỉ một loài vi khuẩn với mật độ >10⁵ cfu/mL.
• Cấy máu không phát hiện vi khuẩn giống với vi khuẩn trong nước tiểu.
• Không có triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng đường tiết niệu.

ĐIỀU TRỊ

Không khuyến cáo điều trị kháng sinh cho bệnh nhân vi khuẩn niệu không triệu chứng, trừ khi bệnh nhân sắp trải qua thủ thuật tiết niệu gây chảy máu niêm mạc (12).

Kháng sinh kinh nghiệm được khuyến cáo cho bệnh nhân nghi ngờ CAUTI, và cần bao phủ trực khuẩn gram âm hiếu khí và enterococci.
a. Điều trị đơn trị liệu bằng piperacillin–tazobactam hoặc carbapenem (ví dụ: meropenem) là phù hợp (13).
b. Các thuốc thay thế (hàng hai) bao gồm ceftazidime, cefepime, hoặc fluoroquinolone (ví dụ: levofloxacin) (13).

Khi chẩn đoán CAUTI được xác nhận bằng cấy nước tiểu, điều trị kháng sinh cần được điều chỉnh theo vi sinh vật phân lập được và kháng sinh đồ. Những ống thông đã được đặt trên hai tuần nên được thay thế hoặc rút bỏ nếu không còn cần thiết (2).

Thời gian điều trị kháng sinh cho CAUTI là 7 ngày đối với bệnh nhân đáp ứng nhanh, và 10–14 ngày đối với các trường hợp còn lại (2,13).

CANDIDURIA (NẤM NIỆU)

Sự hiện diện của Candida trong nước tiểu thường phản ánh tình trạng cư trú (colonization) ở bệnh nhân đặt ống thông niệu đạo, nhưng candiduria cũng có thể là dấu hiệu của nhiễm nấm Candida lan tỏa (tức là candiduria là hậu quả chứ không phải nguyên nhân của nhiễm nấm lan tỏa).

Thực tế, candiduria có thể là bằng chứng duy nhất của bệnh lý lan tỏa, vì cấy máu âm tính trong hơn 50% các trường hợp nhiễm Candida lan tỏa (14).

Vi sinh học

Trong các trường hợp candiduria, số lượng khuẩn lạc không có giá trị dự đoán việc có nhiễm Candida ở thận hay nhiễm Candida lan tỏa (14).
Tác nhân thường gặp nhất là Candida albicans (khoảng 50% các trường hợp), tiếp theo là Candida glabrata (14,15). Chủng sau đáng chú ý vì thường kháng fluconazole.

Candiduria không triệu chứng

Candiduria không triệu chứng không cần điều trị, trừ khi bệnh nhân bị giảm bạch cầu trung tính (có nguy cơ nhiễm Candida lan tỏa) (15,16). Trong trường hợp này, điều trị dự phòng được khuyến cáo là echinocandin (caspofungin, micafungin hoặc anidulafungin) (16).

Candiduria có triệu chứng

Candiduria kèm theo sốt, đau trên xương mu hoặc đau hông lưng cần được điều trị kháng nấm, đồng thời phải làm cấy máu và chẩn đoán hình ảnh thận (siêu âm hoặc CT) để tìm áp-xe thận hoặc tắc nghẽn đường tiết niệu.

1. Nếu nghi ngờ hoặc xác định nhiễm Candida toàn thân, điều trị được khuyến cáo là echinocandin. Nhóm thuốc này được ưu tiên hơn fluconazole vì có hoạt tính với tất cả các loài Candida.

2. Điều trị nhiễm Candida đường tiết niệu (viêm bàng quang hoặc viêm thận–bể thận) phụ thuộc vào loài vi nấm (16).
a. Với các loài Candida nhạy cảm với fluconazole (ví dụ: Candida albicans), điều trị là fluconazole đường uống (200–400 mg mỗi ngày trong 2 tuần) (17).
b. Với các loài kháng fluconazole (như Candida glabrata và Candida krusei), điều trị được khuyến cáo là amphotericin B (0,3–0,6 mg/kg/ngày trong 1–7 ngày). Echinocandin không được khuyến cáo trong trường hợp này do khả năng thấm vào nước tiểu kém.

3. Đối với nhiễm Candida đường tiết niệu có fungus ball, can thiệp phẫu thuật được khuyến cáo. Nếu có đặt ống dẫn lưu thận (nephrostomy), nên rửa bằng amphotericin B (25–50 mg pha trong 200–500 mL nước vô trùng).

LỜI KẾT

Sự bám dính của vi khuẩn và nhiễm trùng bệnh viện

Đặc điểm thống nhất của các nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến đường tiêu hóa, hô hấp và tiết niệu là sự thay đổi bản chất của các vi sinh vật bám vào bề mặt biểu mô. Ở người khỏe mạnh, các bề mặt biểu mô ở miệng, đường tiêu hóa và đường tiết niệu được cư trú bởi các vi sinh vật vô hại. Tuy nhiên, ở bệnh nhân nặng, các bề mặt biểu mô này lại bị chiếm lĩnh bởi vi sinh vật gây bệnh. Sự cư trú bệnh lý này chính là bước khởi đầu của nhiễm trùng bệnh viện.

Sự cư trú trên bề mặt biểu mô không phụ thuộc vào mật độ vi sinh vật (không phải vi sinh vật đông nhất sẽ chiếm chỗ), mà được quyết định bởi khả năng vi khuẩn gắn kết với tế bào biểu mô. Ví dụ, E. coli gây bệnh (nguyên nhân thường gặp nhất của CAUTI) có các cấu trúc chuyên biệt gọi là pili, cho phép chúng gắn vào glycoprotein trên tế bào biểu mô bàng quang. Một số phân tử carbohydrate nhỏ (như mannose) có thể cạnh tranh và ngăn chặn sự gắn kết này (3).

Những quan sát này gợi ý một chiến lược phòng ngừa mới đối với nhiễm trùng bệnh viện, đó là ngăn cản sự bám dính của vi sinh vật gây bệnh lên bề mặt biểu mô. Cách tiếp cận này đặc biệt hấp dẫn vì không cần sử dụng kháng sinh dự phòng, và do đó giảm nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Lược dịch: Marino PL. The ICU Book, 5th Edition. Chapter 42: Urinary Tract Infections in the ICU. Wolters Kluwer.